Interpharm 2012

Stufentherapie von Tumorschmerzen

Zur adäquaten Schmerztherapie gehören Analgetika, Supportiva und Co-Analgetika

Die Therapie von Tumorschmerzen erfordert neben der Auswahl und richtigen Applikation entsprechender Analgetika auch die Gabe von Supportiva und Co-Analgetika. Welche Regeln dabei zu beachten und welche Fehler zu vermeiden sind, erläuterte Prof. Dr. Dr. Gerd Geißlinger, Frankfurt.
Prof. Dr. Dr. Gerd Geißlinger plädierte für eine konsequente Therapie nach Stufenschema. Foto: DAZ/Darren Jacklin

Theoretisch können Tumorschmerzen in den allermeisten Fällen zufriedenstellend gelindert werden, die Praxis sieht jedoch anders aus: Nur ein Drittel der Betroffenen erhält eine adäquate Schmerztherapie, weniger als die Hälfte der Patienten stuft die Schmerzlinderung als nur bedingt zufriedenstellend ein, und ein Viertel klagt über eine unzulängliche analgetische Behandlung. Dies liegt Professor Geißlinger zufolge nicht am Mangel potenter Schmerzmittel, sondern an der fehlenden Kenntnis vieler Ärzte und an der häufig vernachlässigten Gabe von Co-Analgetika.

Um eine Schmerztherapie lege artis durchzuführen, müssen die zugrunde liegenden pathophysiologischen Vorgänge hinterfragt werden. Handelt es sich um einen physiologischen, pathophysiologischen oder neuropathischen Schmerz, oder liegt eine Mischform vor? Ist die Ursache des Schmerzes in Entzündungsreaktionen in der Umgebung des Tumors zu suchen oder wird er durch eine Infiltration in Nervengewebe verursacht? Bereits wenige Fragen – Wo ist der Schmerz? Welche Qualität oder Intensität weist er auf? Ist eine Veränderung im Schmerzgeschehen eingetreten? Liegen Missempfindungen vor? – geben wichtige Hinweise auf die Ursache des Schmerzes. Dieser kann bei Krebspatienten tumorbedingt, therapiebedingt oder unabhängig von der onkologischen Erkrankung auftreten.

Therapie nach dem WHO-Stufenschema

Die medikamentöse Therapie richtet sich nach dem Stufenschema der WHO. In der ersten Stufe wird ein nicht-opioides Analgetikum allein oder in Kombination mit einem Co-Analgetikum eingesetzt. In der zweiten Stufe kommen schwach wirksame Opioide allein oder in Kombination mit einem nicht-opioiden Analgetikum und/oder einem Co-Analgetikum zum Einsatz. In der dritten Stufe erhält der Patient ein stark wirksames Opioid alleine oder in Kombination mit einem nicht-opioiden Analgetikum und/oder einem Co-Analgetikum. Alle drei Stufen können von unterstützenden Maßnahmen flankiert werden. Bei der Schmerztherapie müssen wichtige Grundregeln beachtet und elementare Fehler verhindert werden (s. Kasten).

Häufig eingesetzte Vertreter der nicht-opioiden Analgetika sind Paracetamol, Metamizol, NSAR und COX-2-Hemmer; Beispiele für schwach wirksame Opioide sind Codein, Dihydrocodein, Tramadol und Tilidin; zu den Vertretern der stark wirksamen Opioide zählen Morphin, Hydrocodon, Oxycodon, Hydromorphon, Buprenorphin, Fentanyl, L-Methadon und Tapentadol.

Regeln für die Schmerztherapie


  • regelmäßige Einnahme nach festem Zeitschema
  • Gabe nach dem Prinzip der Antizipation
  • orale Gabe retardierter Substanzen
  • individuelle Dosierung
  • kontrollierte Dosisanpassung
  • Prophylaxe von Nebenwirkungen
  • Einzel- oder Kombinationstherapie nach Stufenplan
  • keine Kombination von Vertretern der Stufe 1 oder 2
  • keine Kombination mehrerer Substanzen der Stufe 2 und 3
  • Planung einer Bedarfsmedikation
  • Dauertherapie bei Dauerschmerzen
  • bei gleichzeitig auftretenden nozizeptiven und neuropathischen Schmerzen sind Adjuvanzien erforderlich


Häufige Fehler bei der Schmerztherapie

  • Verordnung nur nach Bedarf
  • Standarddosierung, keine individuelle Anpassung der Dosis
  • Unterschätzung der Schmerzintensität
  • Wahl eines zu schwach wirksamen Analgetikums
  • Angst vor Suchterzeugung
  • keine Behandlung der Nebenwirkungen
  • bei neuropathischem Schmerz keine Gabe von Co-Analgetika
  • Kombination mehrerer Substanzen aus Stufe 1
  • Kombination von Substanzen aus Stufe 2 und 3
  • parenterale Gabe, obwohl eine orale Applikation möglich ist

Nebenwirkungen frühzeitig kupieren

Die Auswahl der Wirkstoffe richtet sich nach dem zugrunde liegenden Schmerz, den Vorerkrankungen des Patienten und dem Nebenwirkungsspektrum des Analgetikums. So ist etwa bei der Gabe von Metamizol zu berücksichtigen, dass Tumorpatienten aufgrund einer vorhergegangenen Chemotherapie bereits Schäden der Knochenmarkfunktion aufweisen können. NSAR und COX-2-Hemmer eignen sich gut zur Schmerzlinderung bei Knochenmetastasen; ihr kardiovaskuläres Risiko ist Geißlinger zufolge kalkulierbar. Vor allem bei der Therapie mit Opioiden muss unerwünschten Wirkungen vorgebeugt werden. Zu den Nebenwirkungen, die zu Beginn der Therapie auftreten, dann aber in den Hintergrund treten, gehören Übelkeit und Müdigkeit. Daher wird während der ersten Tage häufig zusätzlich Haloperidol oder Metoclopramid eingesetzt. Zu den unerwünschten Begleiterscheinungen, die sich erst im Lauf der Therapie einstellen, gehört die Obstipation, die in jedem Fall kontinuierlich behandelt werden muss (Gabe von Lactulose, Macrogol, Natriumpicosulfat oder Methylnaltrexoniumbromid). Des Weiteren werden je nach Bedarf Co-Analgetika appliziert. Das sind etwa die Antikonvulsiva Gabapentin und Pregabalin bei einschießenden neuropathischen Schmerzen, Bisphosphonate bei Knochenschmerzen oder Trizyklika wie Amitriptylin bei neuropathischen, brennenden Schmerzen.


pj



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DAZ 2012, Nr. 12, S. 63

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