Soziologie

Apotheker in der Krise

Eine in die Zukunft gerichtete Bestandsaufnahme*

Von Gerhard Schulze | Wenn ich mich als Soziologe hier äußere, so verbinden sich damit Chancen und Risiken. Beides geht auf denselben Umstand zurück: dass ich nicht Insider, sondern außenstehender Beobachter der Branche bin. Nun ist der Umgang mit Chancen und Risiken ja Handwerk der Apotheker, und wenn jemand weiß, dass man erstere nicht garantieren und letztere nicht ausschließen kann, so sind dies die Apotheker. Ich nehme also einen professionsbedingten Vorschuss an Verständnis in Anspruch, wenn ich als Nichtpharmazeut über Vergangenheit, Gegenwart und Zukunft des Apothekerberufs Stellung beziehe. Es geht um den Versuch, jenen langen Pfad durch die Zeit sichtbar zu machen, auf dem wir alle uns befinden, ohne ihn zu erfassen, weil uns der Pulverdampf der Tageskämpfe die Sicht vernebelt.

Reizworte der Branche: Eine Relativierung

Eine Darstellung wie die nun folgende gewinnt ihren Sinn als Unterbrechung der täglichen Tyrannei des Unwichtigen. Der Ärger über die permanente Verzettelung mit immer absurderen Vorschriften, bürokratischem Ballast und halbgaren Absprachen wäre ja gar nicht so schlimm, wenn man dadurch nicht von dem abgehalten würde, wozu man sich eigentlich berufen fühlt und was in den Selbstverteidigungskonflikten der Branche fast schon in Vergessenheit zu geraten droht. Über Retaxationen, Rabattverträge, Kettenapotheken, Pick-up-Stellen oder DocMorris zu streiten, hat die fatale Folge, dass die Sicherung der Existenzbedingungen zur Hauptsache wird, während das existenzielle Anliegen der Profession, der Heilberuf und seine Weiterentwicklung im 21. Jahrhundert, kaum noch zur Sprache kommen kann.

Der Ärger der Betroffenen macht sich in Kurzformeln der Genervtheit und Verbitterung Luft, die man von Apothekern, Ärzten, Pflegepersonal, von allen übrigen therapeutisch Tätigen und nicht zuletzt auch von den Patienten zu hören bekommt: Politikversagen! Ökonomisierung! Bürokratisierung! Ständige Neuerungen ohne Verstand! Die gute Nachricht dabei ist, dass zwar viel auf dem Spiel steht, aber noch nicht alles verloren ist.

*Vortrag auf dem "Zukunftskongress Öffentliche Apotheke" am 4. Februar 2012 in Bonn, veranstaltet vom Apothekerverband Nordrhein

Das System und die Apotheker

Um unser Gesundheitssystem werden wir Deutschen auf der ganzen Welt beneidet. Nach wie vor steigt die Lebenserwartung jährlich um etwa drei Monate. Die Deutschen gehen so oft zum Arzt wie sonst kein Volk auf der Welt, und wenn es überhaupt noch eine Einrichtung gibt, der die Bevölkerung fast uneingeschränkt vertraut, dann ist dies die Apotheke. So absurd und kontraproduktiv viele Details des Gesundheitswesens jedem erscheinen mögen, der es unparteiisch beurteilt – als Ganzes funktioniert es offenbar immer noch vergleichsweise gut.

Wundern muss man sich dennoch nicht über die kontroversen Beurteilungen des Gesundheitswesens. Auch deshalb, weil es zu den komplexesten Gebilden überhaupt gehört, die unsere Gesellschaft hervorgebracht hat. Der gemeinsame Systemzweck "Gesundheit" reicht zwar offenbar aus, um ein akzeptables Gesamtergebnis zu erzielen, gleichzeitig aber konkurrieren die Teilsysteme untereinander, um möglichst viel im Sinn ihrer Eigenlogik für sich herauszuholen.

Der Politik geht es um Wähler, den Medien um Aufmerksamkeit, der Wissenschaft um Forschungsgelder und akademische Reputation, der Pharmaindustrie um Gewinn, den Kassen um finanzielle Stabilität, und den Heilberufen um ihr Kompetenzprofil, ihre Arbeitsbedingungen und ihre Entlohnung. Apotheker stehen dabei vor der gleichen Herausforderung wie andere Freie Heilberufe: Sie müssen zweierlei Arbeit leisten. Zum einen ist ihre Aufgabe im weitesten Sinn das Heilen, zum anderen müssen sie ihre Existenzbedingungen sicherstellen, um dieser Aufgabe überhaupt nachkommen zu können.

Nun sind Apotheker nicht gerade für ihr forderndes öffentliches Auftreten bekannt. Zum Erscheinungsbild der Branche gehört ein gewisses Understatement, sozusagen die maximale Distanz zu Dieter Bohlen. Vielleicht liegt dies daran, dass Apotheker sich in der längsten Zeit ihrer Geschichte in Europa keine Gedanken darüber machen mussten, wofür genau sie Anerkennung verdienten. Schon seit dem 10. Jahrhundert wurde staatlicherseits definiert, kontrolliert und geschützt, was allein Aufgabe der Apotheker war: Pharmaka für ausschließlich medizinischen Bedarf bereitzuhalten und ihre Identität und Qualität sicherzustellen. Aus der Eindeutigkeit ihrer Funktion folgte die Sicherheit ihrer Arbeits- und Lebensbedingungen.

Dass die Apotheker diese Sicherheit seit längerem als gefährdet ansehen, legt einen Umkehrschluss nahe: Möglicherweise machen sie ihre gegenwärtige und zukünftige Funktion öffentlich nicht hinreichend deutlich. Verglichen mit der stolzen Zeit der Profession im 19. Jahrhundert, als die Herstellung der neuen chemiatrischen Arzneimittel allein in der Hand der Apotheker lag, wirken sie heute fast verunsichert. Man könnte auf die Idee kommen, dass sie immer noch am Phantomschmerz des Verlusts ihres damaligen Alleinstellungsmerkmals im Übergang zum 20. Jahrhundert leiden, statt ihren Funktionsgewinn im 21. Jahrhundert zur Geltung zu bringen.

Von der Steinzeit bis zur Gegenwart – Pharmaziegeschichte im Zeitraffer

Bei dem Versuch, diesen Funktionsgewinn näher zu bestimmen, liefert die Frühgeschichte überraschende Einsichten. Vor kurzem machte sich eine Gruppe von Forschern unter realen Steinzeitbedingungen auf den Weg über die Pyrenäen. Als sie nach mehreren Wochen ankamen, waren sie gesünder als vorher, weil ihr Körper ständig mit kleinen Verletzungen zu kämpfen gehabt hatte. Das dadurch bedingte Dauertraining des Immunsystems, so war aus dem Experiment zu lernen, brachte ein Symptom zum Verschwinden, das uns längst nicht mehr auffällt, weil es so weit verbreitet ist: ein unterschwelliger, leichter Entzündungszustand, mit dem wir heute für moderne Bequemlichkeiten bezahlen.

Zwar leben wir etwa drei- bis viermal länger als die Menschen der Steinzeit, aber wir wurden zu einer Kultur der Entzündeten, der Allergiker, der chronisch Kranken, die ihre Basispathologie als normal begreift und ihre hohe Lebenserwartung vor allem den vereinigten Defensivstreitkräften von Medizin, Pharmazie, Heilberufen, Lebensmittelindustrie und Ratgebern aller Art verdankt. Der Überlebenskampf der Steinzeitnomaden war auf Nahrungsbeschaffung und die Anpassung an die Natur fokussiert, den Rest besorgte der Körper durch permanente Selbstverteidigung. Wir in der Kultur der Moderne dagegen haben den Überlebenskampf an Institutionen und Professionen delegiert, die das Leben zwar verlängern, den Körper aber nicht notwendig gesünder machen.

In der statistischen Gesamtbilanz, abgelesen an der Lebenserwartung, schlägt dieser Kampf um den Körper zwar positiv zu Buche, gleichzeitig aber gewinnt die Idee der Selbstheilung wieder mehr an Boden. Die ursprüngliche, gedankenlose Eigenverteidigung des Körpers wird nun in den Fokus des Denkens, Planens und Vorsorgens genommen, unterstützt durch Messgeräte, Labors und Normwerte für ein permanentes somatisches Monitoring. Unsere Epoche der Perfektionierung des Heilens gipfelt in der Ergänzung des organisierten Fremdheilens durch bewusstes Lebensmanagement in Eigenregie.

Das implizite Denkmodell aller Heilberufe

Die Geschichte der Heilberufe beginnt in vielen Kulturen mit einer Personalunion von Arzt, Apotheker und religiöser Vermittlungsinstanz, ob man nun Schamane, Priester, Medizinmann oder Zauberer dazu sagt. Die Verbindung von Körperwissen, Substanzwissen und Metaphysik erlebt in unserer Zeit mit dem kulturhistorischen Wiedergänger des Heilers eine überraschende Auferstehung. Der Heiler als medizinischer, pharmazeutischer und spiritueller Generalist verdient schon deshalb unseren Respekt, weil er die Urzelle war, auf die unser Gesundheitssystem mit seiner fast schon unendlichen Differenzierung von Heilberufen zurückgeht. Je weiter diese Differenzierung voranschreitet, desto stärker scheint die Sehnsucht nach der ursprünglichen Integration in einer Person zu werden. Die alte Idee des Heilens stiftet eine kulturelle Gemeinsamkeit unseres Gesundheitssystems mit den ersten Anfängen und allem, was danach kam, so sehr sich die Ausformungen dieser Idee im Lauf der Kulturgeschichte auch unterscheiden. Prägend für die abendländische Pharmaziegeschichte bis ins 19. Jahrhundert hinein waren die "Philosophenärzte" der griechischen und römischen Antike mit ihrem kosmologischen Denken und dem daraus abgeleiteten pharmazeutischen Wissen.

Hier liegen die Wurzeln für die explizite Ausformung der Berufsrolle des Apothekers. Die erste Apotheke entstand 766 in Bagdad. Von ihrem Inhaber wurden Materialkenntnis, Herstellungskenntnis und Bereithaltung an einem festen Ort erwartet, verbunden mit einer klaren Abgrenzung von den Händlern, die nur auf ihren Profit sehen. Dass uns dies irgendwie bekannt vorkommt, liegt an der Medizinalordnung Friedrichs II. von 1241, dem Gründungsdokument der europäischen Apothekerrolle, das auch die Trennung von ärztlicher und pharmazeutischer Funktion festschrieb.

Trotz aller fundamentaler Paradigmenwechsel sind die dort niedergelegten Regeln im Grundsatz bis auf den heutigen Tag geltendes Recht geblieben. Darin zeigt sich die überzeitliche pragmatische Vernunft einer Vorsichtsmaßnahme: Wer es mit dem Körper zu tun hat, soll nicht daran verdienen, ihm bestimmte Substanzen zuzuführen; wer es mit Substanzen zu tun hat, soll nicht daran verdienen, möglichst viele davon an den Mann zu bringen. Das macht auch heute noch Sinn.

Seit Menschengedenken ist der beherrschende Eindruck beim Betreten der Apotheke das Regal, das Schubladensystem, der Wandschrank. Die moderne Naturwissenschaft räumte die Regale der Apotheke gründlich aus und bestückte sie neu mit synthetisierten Substanzen. An die Stelle der Tinkturen, Kräutermischungen und Essenzen traten genau für bestimmte Zwecke berechnete Wirkstoffe als menschengemachte Konstrukte; an die Stelle der kosmischen Ordnung trat die Chemie.

So wurde das 19. Jahrhundert zur goldenen Zeit des Apothekers. Der Magazinverwalter mutierte zum Akademiker; aus Kräuterkunde und Mischungsanweisungen wurde die Pharmazie; zum Aufbewahrungsraum gesellte sich das Labor.

Der große Strukturbruch und seine Auswirkungen

In ihrem kürzlich erschienenen Buch "Soziologie des Pharmazeutischen" bezeichnet Anna Henkel das, was dann Ende des 19. Jahrhunderts geschah, als Strukturbruch, ja als Strukturkatastrophe. Sie meint damit den Übergang der Verantwortung für die Identität der ausgegebenen Stoffe von der Person des Apothekers an die Organisationen der pharmazeutischen Industrie, deren geprüfte und originalverpackte Produkte von nun an die Regale eroberten. Die ersten pharmazeutischen Fabriken lösten ein professionspolitisches Erdbeben aus, dessen Folgen bis heute spürbar sind.

Warum aber wuchs sich diese Erschütterung keineswegs auch zur Katastrophe des Berufsstands aus? Schließlich fiel eine ganze Reihe anderer Berufe und Tätigkeiten ähnlichen Strukturbrüchen zum Opfer, so der Tante-Emma-Laden den Supermärkten, so die Schuster und Schneider der Bekleidungsindustrie, so die Setzer der Digitalisierung. Dass es mit den Apotheken anders kam, jedenfalls in Deutschland und anderen kontinentaleuropäischen Ländern, ist ein erstaunlicher Sachverhalt, dessen Erklärung uns direkt zu einer zukunftsgerichteten Bestandsaufnahme führt.

Kompensatorische Ökonomisierung

Zu dieser Bestandsaufnahme gehören vier Themenkomplexe. Als ersten will ich kurz die kompensatorische Ökonomisierung der Apotheke in den Blick nehmen, die notwendig ist, aber immer wieder für Diskussionen sorgt. Was ich damit meine, veranschaulichte vor einiger Zeit Johannes B. Kerner in einer Talksendung zusammen mit dem Chefredakteur der Zeitschrift Ökotest. Die beiden hatten eine Reihe von OTC-Produkten vor sich aufgebaut und kommentierten sie im Hinblick auf Preis und Inhalt. Nach beiden Kriterien schnitt die Apothekenware schlecht ab – sie war durchweg teurer, andererseits aber nicht besser, denn verglichen wurden nur die Produkte, nicht die Verkaufsstätten. Und die meisten dieser Produkte kritisierte Ökotest in Grund und Boden. Erst kürzlich fand solche Skepsis in einer Titelstory des Magazins SPIEGEL ihre Fortsetzung: "Die Vitaminlüge. Das Milliardengeschäft mit überflüssigen Pillen."

Unter den OTC-Produkten findet sich Sinnvolles und Absurdes, beworben wird beides, die Kunden fragen beides nach, und die Apotheker bieten beides an. Na und? Diese Reaktion würde man jedem Einkaufsmanager eines Supermarkts zubilligen, nicht aber einem Apotheker. Genau an dieser Stelle stoßen wir auf den Kernwiderspruch, der in der Rolle des Apothekers zwischen Berufsethik und Betriebswirtschaft angelegt ist.

Wie Tankstellen zu halben Supermärkten werden mussten, um zu überleben, so wurden Apotheken im Zuge ihrer kompensatorischen Ökonomisierung zu halben Drogerien. Dass beide, Tankstellen wie Apotheken, auf Zusatzgeschäfte angewiesen sind, liegt an den öffentlich-rechtlichen Regulierungen ihres Kerngeschäfts – hier Besteuerung des Benzinpreises, dort nicht ausreichende Vergütungen für die Abgabe von Arzneimitteln und seit 2003 die Rabattverträge. Das Kerngeschäft lässt sich in beiden Fällen nur durch eine Querfinanzierung aufrechterhalten.

Der Unterschied ist, dass Tankstellenpächter ihr Kerngeschäft der Benzinverteilung mehr und mehr als Lockmittel für das lukrative Nebengeschäft ansehen können, während sich Apotheker auch hundert Jahre nach dem Strukturbruch als Ausübende eines Heilberufs verstehen wollen. Diese berufliche Identität greift heute zwar längst über die rezeptpflichtigen Arzneimittel hinaus, denn viele OTC-Produkte sind ernstzunehmende Mittel im Rahmen der Selbstmedikation. Aber genau deshalb wächst auch die Grauzone zwischen Berufsethik und ökonomischer Logik: Soll man ein Produkt aus dem Sortiment nehmen, von dem man nichts hält, das sich aber gut verkauft?

Verbliebene Funktionen

Diese Frage lässt sich umso weniger abweisen, als sich das Überleben der Apotheken auch noch einer sehr aufwendigen zweiten Bedingung verdankt: dem Fortbestehen von Funktionen. Es genügt, wenn ich die wichtigsten mit Stichworten benenne: Versorgung für den Notfall, Bereitstellung des Gesamtspektrums an Arzneimitteln, Verantwortung für die Abgabe des richtigen Mittels und schließlich Beratung. Jede einzelne dieser Funktionen ist im historischen Vergleich wichtiger geworden.

Vielleicht hatten sie früher einmal den Charakter von Residualfunktionen, um den von Anna Henkel dafür verwendeten Begriff aufzugreifen, aber die Zeiten haben sich geändert: Die Notfälle sind häufiger geworden. Das Spektrum der zu bevorratenden Medikamente hat sich enorm vergrößert. Die Verantwortung für die Abgabe des richtigen Mittels wandert wieder von den Fabriken zu den Apothekern zurück, seit wirkstoffgleiche Medikamente nicht mehr bloß einer Verpackung zuzuordnen sind, sondern mehreren zugleich, seit es Arzneimittelfälschungen gibt, seit die Produktion in alle Welt verlagert wurde und deshalb ein höherer Prüfungsbedarf besteht. Die Beratung schließlich ist so komplex geworden, dass sie den traditionellen Funktionskatalog geradezu sprengt und völlig neu zu konzipieren ist – ich komme darauf zurück.

Wir brauchen die Apotheken also, sie sind systemrelevant. Wer dies als gute Nachricht betrachtet, darf die darin verborgene schlechte allerdings nicht vergessen: Alle diese Funktionen schränken die Wettbewerbsfähigkeit der Apotheken im Verhältnis zu ihren Konkurrenten auf dem Markt ein. Sie sichern den institutionellen Bestand des Heilberufs Apotheker – und sie gefährden seine ökonomische Existenz.

Die Apotheke als Kulturgewächs

Meine Frage, warum es die Apotheken überhaupt noch gibt, ist damit immer noch nicht befriedigend beantwortet, und damit wende ich mich einer dritten Existenzbedingung zu – ihrer kulturellen Verankerung. Das deutsche System hat viele entschiedene Anhänger, und die Option, dieses System beizubehalten, wurde durch das Urteil des Europäischen Gerichtshofs von 2009 bestätigt. Die Haltung der Politik schwankt zwischen Apothekenfreundlichkeit und mühsam unterdrückter Beißhemmung, immerhin.

Mit dem Programmpunkt, die Apotheken abzuschaffen, würde keine Partei die Fünfprozenthürde überspringen. Die Bevölkerung bringt der Apotheke ein Pauschalvertrauen entgegen, das fast schon an Liebe grenzt, wenn damit eine Verbundenheit des Zusammenwohnens gemeint ist, die über jeden Zweifel erhaben ist. Dieser Eros der Apotheke hat durchaus auch einen rationalen Hintergrund; er ist die emotionale Quittung für ein beiderseitig zufriedenstellendes Tauschverhältnis mit tiefsitzenden Wurzeln im kollektiven Gedächtnis jenseits der persönlichen Biografie.

Apotheken ermöglichen den Menschen die Erfahrung von Institutionalität, von beständigem und verlässlichem "Eingerichtetsein" inmitten einer sich rasant verändernden Welt. Man muss sich nur im Fernsehen einen Tatort-Krimi ansehen, der vor 10 oder 15 Jahren gedreht wurde, um zu erfassen, was Institutionalität bedeutet. Schon nach einer so kurzen Zeitspanne kommt einem vieles vorgestrig vor: die Autos, die Telefone, die Kleider, die Inneneinrichtungen, die Geschäfte und die Ausdrucksweisen, nicht aber die Apotheken.

Trotz der allgemeinen Wertschätzung der Apotheken kann jedoch kaum jemand sagen, was eigentlich den kulturellen Kern dieses Gutes ausmacht. Damit kommt eine vierte Ursache für den Fortbestand der Apotheken nach dem großen Strukturbruch in den Blick: die soziale Beziehung zwischen Apotheker und Kunde. Der Doppelrolle des Apothekers entsprechend hat sie einen ökonomischen und einen heilberuflichen Aspekt. Aus Sicht des Apothekers fallen beide Gesichtspunkte auseinander, aus Sicht des Kunden dagegen verschmelzen sie vollständig im gewohnten Ablauf, der sich über dem Handverkaufstisch abspielt.

Eine asymmetrische Beziehung

Was die ökonomische Seite der Tätigkeit des Apothekers angeht, so kreist sie vor allem um ein kaum noch zu überblickendes Ensemble von Kassenfunktionären, Systembürokraten, Gesundheitspolitikern, Großhändlern und Pharmaproduzenten. Auf der heilberuflichen Seite seiner Tätigkeit gehört der Apotheker dagegen ganz dem Kunden, der vor ihm steht. Das bedeutet: Es gibt fast keinen ökonomischen Anreiz dafür, ein guter Apotheker zu sein. Vielmehr muss der Apotheker seine Berufsethik ganz für sich alleine produzieren, bewerten und anerkennen.

Es ist nun eigenartig: Wenn die Säulenheiligen des Wirtschaftsliberalismus Recht hätten, müsste die Branche längst verrottet am Boden liegen. Doch das genaue Gegenteil ist der Fall. Aber warum nur, fragt die Ökonomie nach. Und die Psychologie weiß eine mögliche Antwort: Intrinsische Motivation ist der extrinsischen überlegen. Intrinsisch motiviert ist man dann, wenn man eine Sache um ihrer selbst willen tut, extrinsisch dann, wenn man sich wegen einer Belohnung anstrengt. Für Sinn engagieren wir uns, für Geld jobben wir nur.

Im 19. Jahrhundert konnte sich der Apotheker mit aller Leidenschaft auf die damals noch sehr anspruchsvolle Aufgabe werfen, seine Kunden mit den genau richtigen Mitteln zu versehen; heute braucht er dafür weniger Leidenschaft als vor allem Frustrationstoleranz. Ein gewichtiger Teil seiner Tätigkeit erinnert an einen Hausmeister, der mit einem riesigen Schlüsselbund von einer Tür zur nächsten geht und unter hunderten von Schlüsseln möglichst schnell den passenden finden muss.

Stiefkind Beratung

Es wird aber nun allgemein erwartet, dass der Apotheker auch berät, irgendwann und irgendwie. Nach der expliziten Trennung der Aufgaben von Arzt und Apotheker im Jahr 1241 richtete sich diese Erwartung zwar vor allem auf den Arzt. Um Rat wurde der Apotheker aber trotzdem von Anfang an gefragt, er war ja auch viel leichter zugänglich. So entstand eine Tradition der Beiläufigkeit und Kostenlosigkeit des Apothekerratschlags. Mit der ganzen Trägheit einer jahrhundertelangen kulturellen Gepflogenheit hat sie sich bis auf den heutigen Tag erhalten.

Es mag mit dieser altgewohnten Verfügbarkeit zusammenhängen, dass die Berufung der Branche auf ihre Beratungsfunktion oft etwas Halbherziges und Unbestimmtes hatte, fast als müsste man sich auf die öffentliche Wahrnehmung einstellen, dass weniger wert ist, was nichts kostet.

All dies hat dazu geführt, dass sich jeder außenstehende Beobachter über die riesige Diskrepanz zwischen verborgener Fachkompetenz und manifestem Apothekenalltag nur wundern kann. Die Periodika der Branche wie DAZ, PZ oder PTAheute wirken wie ein Überdruckventil für professionelles Wissen auf der Suche nach kommunikativer Anschlussmöglichkeit. Im Kundengespräch zwischen dem Entnehmen einer Arzneipackung aus dem Schubladenschrank und der Herausgabe des Wechselgelds ergeben sich dagegen bloß dürftige Kommunikationschancen, die dem Fachwissen von Apotheker und PTA bei weitem nicht genügend Raum lassen.

Überall stößt man auf Menschen, die zu wenig wissen, um ihren Job wirklich gut zu machen; in der Apotheke ist es umgekehrt. Hier begegnen wir Menschen, die zuviel wissen, gemessen an dem, was abgerufen wird. Das aber ist nicht nur ein persönliches, sondern vor allem auch ein institutionelles Problem, denn dieses Wissen würde eigentlich dringend gebraucht.

Mir sind beispielsweise gleich mehrere geriatrische Fälle bekannt, bei denen ein Morphinpflaster ohne weitere Maßnahmen verordnet wurde. Postwendend führte dies zu Wahnzuständen. Das sei eben der bittere Preis, der für die Schmerzlinderung zu zahlen sei, hieß es. Inzwischen klärte mich ein Apotheker darüber auf, dass man die Dosierung nur individuell und mit geeigneten Verfahren regulieren müsse, um dieser Nebenwirkung zu begegnen. Aber so läuft es oft nicht. Die Diagnose ist gestellt, die Therapie eingeleitet, und jetzt müsste ein Apotheker aktiv werden – doch wo ist er?

Mit der Anzahl der Medikamente steigt der Beratungsbedarf nun immer weiter an. Es geht dabei schon lange nicht mehr nur um Risiken und Nebenwirkungen; es geht um die Herstellung von Compliance und Vertrauen in die Therapie, um das Beiseiteräumen von Ängsten und Ressentiments; es geht um Resistenzbildung bei schlampiger Antibiotikaeinnahme; es geht um die Beurteilung des singulären medikamentösen Cocktails, der im Körper eines Patienten zusammengemixt wird; es geht um die beste Dosierung und die beste Darreichungsform; es geht um die Beurteilung von Wirksamkeit oder Nichtwirksamkeit. All dies zeigt: Die eingespielte Beiläufigkeit der Beratung ist historisch überholt.

Ein doppeltes Münchhausendilemma: Der Beratungsbedarf steigt

Soll man nun etwa darauf setzen, dass ein Patient mit dem Medikament in der Hand schon um Rat fragen wird, wenn er ihn braucht? Nein: Denn um eine sinnvolle Frage zu stellen, muss das Patientenwissen bereits über die populären Arzneimittelvorstellungen hinausgehen. Der Laie weiß ja nicht nichts, aber er weiß oft das Falsche. Am eigenen Schopf kann er sich nicht aus dem Sumpf ziehen. Er befindet sich in einem medizinisch-pharmazeutischen Münchhausendilemma, oft, ohne es auch nur zu ahnen.

Mit der Packungsbeilage von rezeptpflichtigen Medikamenten bekommt man das Dilemma nicht in den Griff, im Gegenteil. Diktion und inhaltliche Schwerpunkte der Beilagen vermehren den Beratungsbedarf, statt ihn zu verringern. So erfasst eine immer höhere Fragendichte das ganze Leben. Jeder wird zum Berater seiner selbst, zu seinem persönlichen Gesundheitscoach und vielleicht auch Krankheitsverursacher, zum ewigen Recherchebeauftragten in zentralen Belangen seiner eigenen Existenz. Internet und Telekommunikation haben eine Entwicklung vollendet, die aus dem sicheren, aber engen Gehäuse der scheinbaren Gewissheiten hinausführte zur selbstbestimmten Entscheidung, auch über den eigenen Körper.

Jedem stehen nun mehr Informationen zur Verfügung, als er verarbeiten kann, und zu allem gibt es eine Gegenmeinung. Natürlich nimmt man Experten zur Hilfe, die Crux ist nur, dass man durch die Entscheidung für einen bestimmten Experten bereits das Ergebnis präjudiziert. Für die Orientierungssuchenden im Gesundheitssystem wurde das Einholen einer zweiten, dritten, vierten Meinung inzwischen zum gängigen Mittel der Expertenkontrolle, aber egal, ob man nun einen Experten fragt oder mehrere, egal auch, wozu sie raten – man steht hier noch vor einem weiteren Münchhausendilemma: Um zu wissen, ob man sich auf einen Experten verlassen kann, müsste man selbst einer sein.

Lebensmanagement in der Krisengesellschaft

Wenn Rationalität in Absurdität umschlägt, geben letztlich Zufälle oder Bauchgefühle die Richtung vor. So stoßen wir in der weit fortgeschrittenen Moderne schließlich auf ein schier undurchdringliches Dickicht von Optionen. Was dieser Satz meint, wird im Verkaufsraum der Apotheke oft genug als Slalom vom Eingang zum Handverkaufstisch konkret, vorbei an Werbeträgern, Informationsmaterial und wohlgefüllten Regalen.

Nun ist die Apotheke nur ein exemplarischer Ort für unsere Beunruhigung in der Zwickmühle zwischen Selbstverantwortung und Überforderung. Über immer mehr und noch mehr Alternativen zu verfügen, so spüren wir unterschwellig, ist keineswegs schon der Gipfel der Vernunft. Dazu ermächtigt und verurteilt zugleich, unsere eigenen Lebensmanager zu sein, wissen wir nie genau, ob wir nun gerade das Richtige wählen oder es knapp verfehlen. Der Nachbar des Richtigen kann der größtmögliche Unsinn sein, wir vermögen beides nur nicht mit Gewissheit auseinanderzuhalten. Für die Freiheit, unser Leben selbst in die Hand zu nehmen, zahlen wir mit Verunsicherung, Ratlosigkeit und ständigen Paradigmenwechseln.

Damit kommen wir zwar ganz gut über die Runden, wie wir an der anhaltenden Steigerung unserer Lebenserwartung sehen, dennoch empfindet ein wachsender Teil der Menschen unsere Gesellschaft als Risiko- oder Krisengesellschaft. Objektiv gefährlicher ist das Leben keineswegs geworden, aber wir thematisieren, reflektieren und diskutieren Risiken und Krisen mehr denn je und nirgendwo exzessiver als in Deutschland.

In all dem kann man einen fernen Spiegel der Frühzeit sehen. Heute wie damals kämpfen wir uns durch die Wildnis. Damals war es eine natürlich gewachsene Wildnis, heute ist es eine kulturell konstruierte. Und war es damals der Körper, der sein Überleben selbst leisten musste, so kommt diese Funktion heute dem planenden und entscheidenden Bewusstsein zu.

Neben dem immer komplexer werdenden Umgang mit Arzneimitteltherapien wurde die Selbstmedikation zum ausufernden Projekt, das selbst das Essen und Trinken einschließt. Inbegriffen im Spektrum dieser Option ist zu guter Letzt auch die Rückkehr zur archetypischen Figur des Heilers. Unsere Alltagsentscheidungen sind ebenso von der Erosion einer zusammenhängenden Deutung der Wirklichkeit bedroht wie die Wissenschaften. Hier wie dort regiert das Gesetz der Informationsbewältigung durch Spezialisierung und der Leistungssteigerung durch Aufgabenteilung. Das Gesundheitssystem, die Alternativmedizin, die Medien, die sich medikalisierende Konsumwelt und das Internet können auf jede Frage nicht nur eine Antwort geben, sondern viel mehr, als man brauchen kann, und jeder tatsächliche oder auch nur vermeintliche Therapiebedarf ist die Eintrittspforte zu einem Labyrinth.

Dies könnte nun die Stunde der Apotheker sein. Im verfilzten Gewirr der Hilfsangebote wird der Bedarf an heilkundigen Generalisten umso größer, je mehr Zeit, Energie und Geld die Menschen für Gesundheit und Heilung bereitstellen. Wegen ihrer Nähe zur Alltagswelt sind Hausarzt und Apotheker die geborenen Adressaten für unseren Ruf nach Generalisten. Doch wie hört sich dieser Ruf an? "Zu Risiken und Nebenwirkungen lesen Sie die Packungsbeilage und fragen Sie Ihren Arzt oder Apotheker." Der alltägliche öffentliche Auftritt der pharmazeutischen Beratung in der Fernsehwerbung strahlt das Odium einer Pflichtübung aus, die das Publikum nur als unverblümte Aufforderung zur Gedankenlosigkeit wahrnehmen kann.

Die historische Aktualisierung der Apothekerrolle

Dies zu ändern, scheint mir die zentrale Zukunftsaufgabe der Branche zu sein. Es geht dabei keineswegs um die Neuerfindung der Rolle des Apothekers, es geht im Gegenteil um die Fortschreibung seiner hergebrachten Funktionen, allen voran Beratung. Ich nehme hier meine Narrenfreiheit als Außenseiter in Anspruch und möchte einige Ideen, die immer wieder mal hier und da auftauchen, mit vier Stichworten zu einem Zukunftsmodell der Apotheke zusammenfügen.

Erstens: Die Apotheke der Zukunft ist viel expliziter als heute noch eine Beratungsapotheke. Dazu gehören ein Katalog von Beratungsdienstleistungen, eine darauf bezogene Vergütungsordnung, Terminvereinbarungen als Normalfall, ein Beratungszimmer und in definierten Fällen auch eine Beratungspflicht. Sämtliche bisherige Funktionen der Apotheke einschließlich der Herstellung von Medikamenten im eigenen Labor bleiben davon unberührt – Apotheke heavy statt Apotheke light. Kern der Beratung ist die pharmazeutische Anwendungsbegleitung und der Lotsendienst im Ozean gesundheitsbezogener Informationen und Impulse: Zusammenschau disparater Wissenspartikel, Klärung von Widersprüchen, Bewertung von Wahrscheinlichkeiten, Suchhilfe und Unterstützung beim Durchhalten oder Durchwursteln.

Zweitens: Die Kooperation von Ärzten und Apothekern wird als festes Leistungsmerkmal des Gesundheitssystems ausgebaut. Wir haben es hier mit zwei Wissenskulturen zu tun, die nur ausnahmsweise in einem Kopf zusammenfinden können, die sich aber kurzschließen lassen, wenn zwei Köpfe zu kommunizieren verstehen. Das traditionelle Beargwöhnungsverhältnis, das bekanntlich zwischen Nachbarn leicht gedeiht, beruht nicht auf einem Naturgesetz, sondern nur auf einer kulturellen Weichenstellung. Diese lässt sich ändern. Arbeitsteilung und Synergie zwischen Arzt und Apotheker sind möglich, wenn beide Seiten lernen, voneinander zu profitieren, und wenn die Kooperation institutionalisiert wird.

Drittens: Aus der Beratungsapotheke und der Kooperation zwischen Medizin und Pharmazie kann nur dann etwas werden, wenn sich dieses Projekt in den Studienordnungen der Universitäten und Fachschulen niederschlägt. Es liegt in diesem Zusammenhang nahe, zunächst einmal das pharmazeutische Grundwissen der Ärzte und umgekehrt das medizinische Grundwissen der Pharmazeuten unter die Lupe zu nehmen. Doch das Fachgespräch zwischen Arzt und Apotheker, das dadurch an Tiefe gewinnen soll, folgt anderen Regeln als ein Patientengespräch. Manche Ärzte und Apotheker sind Kommunikationstalente, andere sind es nicht. Techniken der Gesprächsführung lassen sich lernen, aber dazu müssen sie erst einmal Eingang in die Curricula finden. Heilberufe sind Beratungsberufe, aber wenn ein Ratgeber nicht gut zuhören, reden und sich einfühlen kann, bleibt der Patient ratlos zurück.

Viertens: Damit klingt bereits eine Auffassung von Heilberufen an, der das klassische naturwissenschaftliche Paradigma zu eng ist. Im Heilen und Gesundbleiben fließen Phänomene zusammen, die in der Geschichte der akademischen Institutionen auseinanderdividiert wurden, was den Phänomenen herzlich egal ist. Körper und Bewusstsein lassen sich zwar analytisch trennen, gehen aber eine Symbiose ein. Medikamente kommen aus der Naturwissenschaft, aber die damit verbundene Beratung ist Kultur. Was ein Experte über ein Medikament sagt, und wie er es sagt, kann die Selbstheilungskräfte sowohl aktivieren als auch blockieren. Dass dies so ist, weiß man seit langem; warum es so ist, können Neurowissenschaft und empirische Psychologie heute immer besser erklären.

Und deshalb ist mein letzter Satz alles andere als esoterisch zu verstehen: Der Beratungsapotheker der Zukunft wird ein Bewohner der Grauzone zwischen Biochemie, Psychologie und Alltagskultur sein – ein Naturwissenschaftler, Menschenkenner und Milieuexperte.


Prof. Dr. Gerhard Schulze, Universität Bamberg
www.gerhardschulze.de


Buchtipp


Täglich werden wir mit Krisen konfrontiert – man muss nur den Fernseher anschalten oder in die Zeitung schauen. Aber ist tatsächlich alles, was wir oder die Medien so nennen, eine Krise? Welche Kriterien kennzeichnen eine Krise? Müssen wir allen glauben, die vermeintlich "objektiv" daherkommen und "Fakten" benennen? Wie reden wir über Krisen? Krisenwissen ist ein kompliziertes und fehleranfälliges Konstrukt, schreibt Gerhard Schulze. Sprachlich brillant führt er den Leser durch Systemkrisen, Lebensweltkrisen, Krisentheorien und Risikoabschätzungen. Er erklärt uns, dass der Mensch selbst ein Krisenwesen ist, das ständig Ausschau nach dem Schlimmsten hält. Zugleich herrscht Unsicherheit oder sogar Streit, wie man sich am besten auf Krisenfälle vorbereitet oder sich in ihnen verhält. Was man auch tut – es kann verkehrt sein. Und wenn tatsächlich der Ernstfall eintritt, kommt es ohnehin regelmäßig zu Überraschungen. Das krisenfreie Leben mit Ausschaltung aller Risiken ist jedoch eine Illusion. Auch das Expertenwissen sogenannter Sachverständiger kann keine Sicherheit garantieren. Schulze mahnt eine gesunde Skepsis an. Zwar kann man auch mit skeptischen Fragen Vermutungswissen nicht in sicheres Wissen verwandeln, aber man kann sich ein Urteil über die Qualität des Wissens sowie die Qualität der zugehörigen Kommunikation bilden. Das Buch gibt dazu viele Anregungen, führt auf Metaebenen, die neue spannende Blickwinkel eröffnen, und endet verhalten optimistisch. Eine anspruchsvolle und bereichernde Lektüre für nachdenkliche Menschen. rb


Gerhard Schulze

Krisen
Das Alarmdilemma

250 Seiten, gebunden.
2011 S. Fischer Verlag GmbH.
19,95 Euro
ISBN 978-3-10-073607-9

Dieses Buch können Sie einfach und schnell bestellen unter der Postadresse:
Deutscher Apotheker Verlag
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DAZ 2012, Nr. 10, S. 82

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