Wirtschaft

Raus aus der Sackgasse!

Kassenrabatt – ein Relikt aus besseren Zeiten

Die Honorardiskussion steckt fest. Die Wut an der Basis steigt. Es gibt Dinge, die hätte man besser nicht angefasst. Manchmal ist kein Ergebnis besser als ein unwürdiges Theater, wie es jetzt vorgeführt wird. Es hat aber keinen Sinn, Weg und Strategie, die in diese schwierige Lage geführt haben, im Nachhinein zu sezieren. Schauen wir also nach vorne.

Eine der Kuriositäten der jüngeren Apothekengeschichte ist der Kassenrabatt, offiziell bezeichnet als Apothekenabschlag gemäß § 130 SGB V. Einst generell prozentual und heute noch für große Teile des Non-Rx-Sortiments mit über lange Zeit 5% bemessen (Ausnahme war das Beitragssatzsicherungsgesetz 2003, infolgedessen die Rabatte für ein Jahr gestaffelt angehoben wurden), erfolgte mit Einführung des Kombimodells 2004 eine insoweit folgerichtige Umstellung auf einen ebenfalls festen Abschlag, zunächst in Höhe von 2,00 Euro.

Wie der Kassenrabatt berechnet wird

Schon an dieser Stelle wird etwas Nachhilfeunterricht nötig. Allzu oft wird noch dieser Kassenrabatt einfach von der Festvergütung abgezogen, man erhielte also bei zurzeit 2,05 Euro Rabatt effektiv nur noch 8,10 Euro minus 2,05 Euro, also 6,05 Euro (plus an dieser Stelle nicht weiter interessierende variable Komponenten, nämlich 3% gesetzlicher Aufschlag auf den Netto-Listen-Apothekeneinkaufspreis und eigene Lieferantenrabatte). Das ist falsch!

Der Kassenrabatt wird bekanntlich von der Brutto-Zahlsumme abgezogen; aus dem Rest (!) ist die Umsatzsteuer (Mehrwertsteuer) herauszurechnen, um den letztlich relevanten Nettoumsatz (ggf. noch mit den Patientenzuzahlungen verrechnet) zu erhalten. Damit ist der apothekenwirksame Apothekenrabatt um die Umsatzsteuer zu "bereinigen". Aus 2,05 Euro werden also effektiv 1,72 Euro. Der Festzuschlag von 8,10 Euro ist jedoch auf Nettobasis vereinbart, es kommt hier bei der Endpreisberechnung bekanntlich die Umsatzsteuer obenauf. Die Festvergütung beträgt also 8,10 Euro minus 1,72 Euro = 6,38 Euro für eine Rx-Packung bezahlt von der GKV.

Der 2,00 Euro-Abschlag anno 2004 war also mit 1,72 Euro genauso schmerzhaft wie die heutigen 2,05 Euro, denn damals galten noch 16% Mehrwertsteuer!

Das hat eine skurrile Nebenfolge: Würde die Umsatzsteuer gesenkt, erhöhte sich der apothekenwirksame Nettorabatt erst einmal, bei 7% statt 19% also von 1,72 Euro auf 1,92 Euro, mithin um 20 Cent – nicht weit weg von dem, was jetzt als Honoraraufbesserung im Raum steht ... Damit sind wir wieder beim Thema.

Sinkende Spannen

Als noch prozentuale Aufschläge galten und die Preise der Arzneimittel weit niedriger als heute waren, sich vieles also in den niedrigen "Taxstufen" mit Aufschlägen von 40% und mehr abspielte, und zudem der Großhandelsrabatt noch zweistellig war, konnten 5% verschmerzt werden. Apotheken kalkulierten noch in den 1990er Jahren meist mit Spannen mehr oder weniger deutlich über 30%.

Das hat sich bekanntlich empfindlich geändert; heute droht im Westen die 25%-Marke im statistischen Durchschnitt zu fallen, im Osten Deutschlands ist sie dies schon geraume Zeit. Zwar sind die Umsätze erheblich gestiegen, was die niedrigen Spannen insoweit teilkompensiert hat. Nichtsdestotrotz kommen wir in Bereiche, in denen man nicht einfach bedeutende Teile seiner Marge "verschenken" kann. Nicht wenige Apotheken operieren heute auf dem Spannenlevel von höherwertigen Lebensmittel-Centern.

Drastisch gestiegener Aufwand

Hinzu kommt eine viel zu wenig beachtete Komponente – nämlich der real getätigte Aufwand!

Man mag 8,10 Euro (oder demnächst vielleicht 8,35 Euro) garantierte Fixkomponente für eine Rx-Packung immer noch für ganz ordentlich bezahlt halten, und damit vielleicht gar nicht einmal so falsch liegen. Auch andernorts sind Reallöhne über viele Jahre nicht gestiegen. Zulieferer tun sich traditionell extrem schwer, insbesondere gegenüber mächtigen Verhandlungspartnern höhere Preise durchzusetzen. Je austauschbarer die Leistung ist, umso schwerer. Und die Apotheken sind zu einem gewissen Teil eben auch Lieferanten bzw. "Zulieferer".

Doch für was wurden eigentlich 8,10 Euro festgesetzt? Für ein Rx-Präparat auf einem Rezept anno 2004 – mit dem Aufwand anno 2004!

Angesichts der aktuellen Situation ist spätestens jetzt eine grundlegende Neubewertung überfällig. Gegenüber einer Rezeptbelieferung 2004 hat sich nämlich der Arbeitsaufwand drastisch erhöht, wie jeder in der Praxis weiß. Das ist beleg- und bezifferbar. Es wäre ein Leichtes, einige Dutzend Referenzapotheken statistisch herauszugreifen und eine saubere Prozess- und Kostenanalyse zu erstellen. Die Werte der Tabelle dürften in der Größenordnung bestätigt werden!

Unstrittig heißt ein GKV-Rezept nämlich für die Durchschnittsapotheke (alle Kosten netto):

  • Abrechnungskosten der Rechenzentren (im Gegensatz zur PKV) in Höhe von rund 0,10 Euro bis 0,15 Euro.

  • zusätzliche GKV-spezifische EDV-Kosten in ähnlicher Höhe wie die Abrechnung (0,10 Euro bis 0,15 Euro).

  • zusätzlicher Zeitaufwand am HV-Tisch – - der Kernpunkt. Zurückhaltend-ehrlich gerechnet, nämlich Handling, viele Erklärungen für die Kunden, manch zusätzlicher Botendienst etc.: 2 bis 3 Minuten (= rund 700 bis 1100 Stunden pro Jahr, etwa 2,5 bis 3,75 Stunden täglich).

  • zusätzlicher Warenbewirtschaftungsaufwand insbesondere in nicht automatisierten Apotheken von umgerechnet mindestens 1 Minute je Rezept (= rund 350 Stunden pro Jahr, etwa 1,25 Stunden täglich).

  • zusätzlicher Warenlageraufwand.
  • weiterer Verwaltungsaufwand und ein stark gewachsenes Retaxationsrisiko.

Diese Ansätze dürften eher konservativ sein und wären, wie gesagt, praktisch in einer Studie weiter zu konkretisieren.

Die durchschnittliche Apotheke verarbeitet übrigens etwa 21.000 GKV-Rezeptblätter pro Jahr. Da ein GKV-Rezept statistisch etwa 1,3 bis 1,4 Rx-Packungen umfasst, ist entsprechend auf die einzelne Packung umzurechnen (siehe Tabelle).


Tabelle: Vorsichtige Abschätzung des Zusatzaufwandes für ein GKV-Rezept, insbesondere der Zusatzaufwand gegenüber 2004 vor allem infolge der Rabattverträge und der neu hinzugetretenen, gesetzlichen Restriktionen im GKV-Bereich.

Aufwandspositionen
Zusatz-
Zeitaufwand
zu kalkulieren
je GKV-Rezept netto
Rezeptabrechnungsgebühren
(–)
0,10 € – 0,15 €
EDV-Aufwand GKV-spezifisch
(–)
0,10 € – 0,15 €
Zusatz-Zeitaufwand ggü. 2004,
HV-Bereich je GKV-Rezept
2 – 3 Min.
(0,40 € je Min.)
0,80 € – 1,20 €
Zusatz-Zeitaufwand ggü. 2004,
Backoffice je GKV-Rezept
um 1 Min.
(0,30 € je Min.)
0,30 €
Sonstiger, zusätzlicher Warenlager- und Verwaltungsaufwand
(–)
0,10 €
Summen
ca. 1100 – 1400
Arbeitsstunden p.a.
1,40 – 1,90 € netto
Umrechnung aufeine Rx-Packung
(1,4 Rx-Packungen je Rezept)
(–)
ca. 1,00 € – 1,35 € netto
ca. 1,20 € – 1,60 € brutto

Nicht alle Kosten fallen direkt in Euro und Cent an. So werden die Personalstunden durch Mehreinsatz der Inhaber oder schlicht erhebliche Arbeitsverdichtung teilweise ausgeglichen. Deshalb sind sie aber trotzdem kostenmäßig zu erfassen. Denn die Arbeitsverdichtung bleibt langfristig nicht ohne konkrete Kostenfolgen: Höhere Lohnforderungen, mehr Krankheitsausfälle oder eine mangelnde Attraktivität des Berufes mit allen Konsequenzen.

Was heißt das? Auf jede Rx-Packung zulasten der GKV müsste heute rein sachlogisch ein deutlicher Zuschlag (!) von mehr oder weniger klar über einem Euro netto erhoben werden. Sie verursacht nämlich heute weitaus höhere Kosten. Der Festzuschlag ist jedoch im Grunde für ein "übliches Rezept" anno 2004 festgelegt worden. Dieses "übliche", nämlich einfache und unkomplizierte Rezept gibt es aber in der GKV nicht mehr. Ausnahmslos jedes GKV-Verordnungsblatt muss vor allem infolge der Rabattverträge umfassend "plausibilitätsgeprüft", Präparate müssen sorgfältigst selektiert werden. Es gibt viele Kundendiskussionen, pharmazeutische Bedenken sind rabattvertragsbedingt auszuräumen. Die Warenlagerverwaltung muss sich den Verträgen immer wieder anpassen. Der Anspruch an die Exaktheit und Fehlerfreiheit ist enorm gestiegen. "Wiedereinsteiger(innen)" schütteln den Kopf und reden von einer Vor- und Nachrabattvertragszeit. Wer länger "draußen" war, dem fallen die Veränderungen naturgemäß besonders auf.

Das Ganze führt zu teils skurrilen Entwicklungen: So werden Rezeptkameras inklusive monatlicher Folgekosten angeboten, um wenigstens die Tipparbeit zu reduzieren. Der Verlust des einen ist der Ge-winn des anderen ... Solche Technik mag im speziellen Fall sinnvoll sein, sie illustriert aber auch die Krankheit des Systems: Eine Verkomplizierung zieht die nächste nach sich, Komplexität und Aufwand steigen immer weiter – "Wettrüsten" auf eine andere Art. Die Kameras gehören somit im Grunde mit auf die "Rechnung" an die Adresse der Kostenträger ...

Denn es gilt ein einfaches Prinzip: Wer bestellt, bezahlt. Der Gesetzgeber hat sich für den Weg der Rabattverträge entschieden (und unser Berufsstand hat mutmaßlich nicht im Vorhinein umrissen, zu welchen Problemen dies führen wird ...). Immerhin haben diese Verträge aber in 2011 bereits 1,6 Mrd. Euro eingespielt.

Mehr fordern!

Der Weg sollte damit beschrieben sein: Machen wir es wie die Ärzte – fordern wir mehr!

Aber nicht im luftleeren Raum, auch nicht mit einem "Zahlensalat", der viel zu viele Komponenten vermengt, der von den meisten Beteiligten nicht wirklich in der nötigen Tiefe durchschaut wird und somit hochgradig konfliktbehaftet ist (wie wir ja sehen).

Machen wir es konkret! Jeder Interessierte, Politiker inklusive, ist eingeladen, den Aufwand für die heutige Arzneimittelversorgung eines GKV-Patienten hautnah mitzuverfolgen. Die betriebswirtschaftlichen Zahlen dazu liefern Fachleute – aber eben am Fall und am konkreten Prozess orientiert!

Die Größenordnung ist weiter oben beschrieben, nämlich ein Zuschlag je Rx-Packung von bereits an dieser Stelle einmal geschätzten rund 1,00 Euro bis 1,35 Euro netto, kassenwirksam etwa 1,20 Euro bis 1,60 Euro brutto statt heute 2,05 Euro Abschlag.

Nun wäre es wohl vermessen, auf einen tatsächlichen Zuschlag zu hoffen. In guten Verhandlungen trifft man sich in etwa in der Mitte. Ein Kassenrabatt der Zukunft könnte also einen Skonto auf den Wertschöpfungsanteil der Apotheke (das sind mit allen Rabatten je Rx-Packung rund 8,00 Euro bis 8,50 Euro) umfassen, bei gängigen Skonti ein Bereich von großzügig gerechnet etwa 0,20 Euro bis 0,30 Euro plus Mehrwertsteuer. Und zwar nur darauf! Denn Rabatte auf den Einkaufspreis gibt es für die Krankenkassen ja bereits von den Vorlieferanten (Herstellerabschläge etc.). Das sieht jedenfalls viel freundlicher aus und bildet schlicht die Realität besser ab!

An einer solchen Argumentationskette kommt letztlich kein vernünftiger Mensch vorbei, und das sollte die Chancen auf einen Erfolg steigern.


Dr. Reinhard Herzog, Apotheker,
72076 Tübingen,
E-Mail: Heilpharm.andmore@t-online.de



AZ 2012, Nr. 37, S. 4

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