Neue Arzneimittelpreisverordnung – Fluch oder Segen?

Im Zuge des Gesetzgebungsverfahrens zum GMG wurde die Umstellung der AMPreisV für verschreibungspflichtige Fertigarzneimittel (Rx-FAM) heiß diskutiert. Aufgrund der angespannten Kassenlage sollte die Änderung nicht zu Mehrbelastungen für die Krankenkassen führen; andererseits musste der Gesetzgeber sicherstellen, dass die ordnungsgemäße Arzneimittelversorgung der Bevölkerung durch öffentliche Apotheken (§ 1 Abs. 1 Apothekengesetz) nicht gefährdet wird. Der Berufsstand sollte aufgewertet werden, indem man die apothekerliche Vergütung für die Abgabe von verschreibungspflichtigen Fertigarzneimitteln nicht länger an deren (Herstellerabgabe-)Preis koppelte, sondern einen Festzuschlag (Honorar) einführte. Letztlich wurde die AMPreisV in § 3 wie folgt neu geregelt:

Bei der Abgabe von [verschreibungspflichtigen] Fertigarzneimitteln, die zur Anwendung bei Menschen bestimmt sind, durch die Apotheken sind zur Berechnung des Apothekenabgabepreises ein Festzuschlag von 3 Prozent zuzüglich 8,10 Euro sowie die Umsatzsteuer zu erheben. …

Aufgrund der Umstellung der AMPreisV für verschreibungspflichtige Arzneimittel musste auch § 130 SGB V, der bis dato traditionell einen Abschlag von 5% auf den maßgeblichen Abgabepreis des verordneten Arzneimittels vorsah, an die veränderte Berechnungssystematik der AMPreisV angepasst werden. Die amtliche Begründung dazu lautete:

Im Zusammenhang mit der Einführung eines Fixzuschlages für die Abgabe von verschreibungspflichtigen Fertigarzneimitteln durch öffentliche Apotheken wird anstelle der durch das Beitragssatzsicherungsgesetz eingeführten Staffelung des Rabatts ein Abschlag in Höhe von 2,00 Euro je Packung und je abgerechnetem Fixzuschlag eingeführt …

Fragen zur Umstellung der AMPreisV

Zunächst wollen wir uns den Fragen zuwenden:

• Welche Daten wurden zur Umstellung herangezogen?
• Welche (staatliche) Wertschätzung haben die öffentlichen Apotheken mit der Umstellung erfahren?
• Ist die Umstellung unter wirtschaftlichen Gesichtspunkten als "gelungen" zu bezeichnen?

Als das GMG im Jahre 2003 angeschoben wurde, konnten die für die Umstellung Verantwortlichen auf die damals letztverfügbaren Daten aus dem Jahre 2002 zurückgreifen. Dabei wichen die Daten des Bundesministeriums für Gesundheit und Soziale Sicherung (BMGS) nur geringfügig von denen der ABDA ab (Tab. 1).

Der tatsächlich anfallende Festzuschlag (Nettofestzuschlag) einer einzelnen Rx-FAM-Packung ließ sich damals so berechnen (MwSt. 16%):

Festzuschlag 8,10 €

~ zuzgl. MwSt. 8,10 € × 1,16 = 9,396 €

~ abzgl. Rabatt 9,396 € – 2,00 € = 7,396 €

~ abzgl. MwSt. 7,396 €: 1,16 = 6,37586 €

Für Abgabe und Beratung sollte die Apotheke mit Inkrafttreten des GMG zu Anfang des Jahres 2004 für jede abgegebene Rx-FAM-Packung folglich ein Honorar von rund 6,38 Euro erhalten; hinzu kam eine kaufmännische Komponente von 3% auf den Einkaufspreis.

Auf der Basis der Daten von BMGS und ABDA für das Jahr 2002 (Tab. 1) lässt sich relativ einfach berechnen, welche Wertschöpfung die öffentlichen Apotheken für zulasten der GKV abgegebene Rx-FAM nach der neuen AMPreisV im Jahre 2002 erzielt hätten (fiktiv!), aufgegliedert nach dem Honorar (Packungen) und der kaufmännischen Komponente (Umsatz):

Daten BMGS:

Packungen:542,7 Mio. × 6,37586 € = 3,460 Mrd. € ^= 89,9%

Umsatz:12.909 Mio. € × 0,03 = 0,387 Mrd. € ^= 10,1%

Rohertrag: 3,847 Mrd. € ^= 100,0%

Daten ABDA:

Packungen:555,8 Mio. × 6,37586 € = 3,544 Mrd. € ^= 89,8%

Umsatz:13.440 Mio. € × 0,03 = 0,403 Mrd. € ^= 10,2%

Rohertrag: 3,947 Mrd. € ^= 100,0%

Die Umstellung der AMPreisV sollte also bewirken, dass die Apotheke bei der Abgabe von Rx-FAM durchschnittlich zu 90% für ihre heilberufliche (Beratungs-)Leistung honoriert wird und rund 10% für ihre kaufmännische Tätigkeit (Bestellung, Lagerung usw.) erhält. Damit kann bereits an dieser Stelle als Zwischenfazit festgehalten werden, dass die Umstellung der AMPreisV für Rx-FAM das (ideelle) Ziel der Aufwertung des Berufsstandes als Heilberuf voll erfüllt hat.

Was der Gesetzgeber den öffentlichen Apotheken an Wertschöpfung (Rohertrag) für Beratung und Abgabe verschreibungspflichtiger Arzneimittel zugestehen wollte (und will), ist in Artikel 23 GMG (Änderung des Arzneimittelgesetzes, AMG) niedergelegt worden. § 78 Abs. 1 AMG besagt:

(1) Das Bundesministerium für Wirtschaft und Technologie wird ermächtigt (...),

a. Preisspannen für Arzneimittel, die im Großhandel, in Apotheken oder von Tierärzten im Wiederverkauf abgegeben werden,

b. Preise für Arzneimittel, die in Apotheken oder von Tierärzten hergestellt und abgegeben werden, sowie für Abgabegefäße,

c. Preise für besondere Leistungen der Apotheken bei der Abgabe von Arzneimitteln

festzusetzen.

Abweichend von Satz 1 wird das Bundesministerium für Wirtschaft und Technologie ermächtigt, im Einvernehmen mit dem Bundesministerium durch Rechtsverordnung, die nicht der Zustimmung des Bundesrates bedarf, den Festzuschlag entsprechend der Kostenentwicklung der Apotheken bei wirtschaftlicher Betriebsführung anzupassen.

Dass das BMGS bei der Neugestaltung der AMPreisV für Rx-FAM den Grundsatz der wirtschaftlichen Betriebsführung bei Apotheken berücksichtigt hat, wird mittels Vergleich der simulierten GKV-Umsatzberechnung für das Jahr 2002 (s. o.) mit den Betriebsvergleichsergebnissen für Apotheken des Instituts für Handelsforschung an der Universität zu Köln (Berichtsjahr 2002) deutlich (Tab. 2).

Hätte die neue AMPreisV für Rx-FAM schon im Jahre 2002 gegolten, so hätte die Wertschöpfung (Rohertrag) der Apotheken aufgrund der Abgabe von Rx-FAM 19,8% (BMGS) bzw. 19,6% (ABDA) des GKV-Umsatzes betragen.

Zur Beantwortung der Frage, ob dieser (fiktive) Rohertrag reicht, die im Rahmen der Beratung und Abgabe von Rx-FAM anfallenden Kosten der Apotheken zu decken, hatte man offensichtlich die Ergebnisse des Apothekenbetriebsvergleichs 2002 des Instituts für Handelsforschung an der Universität zu Köln berücksichtigt; dieser ergab Betriebskosten (steuerlich abzugsfähige Gesamtkosten) der öffentlichen Apotheke von 19,5% brutto (Tab. 3).

So kann als nächstes Zwischenfazit festgehalten werden: Die öffentlichen Apotheken sollten mittels der neuen AMPreisV in die Lage versetzt werden, aus den Umsätzen mit Rx-FAM zulasten der GKV ihre Betriebskosten zu decken. Zur Erwirtschaftung der kalkulatorischen Kosten, wie Unternehmerlohn, Zinsen für Eigenkapital und Mietwert, sollten – ähnlich wie (in der Vergangenheit) bei den Vertragsärzten – offensichtlich die Erträge aus den Umsätzen mit den PKV-Patienten und der Selbstmedikation (sowie die Vorteile beim Wareneinkauf) herangezogen werden.

Umsatz, Packungen und Rohertrag im Jahr 2004: der Praxistest

Wie sich die Umstellung der AMPreisV für Rx-FAM tatsächlich ausgewirkt hat, verdeutlichen die auf der Basis von IMS ermittelten Zahlen für das Jahr 2004 (Tab. 4). Die Abweichungen zeigen zunächst einmal, wie schwierig es ist, bei Strukturveränderungen in einem derart dynamischen Markt wie dem GKV-Fertigarzneimittelmarkt geplante Ergebnisse zielgenau zu erreichen.

Der Umsatz mit Rx-FAM zu Apothekeneinkaufspreisen stieg innerhalb von zwei Jahren um gut 1,4 Mrd. Euro (11%), und gleichzeitig ging die zugehörige Zahl der verordneten Packungen um 24,2 Mio. (4,5%) zurück. Und das, obwohl nichtverschreibungspflichtige Arzneimittel seit Anfang 2004 grundsätzlich nicht mehr GKV-erstattungsfähig sind. Dabei hätte man erwarten dürfen, dass die Vertragsärzte gerade im ersten Jahr des Verordnungsausschlusses – zumindest teilweise – von nichtverschreibungspflichtigen auf verschreibungspflichtige Medikamente ausgewichen wären.

Die gegenüber dem Ansatz geringere Zahl an abgegebenen Rx-FAM-Packungen führte bei den öffentlichen Apotheken zu Rohertragsverlusten von 4,5% (identisch mit dem prozentualen Rückgang der abgegebenen Packungen) bzw. von rund 154 Mio. Euro. Durch das Plus beim Umsatz mit Rx-FAM von 11% stieg der Rohertrag aus der kaufmännischen Komponente bei den Apotheken ebenfalls um 11% (knapp 43 Mio. Euro). Insgesamt blieb der mit Rx-FAM, die zulasten der GKV abgerechnet wurden, erzielte Rohertrag um 2,9% (oder um 111 Mio. Euro) hinter dem erwarteten Wert zurück. Der Umsatzanstieg und der Rückgang der abgegebenen Packungen haben dazu geführt, dass nach Ermittlungen des IfH der Anteil der Betriebskosten am Bruttoumsatz auf 18,3% sank (gegenüber 19,5% in 2002).

Die mit Rx-FAM zulasten der GKV erzielte Handelsspanne blieb allerdings um ganze zwei Prozentpunkte unter dem erwarteten Wert, sodass die Apotheken (bereits) im ersten Jahr des GMG in ihrem Kerngeschäft einen Verlust von 0,8% des Bruttoumsatzes hinnehmen mussten. Inwieweit die damals noch gewährten Einkaufsvorteile der Apotheken (im Direkteinkauf und beim Großhandel) diese Verluste ausgleichen konnten, kann mit den zur Verfügung stehenden Zahlen nicht beantwortet werden.

Welche kostendämpfende Wirkung die neue AMPreisV auf die Gesamtausgaben der GKV für Rx-FAM hat, sieht man, wenn man die Entwicklung der Apothekeneinkaufspreise (+ 11,0%) mit der des GKV-Umsatzes (+ 7,8%) vergleicht. Wenn – wie Experten vermuten – auch in Zukunft die Herstellerabgabepreise für Rx-FAM schneller steigen als die Anzahl der verordneten Packungen, ist der prozentuale Rohertragsrückgang der Apotheken (zunächst) auf Dauer angelegt. Oder anders gesagt: Mit der neuen AMPreisV für Rx-FAM wurden die Apotheken von der automatischen Angleichung an die allgemeine Entwicklung auf dem Arzneimittelmarkt abgekoppelt; stattdessen sollte es zu den – im GMG angelegten – "Anpassungen" kommen.

Gewinner und Verlierer

Dass die Apotheker, einschließlich ihrer politischen Vertreter, diese Auswirkungen hingenommen haben, hat vermutlich eine Vielzahl von Gründen.

Natürlich gab es Gewinner und Verlierer der AMPreisV-Umstellung (vgl. Tab. 5).

Während die Gewinner sich nach dem Motto "genießen und schweigen" in der Folge mit öffentlichen Äußerungen eher zurückgehalten haben, waren die Verlierer häufig solche Apotheken, die bis dato insbesondere hochpreisige Arzneimittel auf sich konzentrieren konnten (böse Zungen sprachen von "Rezeptklau"). Diese Apotheken waren (und sind) eher "wettbewerbsorientiert", nicht selten erkennbar an ihrem Marktauftritt (mit dem dazugehörigen Marketingbudget). Wie sich gezeigt hat, konnten sich diese Apotheken – von einigen, im Einzelfall sehr bedauerlichen Ausnahmen abgesehen – relativ schnell auf die neue Situation einstellen. Damit hat die Umstellung der AMPreisV – zumindest in den Anfangsmonaten – eventuell sogar noch den positiven Nebeneffekt gehabt, den Leistungswettbewerb der Apotheken um ihre Patienten zu fördern.

Die Standesvertretung selbst begrüßte die Änderung der AMPreisV, da sie die Wertschätzung des Apothekerberufes seitens der Politik zum Ausdruck brachte. Zudem sah § 130 SGB V kurz- bis mittelfristig eine Anpassung des Kassenrabatts in Abhängigkeit von der Entwicklung der Packungszahlen vor, ebenso wie in § 78 AMG eine Überprüfung des Festzuschlages entsprechend der Kostenentwicklung der Apotheken bei wirtschaftlicher Betriebsführung postuliert war und ist.

Völlig zu Recht hat der Berufsstand mit der Umstellung der Arzneimittelpreisverordnung für verschreibungspflichtige Fertigarzneimittel eine Aufwertung seiner Tätigkeit – weg vom "Schubladenzieher", hin zum Heilberuf – in Politik und Gesellschaft erfahren. Der Gesetzgeber ist gefordert, zeitnah zu prüfen (und zu entscheiden), wann eine Anpassung der Zuschläge aus Gründen einer ordnungsgemäßen Arzneimittelversorgung notwendig ist.

Autor

Dipl.-Math. Uwe Hüsgen, Unternehmensberater

Bremerstraße 30, 45239 Essen

uwe.huesgen@web.de

DAZ 2011, Nr. 4, S. 60