Arzneimittel und Therapie

COPD und Emphysem

Neue Erkenntnisse zur Pathophysiologie

Die chronisch obstruktive Lungenkrankheit (chronic obstructive pulmonary disease, COPD) ist eine progrediente Erkrankung, deren Pathophysiologie noch nicht komplett verstanden ist und daher weiter erforscht wird. Eine im New England Journal of Medicine veröffentlichte Studie beschäftigte sich mit dem Zusammenhang zwischen Obstruktionen in den kleinen Atemwegen und der Ausbildung eines Lungenemphysems, eine der wichtigsten Komplikationen der Erkrankung.

Die Prävalenz der COPD wird bei Erwachsenen auf 10 bis 15% geschätzt. Weltweit ist sie die vierthäufigste Todesursache, in Deutschland steht sie derzeit an 7. Stelle. Kennzeichnend sind die sogenannten AHA-Symptome: Auswurf, Husten, Atemnot. Letztere tritt in den Anfangsstadien nur unter Belastung auf. Die Therapie der progredient verlaufenden Erkrankung ist komplex: so beseitigt beispielsweise die Gabe von Bronchodilatatoren und/oder Corticosteroiden die Obstruktion der Luftwege nur unvollständig.

Zusammenhang Obstruktion-Emphysem untersucht

Untersuchungen haben gezeigt, dass Obstruktionen hauptsächlich in den kleinen Atemwegen, das heißt denen mit weniger als 2 mm innerem Durchmesser, auftreten. Eine aktuelle Studie ist nun der Frage nachgegangen, ob es einen Zusammenhang gibt zwischen der Ausdehnung der kleinen Atemwege und dem Ausmaß der emphysematösen Zerstörung. In die Studie wurden 78 COPD-Patienten mit allen vier Erkrankungsstadien nach GOLD (GOLD = Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) einbezogen und mittels Computertomografie (Multi-Detector-CT, MDCT) untersucht.

Zum Vergleich wurde gesundes Lungengewebe (von Verstorbenen) sowie Gewebe von COPD-Patienten, die sich einer Lungentransplantation unterzogen hatten, herangezogen.

Prophylaxe und Therapie der COPD. Zur Therapie von COPD-Patienten wird folgendes Stufenschema nach Schweregraden empfohlen.

[Quelle: NVL COPD]

Stufe IV (sehr schwer): FEV1 ≤ 30% Soll oder respiratorische Insuffizienz
Risikofaktoren vermeiden (insbesondere Tabakrauch und andere inhalative Schadstoffe)
Schutzimpfungen (gegen Influenza und Pneumokokken)
Rehabilitationsmaßnahmen1
rasch wirksame inhalative Bronchodilatatoren2 bei Bedarf
ein oder mehrere lang wirksame inhalative Bronchodilatatoren2
als Dauertherapie (einzeln oder in Kombination)
bei wiederholten Exazerbationen: inhalative Corticosteroide,
(Therapieeffekt vorausgesetzt)
ergänzende Maßnahmen erwägen (Sauerstofftherapie, Chirurgie)
Stufe III (schwer): 30% ≤ FEV1 ≤ 50% Soll
Risikofaktoren vermeiden (insbesondere Tabakrauch und andere inhalative Schadstoffe)
Schutzimpfungen (gegen Influenza und Pneumokokken)
Rehabilitationsmaßnahmen1
rasch wirksame inhalative Bronchodilatatoren2 bei Bedarf
ein oder mehrere lang wirksame inhalative Bronchodilatatoren2
als Dauertherapie (einzeln oder in Kombination)
bei wiederholten Exazerbationen: inhalative Corticosteroide,
(Therapieeffekt vorausgesetzt)
Stufe II (mittel): 50% ≤ FEV1 ≤ 80% Soll
Risikofaktoren vermeiden (insbesondere Tabakrauch und andere inhalative Schadstoffe)
Schutzimpfungen (gegen Influenza und Pneumokokken)
Rehabilitationsmaßnahmen1
rasch wirksame inhalative Bronchodilatatoren2 bei Bedarf
ein oder mehrere lang wirksame inhalative Bronchodilatatoren2
als Dauertherapie (einzeln oder in Kombination)
Stufe I (leicht): FEV1 ≥ 80% Soll, FEV1 /VK < 70%
Risikofaktoren vermeiden (insbesondere Tabakrauch und andere inhalative Schadstoffe)
Schutzimpfungen (gegen Influenza und Pneumokokken)
rasch wirksame inhalative Bronchodilatatoren2 bei Bedarf
FEV1: forciertes exspiratorisches Volumen in der ersten Sekunde, VK: Vitalkapazität

1 ambulante oder stationäre Rehabilitation und/oder nicht-medikamentöse Maßnahmen wie körperliches Training, Atemphysiotherapie und Patientenschulung

2 Beta-2-Sympathomimetika und/oder Anticholinergika; Medikament der dritten Wahl ist Theophyllin

Noch keine Kausalität nachweisbar

Es zeigte sich, dass die Zahl der Atemwege mit einem Durchmesser zwischen 2,0 und 2,5 mm bei Patienten mit GOLD-1-Stadium signifikant verringert war (p = 0,001), ebenso bei GOLD-2-Stadium (p = 0,02) sowie den Stadien 3 und 4 (p < 0,001). Des Weiteren zeigte sich bei isolierten Lungengewebe-Proben von Patienten mit GOLD-Stadium 4 eine deutliche Reduktion der Zahl der terminalen Bronchiolen (p < 0,001).

Zusammenfassend kommen die Studienautoren zu der Erkenntnis, dass die Verengung und der Verlust der terminalen Bronchiolen der emphysematösen Destruktion zeitlich etwas vorausgeht. Diese Befunde erklären nach Ansicht der Autoren den erhöhten peripheren Atemwiderstand bei COPD-Patienten.

In einem begleitenden Leitartikel wird die Bedeutung der Studie für die Aufklärung pathophysiologischer Zusammenhänge bei der COPD hervorgehoben. Der Kommentator kritisiert jedoch unter anderem die geringe Zahl der Patienten, die für eine Prüfung auf Kausalität nicht ausreiche. Dennoch könne die Studie einen Beitrag zu einer möglichen Neudefinition des Lungenemphysems liefern: nicht nur der Verlust fibroelastischer Fasern – dem "Aufhängeapparat" der Bronchiolen - durch Einwirkung von inhalativen Noxen, sondern darüber hinaus auch obstruktive und entzündliche Prozesse in den kleinen Atemwegen leisten einen Beitrag zur Entstehung der sogenannten Blählunge, bei der ein Luftaustausch nur noch eingeschränkt stattfinden kann.


Quelle

McDonough JE, et al.: Small airway obstruction and emphysema in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med, 365:1567 – -1575 (2011).

Mitzner, W: Emphysema – a disease of small airways or lung parenchyma? N Engl J Med, 365:1637 – 1639 (2011)

COPD-Leitlinie der Deutschen Atemwegsliga. Vogelmeier C et al., Pneumologie 2007; 61: e1-e40.

Nationale Versorgungsleitlinie (NVL) COPD, Version 1.8, Langfassung April 2011, www.awmf.org


Apothekerin Dr. Claudia Bruhn



DAZ 2012, Nr. 1, S. 43

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