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Geriatrie ist ein "Muss" – bald ist jeder Dritte über 65!

Die Gesellschaft in Deutschland wird immer älter. Durch abnehmende Geburtenraten und eine zunehmende Lebenserwartung steigt das Durchschnittsalter unserer Bevölkerung stetig an. Der Anteil der 65-Jährigen und Älteren wird von derzeit etwa 20% der Bevölkerung in den nächsten 20 Jahren auf 29% wachsen. Im Jahr 2060 wird schon mehr als jeder Dritte das 65. Lebensjahr durchlebt haben (Abb. 1). Die Altersgruppe der über 80-Jährigen wird sich bis zum Jahr 2050 sogar mehr als verdoppeln [1]. Eine angemessene medizinische Versorgung älterer Personen wird also in Zukunft einen noch höheren Stellenwert einnehmen. Dabei sind auch wir Pharmazeuten gefordert.
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Abb. 1: Alterspyramide Aufbau der Bevölkerung Deutschlands im Jahr 2008 (blaue Linie) und im Jahr 2060 (orange; gelb = maximale Schätzwerte). Sie zeigt von unten nach oben die Anzahl der Männer (links) und Frauen (rechts) im Alter von 0 bis 100 Jahren [1].

Altersassoziierte Krankheiten oder Krankheiten, die bei älteren Menschen häufiger auftreten, sind Atherosklerose (mit den Folgeerkrankungen Myokardinfarkt, Apoplex und arterielle Verschlusskrankheiten), Arthrose, Diabetes mellitus Typ 2, Demenz, grauer Star, Krebs, Osteoporose und Parkinson. Mit ihnen beschäftigt sich die "Geriatrische Medizin" (Altersheilkunde).

Geriatrische Medizin

Im Jahr 2008 hat die European Union Geriatric Medicine Society die "Geriatrische Medizin" definiert. Eine Zusammenfassung der Definition könnte so lauten [2]:

Sie ist eine medizinische Spezialdisziplin, deren Hauptziel es ist, den funktionellen Status von Patienten über 65 zu optimieren sowie deren Lebensqualität und Autonomie zu verbessern.

Sie befasst sich mit den körperlichen, mentalen, funktionellen und sozialen Bedingungen sowie der Behandlung und Pflege alter Menschen.

Sie verfolgt einen ganzheitlichen Behandlungsansatz, um Patienten mit einem hohen Grad an Gebrechlichkeit, assoziiert mit Mehrfacherkrankungen, gerecht zu werden.

Chronologisches versus funktionelles Alter

Das chronologische Alter entspricht der Zeitspanne zwischen dem aktuellen Datum und dem Geburtsdatum. Dagegen beschreibt das funktionelle oder biologische Alter den körperlichen und geistigen Entwicklungs- bzw. Verfallszustand eines Individuums [3]. Äußerliche Merkmale sind Gesichtsfalten und graue Haaren, aussagekräftiger aber sind die "physiologischen Ressourcen".

Pharmakokinetische Besonderheiten im Alter

Mit zunehmendem Alter ändert sich eine Vielzahl pharmakokinetischer und pharmakodynamischer Faktoren (Tab. 1). Unter anderem nimmt die glomeruläre Filtrationsrate ab, reduziert sich der Blutfluss und lässt die Enzymaktivität der Leber nach [4]. Dadurch verringert sich die Clearance (Abbau und Ausscheidung) von Arzneistoffen, sodass bei unveränderter Dosierung das Risiko einer Wirkstoffakkumulation steigt. Dies kann vor allem bei Arzneimitteln mit enger therapeutischer Breite schwerwiegende Folgen haben. Insbesondere bei der Behandlung mit Aminoglykosiden, Antikoagulanzien, Immunsuppressiva, Antiepileptika und herzwirksamen Glykosiden sowie dem Antiasthmatikum Theophyllin ist die Dosis individuell anzupassen [5].


Tab. 1: Altersbedingte Veränderungen der Physiologie und ihre Folgen für den Stoffwechsel [6]

Prozess
Physiologische
Veränderungen
Erkrankungen
Pharmakokinetische Veränderungen
Resorption
Magen-pH-Wert↑
gastrointestinale
Durchblutung↓
gastrointestinale Motilität ↓
Achlorhydrie
Diarrhö
Gastrektomie
Malabsorption
Pankreatitis
Konzentration säurelabiler Arzneistoffe↑
Löslichkeit saurer Arzneistoffe↑
Löslichkeit basischer Arzneistoffe↓
Verteilung und
Proteinbindung
Herzleistung↓
Körperwasser↓
Magermasse↓
Körperfett↑
Albumin↓
α-saures Glykoprotein↑
Herzinsuffizienz
Dehydratation
Ödeme
Aszites
Mangelernährung
Verteilungsvolumen von Arzneistoffen, die sich überwiegend im Extrazellulärraum verteilen↓
Verteilungsvolumen von
lipophilen Arzneistoffen↑
Veränderter freier Anteil proteingebundener Arzneistoffe
Renale
Ausscheidung
Nierenmasse↓
renaler Blutfluss↓
glomeruläre Filtrationsrate↓
tubuläre Sekretion↓
Niereninsuffizienz
Hypovolämie
renale Clearance↓
Halbwertszeit↑
Hepatische
Metabolisierung
Lebermasse↓
Enzymaktivität↓
hepatischer Blutfluss↓
Leberinsuffizienz
Herzinsuffizienz
hepatische Clearance↓
Eliminationshalbwertszeit↑


Um die Akkumulation renal eliminierter Arzneistoffe zu vermeiden, ist es üblich, die Nierenfunktion zu bestimmen: Mit der Cockroft-Gault-Formel berechnet man die Kreatinin-Clearance, mit der MDRD-Formel (Modification of Diet in Renal Disease) die glomeruläre Filtrationsrate.

Bei einer Kreatinin-Clearance unter 60 ml/min besteht die Gefahr der Akkumulation [4]. Alternativ kann man direkt die Plasmakonzentration von Arzneistoffen messen und gegebenenfalls die Dosis anpassen; dieses Verfahren heißt therapeutisches Drug Monitoring (TDM) [7]. Es erfordert zwar einen hohen personellen, zeitlichen und damit auch finanziellen Aufwand, dieser wird aber durch den Nutzen für den Patienten gerechtfertigt.


Kontrolle der Nierenfunktion


Cockroft-Gault-Formel:

Kreatinin-Clearance (ml/min) = (140 – Lebensjahre) x Körpergewicht (kg) / Serumkreatinin (mg/dl) x 72

Korrekturfaktor für Frauen: 0,85


Gekürzte MDRD-Formel:

Glomeruläre Filtrationsrate1 (ml/min) =

186 x Serumkreatinin (mg/dl)– 1,154 x Lebensjahre– 0,203

Korrekturfaktor für Frauen: 0,742

1 bei einem Menschen mit 1,73 m2 Körperoberfläche

Pharmakodynamische Besonderheiten im Alter

Altersbedingte pharmakodynamische Veränderungen sind erst teilweise erforscht und aufgeklärt. Eine veränderte Konzentrations-Wirkungs-Beziehung kann verschiedene Ursachen haben. So kann die Anzahl der jeweiligen Rezeptoren abgenommen haben, oder deren Affinität zum jeweiligen Arzneistoff ist verändert. Zudem sind die homöostatischen Kontrollmechanismen mangelhaft oder langsamer, und bei der Weiterleitung von Signalen in den Nerven treten Fehler auf (veränderte postsynaptische Antwort). Mögliche Folgen sind beispielsweise die verstärkte oder auch paradoxe Wirkung von Benzodiazepinen, die verminderte Empfindlichkeit auf β‑Rezeptorenblocker und Störungen des normalen Bewegungsablaufs (Dyskinesie-Syndrome) bei der Therapie mit Neuroleptika [4, 8].

Wegen der veränderten Pharmakokinetik und -dynamik sind viele Arzneistoffe für die Medikation betagter Menschen ungeeignet. Um die Medikation von Senioren zu verbessern, wurde 2010 die Priscus-Liste eingeführt.

Die Priscus-Liste

Das Wort "priscus" ist lateinisch und bedeutet "altehrwürdig". Die Priscus-Liste beschreibt Arzneimittel, die für ältere Menschen potenziell inadäquat sind und ihnen möglichst gar nicht oder mit einer anderen Dosierung verordnet werden sollen. Sie nennt die möglichen unerwünschten Arzneimittelwirkungen und verweist auf besser geeignete Therapien. Die Priscus-Liste wurde – gefördert vom Bundesministerium für Bildung und Forschung – speziell für Deutschland erstellt; sie berücksichtigt das hier vorhandene Arzneimittelsortiment, das Verschreibungsverhalten der Ärzte und die Therapieleitlinien. Als potenziell inadäquat bewertet wurden 83 Arzneistoffe aus 18 Arzneistoffklassen. Für 46 weitere Arzneistoffe wurde kein eindeutiges Ergebnis erzielt [9].

Ab wann ein Mensch als "älterer" Mensch gilt, wird in der Priscus-Liste nicht näher beschrieben. Die Beers-Liste [10] in den USA versteht darunter Menschen, die das 65. Lebensjahr überschritten haben.


Internet


Priscus-Liste

http://priscus.net/download/PRISCUS-Liste_PRISCUS-TP3_2011.pdf

Digoxin und seine Derivate bei älteren Patienten

Die herzwirksamen Glykoside Digoxin, Acetyldigoxin und Metildigoxin hat eine Gruppe von 22 Experten für die Priscus-Liste bearbeitet. Sie sind nach der Delphi-Methode vorgegangen (benannt nach dem antiken griechischen Orakel von Delphi) und haben zu Beginn einen Fragenkatalog beantwortet, der anschließend statistisch ausgewertet wurde (Mittelwert = Median und 95%-Konfidenzintervall; s. Tab. 2).


Tab. 2: Auszug aus der Priscus-Liste (potenziell inadäquate Medikation für ältere Patienten): herzwirksame Glykoside Digoxin, Acetyldigoxin und Metildigoxin
Ergebnis der Delphi-Befragung
(n = 22)
Mittelwert (Median): 2,50 (Likert-Skala, s. Tab. 3)
95%-KI*: 2,03 – 2,97
Begründung
Im Alter erhöhte Glykosid-Empfindlichkeit (Fachinformation). Digoxin steht im Zusammenhang mit Stürzen bei älteren Personen. Das Risiko einer Digitalisintoxikation steigt mit dem Alter an und ist bei Frauen größer als bei Männern. Digoxin ist mit einer höheren Toxizitätsrate verbunden als Digitoxin.
Therapie-Alternativen
Betablocker (bei Tachykardie/Vorhofflimmern)
Therapie der Herzinsuffizienz mit Diuretika, ACE-Hemmer etc.
Maßnahmen, falls das Arzneimittel trotzdem verwendet werden soll
Kontrolle der Nierenfunktion (Serum-Kreatinin, Kreatinin-Clearance,
Serum-Elektrolyte [Kalium])
Therapeutisches Drug Monitoring bei Verdacht auf Intoxikation und
Non-Compliance
Kontrolle der Herz-Kreislauf-Funktion (Blutdruck, Puls, EKG)
Dosisanpassung/Dosisreduktion (Anpassung an Körpergewicht und
Nierenfunktion)
Erhaltungsdosis bei Älteren über 65 Jahre max. 0,25 mg, über 80 Jahre max. 0,125 mg
Das Arzneimittel sollte, wenn möglich, nicht bei diesen Begleiterkrankungen verwendet werden
(Chronische) Niereninsuffizienz
Elektrolytstörungen (Hypokaliämie)
Sinusknotensyndrom, AV-Block (II und III), obstruktive Kardiomyopathien
Hypothyreose
* 95%-KI = 95%-Konfidenzintervall, d. h. 95% der Werte liegen in dem angegebenen Bereich; in diesem Fall sind dies 21 der 22 Bewertungen

Dann haben sie die Ergebnisse diskutiert, um zu einer gemeinsamen Bewertung mit entsprechenden Begründungen zu gelangen. Generell hängt die Bewertung eines Arzneistoffes nicht nur von seinen Risiken, sondern auch von den verfügbaren Alternativen und der Behandlungsnotwendigkeit ab.

Die Experten gaben den Herzglykosiden 2,5 Punkte in der Likert-Skala (Tab. 3). Diese Bewertung liegt zwischen "potenziell inadäquat" und "unentschieden".


Tab. 3: Likert-Skala (nach [9])
1
Arzneistoff ist sicher potenziell inadäquat für ältere Patienten
2
Arzneistoff ist potenziell inadäquat für ältere Patienten
3
unentschieden
4
Arzneistoff ist nicht potenziell inadäquat für ältere Patienten
5
Arzneistoff ist sicher nicht potenziell inadäquat für ältere Patienten

Die Experten empfehlen, bei älteren Patienten, die Herzglykoside erhalten, die Nieren-, Herz- und Kreislauffunktionen zu kontrollieren und eventuell ein TDM durchzuführen (Tab. 2). Für Patienten, die unter Niereninsuffizienz oder Elektrolytstörungen leiden, schlagen sie alternative Therapien mit Betablockern, ACE-Hemmern oder Diuretika vor. Sie begründen ihre Empfehlungen mit Fachinformationen, klinischen Studien und Berichten über unerwünschte Arzneimittelwirkungen sowie Intoxikationen. Zudem haben sie die Listen von Beers (1997), Fick et al. (2003) und Laroche et al. (2007) berücksichtigt [4].

Selbstverständlich kann auch die Priscus-Liste nicht allen Ansprüchen genügen. Kritiker bemängeln, dass sie nur aufzeigt, welche Arzneistoffe ungeeignet sind, anstatt positiv zu definieren, welche Patienten welche Arzneimittel erhalten sollten [11].

Eine auf den einzelnen Patienten bezogene Nutzen-Risiko-Abwägung bleibt Ärzten und Apothekern selbstverständlich auch mit der Priscus-Liste nicht erspart!


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Abb. 2: Arzneiverordnungen, gegliedert nach Altersgruppen Jeweils durchschnittliche Anzahl der ­Tagesdosen je GKV-Versicherten im Jahr 2008 [12].

Geriatrische Pharmazie

Parallel zum Lebensalter nimmt der durchschnittliche Verbrauch von Arzneimitteln zu, wie die Statistik der Arzneiverordnungen zulasten der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zeigt. So erhielten im Jahr 2008 die 20- bis 24-Jährigen durchschnittlich 59 Tagesdosen, die 65- bis 69-Jährigen 998 und die 75- bis 89-Jährigen mehr als 1381 Tagesdosen (Abb. 2) [12]. Etwa 66% aller Arzneimittelverordnungen erhielten die über 65-Jährigen [13], die etwa 20% der Gesamtbevölkerung Deutschlands ausmachen.

Ziele und Aufgaben der Geriatrischen Pharmazie

Die Geriatrische Pharmazie, die aus der Klinischen Pharmazie hervorgegangen ist, will den Apotheker als interdisziplinäres Bindeglied zwischen Patienten, Medizinern, Pflegepersonal und anderen Angehörigen im Gesundheitswesen qualifizieren. Der Apotheker soll die Risiken in der Arzneimittelversorgung geriatrischer Patienten identifizieren, den Medikationsprozess optimieren, die arzneimittelbezogenen Probleme reduzieren und damit auch die Therapiekosten senken [14].

Immer mehr öffentliche Apotheken dokumentieren mithilfe der Kundenkarten und der EDV die Arzneimittelhistorie ihrer Stammkunden. Dabei können sie eventuelle Arzneimittelinteraktionen und Doppelverordnungen durch verschiedene Ärzte erkennen. Weiter können sie ein Medikationsprofil erstellen und anhand der Rezepteinlösedaten und der abgegebenen Packungsgrößen feststellen, ob der Patient adäquat mit Arzneimitteln versorgt ist oder ob eine Unter- bzw. Überversorgung vorliegt. Nicht selten deckt der Apotheker fehlerhafte Medikationen, mangelnde Therapietreue oder auch die Gefahr unerwünschter Arzneimittelwirkungen auf.

Wichtiger noch als die EDV ist der persönliche Kontakt zu den Patienten. Gerade ältere Patienten mit komplexem Medikationsregime benötigen neben dem Arzt weitere kompetente Ansprechpartner. In der Apotheke geht es dabei weniger darum, den Patienten zu belehren, als um die praktische Hilfe: Beratung zur Einnahme der Arzneimittel, verständliche Erläuterung der Wirkweise sowie Hinweis auf mögliche unerwünschte Wirkungen. Durch Beachtung einfacher Grundregeln in der Medikation älterer Menschen können viele Arzneimittel-bezogene Probleme vermieden werden (siehe Kasten "Grundregeln") [4, 15]. Die Empfehlung weiterer Therapieoptionen und Telefonate mit Ärzten und Krankenkassen runden die pharmazeutische Betreuung des Patienten ab.


Grundregeln …


… in der Medikation älterer Menschen

1. Vollständige Arzneimittelanamnese (auch freiverkäufliche Arzneimittel)

2. Sicherstellung der richtigen Indikation

3. Risiko-Nutzen-Analyse des Arzneimittels

4. Hinterfragen der Dosierung (über-, unter- oder adäquat dosiert?)

5. "Start slow, go slow" (niedrige Startdosis, verlängertes Dosiseskalationsintervall)

6. Wahl eines möglichst einfachen Therapieregimes

7. Halbierung von Tabletten vermeiden (für viele Patienten problematisch)

8. Unerwünschte Arzneimittelwirkungen erfragen

9. Regelmäßige Überprüfung des gesundheitlichen Gesamtzustandes und der Medikation

10. Patientenschulung (z. B.: Applikation, Einnahmezeitpunkt, Lagerung, mögliche UAW ...)

11. Vermeidung potenziell inadäquater Arzneimittel für betagte Menschen

12. Rechtzeitiges Beenden von Arzneimitteltherapien


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Abb. 3: Die fünf Dimensionen der Adhärenz (nach [18]).

Compliance oder Adhärenz

Das englische Wort "compliance" bedeutet "Folgsamkeit, Regeltreue, Einverständnis". In der Arzneimitteltherapie meint "Compliance" die Therapietreue des Patienten, d. h. dass er die verschriebenen Arzneimittel einnimmt und sich dabei auch bezüglich Dosis, Einnahmezeitpunkt und Behandlungsdauer korrekt verhält. In jüngster Zeit wird häufiger der Begriff "Adhärenz" verwendet (engl. adherence = Einhaltung, Beachtung, Befolgung). Es impliziert, dass Arzt und Patient in partnerschaftlicher Kommunikation ("auf Augenhöhe") die Therapie vereinbart haben und dass der Patient dabei aktiv und eigenverantwortlich mitwirkt [16].

Die Compliance oder Adhärenz ist bei geriatrischen Patienten nicht, wie häufig angenommen wird, generell schlechter als bei jüngeren Erwachsenen. Wenn ein Patient allerdings mehrere Arzneimittel einnehmen muss, weil er an mehreren Krankheiten leidet, lässt seine Therapietreue nach, was nicht selten mit seiner Einweisung ins Krankenhaus endet [17]. Deshalb muss die Adhärenz gefördert werden. Sie ist durch viele Faktoren beeinflussbar, die in einem Schema der Weltgesundheitsorganisation WHO in fünf Gruppen zusammengefasst sind (Abb. 3).

Ein Patient verhält sich eher therapietreu, wenn er die Ernsthaftigkeit seiner Erkrankung erkennt, die Therapie nachvollziehen kann und ihr Vertrauen schenkt. Die medizinische Betreuung und die Unterstützung durch die Familie (oder das soziale Umfeld) fördern den Behandlungserfolg weiter. Die Therapie muss auf die individuellen Bedürfnisse des Patienten abgestimmt werden, wobei altersbedingte Einschränkungen der Motorik, Sensorik und Kognition zu berücksichtigen sind. Was nützt das beste Medikament, wenn der Patient es nicht (oder nicht korrekt) anwendet, weil er beispielsweise die Tablette kaum aus dem Blister entnehmen kann, sie nicht (wie verordnet) teilen kann und zu guter Letzt noch Probleme mit dem Schlucken hat?

Es sollte ein möglichst einfaches Arzneimittelregime gewählt werden. Das heißt unter anderem: nicht mehr als vier einzunehmende Medikamente pro Tag. Der Textkasten "Mögliche Maßnahmen" gibt weitere Hinweise zur Verbesserung des Therapieerfolgs.


Mögliche Maßnahmen …


… zur Verbesserung des Therapieerfolgs [16, 18, 19].

Indikationsbezogene Maßnahmen:

Behandlung von Komorbiditäten (Obstipation, Depression, Gastritis)

Therapiebezogene Maßnahmen:

Vermeidung inadäquater Arzneistoffe; Verordnung von Arzneimitteln, deren Verpackung und Applikationsweise für den älteren Patienten möglichst unproblematisch ist; möglichst wenig Einnahmezeitpunkte pro Tag; Wahl von Medikamenten mit günstigem UAW-Profil und Vermeiden von Interaktionen

Patientenbezogene Maßnahmen:

Schulung und Beratung des Patienten; Informationen zu Nutzen und Notwendigkeit der Therapie, Dosierung, Dosierungsintervall, Zeitpunkt der Einnahme, Wechselwirkung mit Nahrungsmitteln, Dauer der Therapie und möglicher UAW; Medikationspläne als Gedächtnisstütze; Erinnerung durch Anrufe, E-Mails oder persönliche Ansprache (Pflegepersonal); Selbstmonitoring (Blutdruckmessung, Blutzuckermessung)

Sozioökonomische Maßnahmen:

Unterstützung durch Verwandte oder Selbsthilfegruppen; Senkung der Arzneimittelkosten für sozial Schwache; Vereinfachung des Zugangs zu medizinischen Leistungen; pharmazeutische Betreuung

Auf das Gesundheitssystem bezogene Maßnahmen:

Verbesserung der Beziehung des Patienten zu Arzt und Apotheker; Honorierung von Adhärenz-fördernden Maßnahmen der Leistungserbringer

Non-Compliance oder Non-Adhärenz

Mehr als 50 Prozent aller verordneten Arzneimittel werden nicht korrekt eingenommen [20]. Die Ursachen hierfür sind vielfältig. Eine Befragung von 5000 Ärzten im Auftrag der Deutschen Gesellschaft für innere Medizin und der Deutschen Gesellschaft für Versicherte und Patienten zeigte ein überraschendes Ergebnis. Die Hauptgründe für mangelnde Therapietreue sind nicht, wie man häufig annimmt, das Erleben von unerwünschten Arzneimittelwirkungen oder Polymedikation, sondern die Verunsicherung durch den Beipackzettel und der häufige Wechsel von Präparaten (anderes Aussehen).

Letzteres sollte zu denken geben; denn Apotheker müssen aufgrund der Arzneimittelrabattverträge den GKV-Patienten immer wieder wechselnde "Aut-idem-Präparate" aushändigen. Dies senkt einerseits die Arzneimittelkosten, ist aber andererseits eine der Hauptursachen für Non-Compliance – und die kann teuer werden. Das Deutsche Institut für Medizinische Dokumentation und Information schätzt die jährlichen Folgekosten für mangelnde Therapietreue auf jährlich bis zu 10 Milliarden Euro [21]. Dazu müsste der erhebliche Verwaltungsaufwand durch die Rabattverträge noch addiert werden!

Die Non-Adhärenz äußert sich unterschiedlich: Die Patienten unterbrechen die Medikamenteneinnahme oder beenden sie ganz. Sie nehmen das Arzneimittel zum falschen Zeitpunkt oder in einer falschen Dosis ein. Nicht selten verordnet der Arzt, der eine Unterdosierung nicht erkennt, dann wegen des fehlenden Behandlungserfolgs noch zusätzliche Medikamente.

Warum wir altern

Altern generell ist der nicht reversible Funktionsverlust von Zellen, der letztendlich zum Tod des Organismus führt [22]. Aber warum oder wodurch kommt es zum Funktionsverlust von Zellen? Dazu gibt es viele Theorien.

Nach der klassischen Evolutionstheorie maximiert die natürliche Selektion Eigenschaften, die den Reproduktionserfolg erhöhen. So können sich Mutationen durchsetzen, die in frühen Lebensphasen vorteilhafte Effekte auf das Überleben und den Fortpflanzungserfolg haben, aber im späteren Leben nachteilig sind. Ein Kritikpunkt dieser Theorie ist, dass sie generationsübergreifende Ressourcentransfers außer Acht lässt, zum Beispiel bei der "Brutpflege" (Kinderbetreuung), die den Reproduktionserfolg erhöhen. Außerdem ist die Langlebigkeit plastisch und geht derzeit beim Menschen deutlich über das Alter hinaus, bis zu dem sie nachkommenden Generationen nützlich sein können [23].

Die Verschleißtheorie macht in erster Linie Radikale, oxidativen Stress und negative Umwelteinflüsse für den Alterungsprozess verantwortlich. Insbesondere Mitochondrien, die keine Reparaturmechanismen besitzen, können durch Radikale irreversibel geschädigt werden [24].

Die genetische Theorie basiert auf der Verkürzung der Telomere (Endstücke der chromosomalen DNA), die bei jeder Zellteilung erfolgt. Demnach hängt die Lebenserwartung eines Individuums von der Anzahl der Zellteilungen ab. Da oxidative Prozesse die Telomerverkürzungsrate beschleunigen, besteht hier eine Verbindung zur Verschleißtheorie. Die Telomerverkürzung kann aber nicht die alleinige Ursache des Alterungsprozesses sein, denn Zellen, die sich nicht mehr teilen (Neuronen und Muskelzellen), altern ebenfalls [25].

Das Altern kann auch als Folge der Glykosylierung von Proteinen gesehen werden. Bereits 1911 beschrieb der französische Biochemiker Louis Maillard diesen chemischen Prozess (Maillard-Reaktion). Die glykosylierten Proteine bilden durch weitere Reaktionen (Quervernetzungen) "fortgeschrittene Glykierungsendprodukte" (engl. advanced glycation endproducts, AGEs), die nicht mehr abgebaut werden. Dadurch verlieren die Proteine ihre normale Funktion.

AGEs sind bei vielen Krankheiten (z. B. Atherosklerose, Diabetes mellitus, rheumatoide Arthritis, entzündliche Darmerkrankungen, Alzheimer-Demenz) und am normalen Alterungsprozess beteiligt. Die AGE-Akkumulation ist die "chemische Uhr" des Körpers. So sind die Lyophilisate von Sehnen im Kindesalter weiß, in der ersten Lebenshälfte gelb und mit fortgeschrittenem Alter braun.

Interessanterweise besitzen fast alle Zellen des Menschen Rezeptoren, die AGEs erkennen und binden können (RAGE, Rezeptor für AGE). Die Folge der Rezeptorbindung ist eine über Wochen andauernde Aktivierung der Zellen zu Abwehr- und Entzündungsreaktionen. Diese führen zu Zellschäden und damit zu Krankheiten und Alterungsprozessen [26].

Alle Theorien haben gemein, dass sie für sich allein das Altern nicht erklären können, aber "Mosaiksteinchen" zum Gesamtbild liefern.

Moralisch-philosophische Aspekte des Alters

Unsere hohe Lebenserwartung ist eine Errungenschaft unseres hohen zivilisatorischen Entwicklungsstandes. Sie ist das Ergebnis intensiver politischer und wissenschaftlicher Bemühungen. Andererseits belastet die hohe Lebenserwartung die Gesellschaft. Ältere Menschen werden oft nur als Kostenfaktor gesehen, wie die Wörter "Altenplage", "Rentnerschwemme" oder "sozialverträgliches Frühableben" zeigen. Das von der Werbung vermittelte Idealbild des jungen, schönen, dynamischen und leistungsstarken Menschen führt zu einem "Jugendwahn", dem das Alter als eine Krankheit oder "unästhetische biologische Anomalie" erscheint, die behandelt werden muss.

In der Philosophie ist das Alter ein integraler Bestandteil des menschlichen Lebens, in dem bestimmte Grunderfahrungen besonders virulent und existenziell relevant werden: die Erfahrung der Endlichkeit des Lebens, die Angst vor Krankheit, Einsamkeit und Tod, die Entfremdung vom eigenen Körper und die Frage nach dem Sinn des Lebens. Deshalb sollte jeder Mensch im Laufe seines Lebens die Fähigkeit erwerben, auch im Alter ein sinnerfülltes Leben zu führen. Altersweisheit stellt sich nicht nur durch das Älterwerden ein. Für eine Gesellschaft, deren Mehrheit über 50 Jahre alt ist, sollte die Grundfrage nach dem Sinn des Lebens essenziell sein [27].

Ein Umdenken unserer Gesellschaft ist dringend notwendig, damit der respekt- und rücksichtsvolle Umgang mit alten Menschen wieder eine Selbstverständlichkeit wird. Dies ist nicht nur ein moralischer Anspruch, sondern es liegt auch im Interesse der jetzt jungen Menschen. Denn wer will schon die Aussicht haben, ab einem gewissen Alter unausweichlich zum Menschen zweiter Klasse zu werden?


Quellen

[1] Statistisches Bundesamt. Bevölkerung Deutschlands bis 2060. Begleitmaterial zur Pressekonferenz am 19. 11. 2009 in Berlin.

[2] European Union Geriatric Medicine Society, Übersetzung nach: Thiesemann R. Feststellung des Präventions- und Rehabilitationsbedarfes hochbetagter Pflegebedürftiger als gutachterliche Aufgabe. Schwerpunktseminar für Medizinische Gutachter des PKV-Verbandes, Berlin, 9. Mai 2009.

[3] http://flexikon.doccheck.com/Alter.

[4] Burkhardt H, Wehling M. Probleme bei der Pharmakotherapie älterer Patienten. Hessisches Ärzteblatt 2010;71:683 – 693.

[5] Jaehde U, et al. Lehrbuch der Klinischen Pharmazie, 3. Aufl. Stuttgart 2010, S. 244 – 254.

[6] Jaehde U, et al. Mehr Überblick trotz Polymedikation. Pharm Ztg 2008;153:2110 – 2120.

[7] Hartmann M. HIV und AIDS, ein Leitfaden für Ärzte, Apotheker, Helfer und Betroffene. Heidelberg 2010, S. 73.

[8] wie [5], S. 388-390.

[9] Holt S, et al. Potenziell inadäquate Medikation für ältere Menschen: Die Priscus-Liste. Dtsch Ärztebl 2010;107:543 – 551.

[10] Beers MH, et al. Explicit criteria for determining inappropriate medication use in nursing homes. Arch Intern Med 1991;151:1825.

[11] (ner). Geriater kritisieren Arzneimittelliste. Ärzte Ztg 17.10.2010.

[12] Schwabe U, Paffrath D. Arzneiverordnungs-Report 2009. Heidelberg 2009, S. 901 – 905.

[13] Müller C-H. Polypharmazie und PRISCUS-Liste: Bewertung und Lösungsansätze aus Sicht des KV-Systems; www.zi-berlin.de/cms/veranstaltungen/zi-forum.

[14] Thesing-Bleck E. Geriatrische Pharmazie – eine Erfolgsgeschichte. Dtsch Apoth Ztg 2011;151:2958 – 2962.

[15] wie [5], S. 388-390.

[16] Gorenoi V, et al. Maßnahmen zur Verbesserung der Compliance bzw. Adherence in der Arzneimitteltherapie mit Hinblick auf den Therapieerfolg. Schriftenreihe HTA des DIMDI Bd. 56. Köln 2007, S. 16.

[17] Findl I, et al. Medikamenten-Compliance geriatrischer Patienten. Top Tipps, Nö. Gebietskrankenkasse 3/2001, 1-4.

[18] Rödel S. Compliance war gestern: von der Vielschichtigkeit der Adhärenz und den digitalen Möglichkeiten der Unterstützung; www.digitaleshealthcaremarketing.de, 28.1.2011.

[19] wie [5], S. 283-285, 393 – 394.

[20] (ks). KBV/ABDA-Versorgungskonzept: Ärzte und Apotheker setzen auf gemeinsame Verantwortung. Dtsch Apoth Ztg 2011;151(15):1829.

[21] Österreichischer Generikaverband. Verordnete Compliance-Killer; www.generikaverband.at/de_at/home/21.

[22] Platzer M. Warum altern wir? Möglichkeiten & Grenzen der Alternsforschung. http://genome.imb-jena.de.

[23] Vaupel JW, Kistowski KG. Evolutionäre Demografie: Neue Perspektiven für die Erforschung des Alterns und der Langlebigkeit; www.mpg.de/858656/forschungsSchwerpunkt.

[24] König A, et al. Warum altern wir? www.biochemie.tu-darmstadt.de.

[25] Jacobi GH. Kursbuch Anti-Aging. Stuttgart 2005, S. 24.

[26] Bierhaus A, Nowroth P. Schlüssel zum Verständnis chronischer Erkrankungen. Ruperto Carola 3/2002, S. 25 – 30.

[27] Brendel E. Altern und Alter in der Philosophie. Philosophisches Seminar, Universität Mainz, 2010.

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Autor


Dominic Kram studierte an der Universität Erlangen-Nürnberg Pharmazie und wurde an der Freien Universität Berlin in Kooperation mit dem Robert Koch Institut promoviert. Er leitet als Junior-Chef die Marien-Apotheke in Neukirchen bei Hl. Blut und ist an der FU Berlin in der Lehre (Klinische Pharmazie) tätig.

Kontakt: Dr. Dominic Kram,
Marien-Apotheke, Marktplatz 18, 93453 Neukirchen
info@marien-apotheke24.de











DAZ 2011, Nr. 40, S. 106