DAZ aktuell

Wenn Ärzte und Apotheker betrügen

ROTENBURG (diz). Ein Dauerbrenner im Gesundheitswesen: Krankenkassen kämpfen gegen Betrug und Korruption. Immer wieder werden Fälle bekannt, bei denen Ärzte, Apotheker oder Ärzte und Apotheker gemeinsam die Krankenkassen hintergangen haben. Doch die Krankenkassen haben in den letzten Jahren aufgerüstet und effektive Kontrollmechanismen eingerichtet mit eigenen Korruptionsbeauftragten und task forces. Eine GKV-Fachtagung des Bundesverbands der Betriebskrankenkassen befasste sich Ende September mit der Korruptionsbekämpfung im Gesundheitswesen.

Der typische Fall: Eine Apotheke beliefert bei Vorlage eines Kassenrezepts auf Wunsch des Kunden statt der verordneten Arzneimittel Wellnessprodukte. Wie geht die Kasse vor, wenn sie davon erfährt?

Die Grundlage für die Vorgehensweise liefert § 197 a SGB V (siehe Kasten). Die Kassen bilden zu diesem Zweck eigene "organisatorische Einheiten", die solchen Fällen und Sachverhalten nachgehen. Solche Einheiten sind nahezu bei allen Kassen vorhanden. Allerdings stellt die Betrugsbekämpfung bei 90 Prozent der Kassen für die dafür zuständigen Mitarbeiter nicht die Haupttätigkeit dar. Zeit für aktive Recherche bleibt nur den wenigsten Mitarbeitern, die meisten können nur auf konkrete Hinweise hin reagieren.

§ 197a Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen


(1) Die Krankenkassen, wenn angezeigt ihre Landesverbände, und die Spitzenverbände der Krankenkassen richten organisatorische Einheiten ein, die Fällen und Sachverhalten nachzugehen haben, die auf Unregelmäßigkeiten oder auf rechtswidrige oder zweckwidrige Nutzung von Finanzmitteln im Zusammenhang mit den Aufgaben der jeweiligen Krankenkasse oder des jeweiligen Verbandes hindeuten. Sie nehmen Kontrollbefugnisse nach § 67c Abs. 3 des Zehnten Buches wahr.

(2) Jede Person kann sich in Angelegenheiten des Absatzes 1 an die Krankenkassen und die weiteren in Absatz 1 genannten Organisationen wenden. Die Einrichtungen nach Absatz 1 gehen den Hinweisen nach, wenn sie aufgrund der einzelnen Angaben oder der Gesamtumstände glaubhaft erscheinen.

(3) Die Krankenkassen und die weiteren in Absatz 1 genannten Organisationen haben zur Erfüllung der Aufgaben nach Absatz 1 untereinander und mit den Kassenärztlichen Vereinigungen und Kassenärztlichen Bundesvereinigungen zusammenzuarbeiten.

(4) Die Krankenkassen und die weiteren in Absatz 1 genannten Organisationen sollen die Staatsanwaltschaft unverzüglich unterrichten, wenn die Prüfung ergibt, dass ein Anfangsverdacht auf strafbare Handlungen mit nicht nur geringfügiger Bedeutung für die gesetzliche Krankenversicherung bestehen könnte.

(5) Der Vorstand der Krankenkassen und der weiteren in Absatz 1 genannten Organisationen hat dem Verwaltungsrat im Abstand von zwei Jahren, erstmals bis zum 31. Dezember 2005, über die Arbeit und Ergebnisse der organisatorischen Einheiten nach Absatz 1 zu berichten. Der Bericht ist der zuständigen Aufsichtsbehörde zuzuleiten.

AntiFraud-Zirkel der BKK

Die BKK hat zur verbesserten Korruptionsbekämpfung und zur Unterstützung aller Mitarbeiter, die damit befasst sind, intern einen sogenannten AntiFraudZirkel (AFZ) eingerichtet. Die Online-Plattform und Servicestelle dient dazu, Transparenz unter den Kassen in Sachen Korruption zu schaffen. Der AFZ soll den Korruptionsbeauftragten der BKK die gemeinsame Aufdeckung von "Fehlverhalten im Gesundheitssystem" erleichtern und einen regelmäßigen und aktuellen Informationsaustausch ermöglichen. Auf dieser Plattform informieren die Mitarbeiter über aktuelle Fälle oder über Auffälligkeiten, die Recherche wird dadurch erleichtert. Ein BKK-Mitarbeiter zum AFZ: "Da steckt noch viel Potenzial drin."

Dass es äußerst sinnvoll ist, wenn sich Kassen über mögliche Betrugsfälle oder Auffälligkeiten bei bestimmten Rezepten, Apotheken und Ärzten austauschen, zeigt der Fall einer Landapotheke, die auffälligerweise vermehrt Rezepte abrechnete, auf denen Ritalin verordnet war. Die weitere Recherche ergab: Ein Kinderpsychotherapeut hatte sich in dieser Ortschaft niedergelassen, die Ausstellung der Rezepte war also in Ordnung. "Man kann sich nicht nur auf Daten verlassen, sondern sollte eine regionale Betrachtung anschließen", so ein BKK-Mitarbeiter dazu.


Erika Fink, Präsidentin der Landesapothekerkammer Hessen
Foto: DAZ/diz

Abschreckung – leider kaum möglich

Wie reagieren eigentlich Apothekerkammern, wenn sie von Fällen hören, bei denen Apotheker die Kassen betrogen haben? Erika Fink in ihrer Eigenschaft als Präsidentin der Hessischen Landesapothekerkammer wies auf die Berufsgerichtsbarkeit hin. Wenn ein Apotheker des Kassenbetrugs überführt wird, muss er nicht nur mit einer Verfolgung durch die Staatsanwaltschaft rechnen, sondern auch mit einem Berufsgerichtsverfahren – wenn der Fall bekannt wird. Da die Krankenkassen die Namen der betrügenden Apotheker nicht an die Kammer melden, werden nicht alle Fälle in der Berufsöffentlichkeit bekannt, was Fink bedauerte. "Möglicherweise könnte von der Veröffentlichung solcher Verfahren eine präventive Wirkung ausgehen", so Fink, "bei einem Krankenversicherungsbetrug würden wir gerne ein berufsgerichtliches Verfahren hinterherschicken, aber die Kassen geben die Namen nicht heraus."

So bleibt den Kammern meist nur übrig, sensibel zu machen für Betrugsfälle, aufzuklären und die Fälle zu kommentieren. "Wenn in unserer Gesellschaft Unredlichkeit mit Geld belohnt wird, wie kann man dann das Gefühl vermitteln, dass sich Anstand lohnt", fragte Fink.

Warum lassen sich Apotheker überhaupt auf Betrügereien ein? Viele der Betroffenen haben ein fehlendes Unrechtsbewusstsein. Sie gehen davon aus, dass es keinen unmittelbar Geschädigten gebe, allenfalls eine für sie anonyme Kasse. Manche von ihnen handeln aus einem wirtschaftlichen Druck heraus oder sie werden von Patienten oder Ärzten erpresst. Bei manchen könnte auch ein Aufbegehren gegen Gängelung das Motiv sein oder Vergeltung nach der Devise: Die Krankenkasse hat mir so viel nicht bezahlt, da hole ich mir Geld zurück.

Betrugsdelikte lassen sich heute allerdings generell leichter feststellen durch einen Blick in die Apotheken-EDV. Möglicherweise könnte die Zahl der Betrugsfälle geringer werden, wenn der Verlust der Approbation oder der Betriebserlaubnis drohen würde, meinte Fink. Leider gibt es auch kein System, dass kleinere Vergehen mit Strafpunkten belegt werden, beispielsweise wie das Punktesystem bei Fehlern und Verkehrsverstößen im Straßenverkehr.

Hoffnungen setzt man auf die elektronische Gesundheitskarte, sie könnte Betrugsdelikte erschweren. Aber, so Fink, wer die PIN für die Karte hat, kann über die Karte verfügen, auch mit betrügerischer Absicht. Denkbar ist dabei, dass manche ältere Patienten – um ihre Geheimnummer nicht zu vergessen – ihre PIN sogar in der Apotheke hinterlegen. Bei ausreichend krimineller Energie wäre hier dem Betrug Tür und Tor geöffnet.

Fink zeigte sich skeptisch, dass Betrügereien jemals aufhören: "Für das System, in dem wir uns heute bewegen, bräuchten wir einen anderen Menschen."


Alexander Badle Oberstaatsanwalt, Frankfurt/Main
Foto: DAZ/diz

Tatort Gesundheitsmarkt

Auf problematische Entwicklungen im Bereich Rezeptbetrug wies Oberstaatsanwalt Alexander Badle von der Generalstaatsanwaltschaft Frankfurt hin. Da der Gesundheitsmarkt mit einer Größe von rund 30 Milliarden Euro weitgehend auf Vertrauen aufgebaut ist, bietet er ein großes Einfallstor für Betrügereien, die ohne große Anstrengungen umgesetzt werden können. Es gibt "Geschäftsideen", die sich die Täter nicht kaputt machen lassen wollen.

Ein Beispiel ist der Gelegenheitstäter, der mit Totalfälschungen von Rezepten arbeitet und diese Rezepte in unterschiedlichen Apotheken einlöst. Er weitet seinen Aktionsradius im Lauf der Zeit aus, fokussiert sich meist auf bestimmte Arzneimittel, für die er wiederum über einen Absatzmarkt verfügt. Die Schadenssumme seiner Taten belaufen sich auf mehrere tausend bis zehntausend Euro, je nach Tatdauer. Die Ermittler sind hier auf gezielte Hinweise aus Apotheken angewiesen. Gefälschte Rezepte, die sichergestellt werden konnten, werden daktyloskopisch (Fingerabdrücke) untersucht.

Der organisierte Täter verfügt über Kontakte zu Mitarbeitern in Arztpraxen und/oder Apotheken. Er arbeitet mit Original-Rezeptverordnungen, realen Patientennamen und Versichertendaten, Original-Arztstempeln. Wenn ein Kontakt zu Apothekenmitarbeitern besteht, werden die Totalfälschungen gezielt in dieser Apotheke eingelöst. Die Rezepte werden meist im Tausch gegen anderen Waren eingelöst. Auch dieser Täter fokussiert sich meist auf bestimmte Rezepte, für die er über einen Absatzkanal verfügt (z. B. Verkauf ins Ausland). Die Schadenssumme für solche Fälle beläuft sich auf mehrere tausend bis 100.000 Euro. Der Tatnachweis gestaltet sich meist schwierig, da die Rezepte als solche in der Regel unauffällig sind. Ergeben sich für die Ermittler Anhaltspunkte für einen Betrug, bieten sich Befragungen von Versicherten als Ermittlungsansatz an. Auch hier schließen sich daktyloskopische Untersuchungen identifizierter Rezepte an, um den Täter zu überführen.

Der kollusiv agierende Täter begeht seine Taten in Absprache mit Arzt oder Apotheker, er arbeitet ausschließlich mit Original-Rezepten, realen Patientennamen und Versichertendaten. Die gefälschten Rezepte werden breit gestreut über den gesamten Versichertenstamm einer Arztpraxis und auch breit gestreut über die verordneten Arzneimittel. Teilweise werden die Rezepte tatsächlich eingelöst. Der überwiegende Teil der Rezepte wird zu einem bestimmten "Wechselkurs" in der Apotheke gegen Bargeld eingetauscht, der Gewinn zwischen Arzt und Apotheker aufgeteilt. Die Schadenssumme beläuft sich in diesen Fällen auf mehrere 100.000 Euro bis weit über eine Million Euro. In einem laufenden Ermittlungsverfahren, so konnte Badle berichten, haben die Tatverdächtigen innerhalb von zehn Monaten rund zwei Millionen Euro Schaden zum Nachteil der GKV verursacht, bei geringem Aufwand. Ermittlungsansätze in diesen Fällen sind Auffälligkeiten bei den Abrechnungen der Ärzte und/oder Apotheken, beispielsweise massive Umsatzsteigerungen, Auffälligkeiten bei der Verordnung oder Abrechnung von Arzneimitteln, die sich durch den Einsatz EDV-gestützter Analysen nachweisen lassen. Mitunter werden auch spezifische Ermittlungsmethoden eingesetzt, beispielsweise der Einsatz von Vertrauenspersonen, die Observation und Maßnahmen der Telekommunikationsüberwachung (TKÜ-Maßnahmen).

Zum Ermittlungskonzept gehört ferner der Abgleich des realen Wareneingangs mit dem realen Warenausgang in der Apotheke. Dazu wird die Warenwirtschaft der Apotheke eingehend überprüft, die Daten der gesetzlichen Krankenkasse, der Arzneimittellieferanten und der Apothekenrechenzentren. Eine speziell dafür entwickelte Software hilft beim Abgleich der Datenmengen.

"Das Gesundheitswesen hat genug für jedermanns Bedürfnisse, aber nicht genug für jedermanns Gier."

Frei nach Mahatma Ghandi


Dina Michels KKH Allianz
Foto: DAZ/diz

Ausgewählte Praxisfälle

Dina Michels, Leiterin Prüfgruppe Abrechnungsmanipulation bei der KKH-Allianz, berichtete über Praxisfälle aus ihrer Arbeit. Beispiel Luftrezepte: Ärzte stellen ohne Wissen der Patienten Rezepte aus und rechnen sie mit einer Apotheke gegen Bargeld ab. Hier wurden weder ärztliche Leistungen erbracht noch Arzneimittel abgegeben.

Beispiel Betrug mit Klinikware: Apotheken kaufen Klinikware günstig ein und verkaufen sie als Apothekenware weiter, auch an den Großhandel. Banderolen, die die Ware als Klinikware kennzeichnen, werden entfernt, entsprechende Packungsaufdrucke mit Aceton und Fön entfernt.

Beispiel Abgabe anderer als die verordneten Arzneimittel: In solchen Betrugsfällen gibt die Apotheke statt verordneter Arzneimittel beispielsweise Viagra ab. Ärzte verordnen zulasten anderer Patientennamen Arzneimittel, reichen die Rezepte in der Apotheke ein und lassen sich dafür Viagra aushändigen.

Beispiel total gefälschte Rezepte: Solche Fälle sind oft schwer aufzuklären, die Täter sind oft nicht auffindbar.

Oder: Apotheker verändern Rezepte, indem sie die Handschrift des Arztes nachahmen (Fälschung von Tramadol-Rezepten).

Auch bei der Versorgung von Heimen kommen Betrügereien vor, insbesondere wenn Arzneimittel verblistert werden sollen. Stellt sich heraus, dass die abgegebenen, verblisterten und die berechneten Arzneimittel nicht identisch sind, ist der Tatbestand des Betrugs erfüllt.

In den Kreis des Betrugs und der Korruption gehören auch Fälle der unerlaubten Zusammenarbeit von Arzt und Apotheke. So dürfen Ärzte die Patienten nicht an bestimmte Apotheken oder andere Anbieter verweisen.

Schließlich machte Michels auch auf die Problematik der nicht erlaubten Stückelung bei Arzneimitteln aufmerksam: Verordnet ist eine hunderter Packung eines Arzneimittels, die Apotheke gibt jedoch 2 x 50 Stück ab, da diese im Einkauf günstiger sind, druckt aber die PZN der nicht abgegebenen hunderter Packung aufs Rezept. Auch das ist Betrug, so Michels.

Fazit der Veranstaltung: Es ist nicht einfach, Betrug und Korruption im Gesundheitswesen aufzudecken. Die Krankenkassen sind auf Hinweise angewiesen, bei denen Unregelmäßigkeiten auffällig werden. Oft spielt Kommissar Zufall mit. Allerdings müssen Krankenkassen auch aufpassen und genau hinsehen: Nicht hinter jeder Abweichung, Rezept- oder Umsatzsteigerung steckt ein Betrugsfall. Oft gibt es ganz profane und legale Gründe für erhöhte Umsatzzuwächse. Um den Markt systematisch zu überprüfen, fehlt den Krankenkassen allerdings das entsprechend ausgebildete Personal.



DAZ 2011, Nr. 44, S. 28

0 Kommentare

Kommentar abgeben

 

Ich akzeptiere die allgemeinen Verhaltensregeln (Netiquette).

Ich möchte über Antworten auf diesen Kommentar per E-Mail benachrichtigt werden.

Sie müssen alle Felder ausfüllen und die allgemeinen Verhaltensregeln akzeptieren, um fortfahren zu können.