Arzneimittelmissbrauch in der Selbstmedikation

Missbrauch, syn. Abusus, wird von der WHO definiert als "Anwendung von Pharmaka oder so genannten Genussmitteln (Alkohol, Tabak, u. a.) ohne medizinische Indikation bzw. in übermäßiger Dosierung". Wiederholter Missbrauch kann zu Abhängigkeit führen. In dem Wort "Missbrauch" schwingt ein negativer Klang mit, als wäre Abusus ein "Vergehen", bei dem rechtschaffene Prinzipien missachtet werden. Missbrauch, so klingt es, darf letztlich auf keinen Fall unterstützt werden, muss unterbunden und vielleicht sogar geahndet werden.

Die ersten Leitlinien zur Qualitätssicherung der Bundesapothekerkammer "Information und Beratung zur Abgabe von Arzneimitteln – Selbstmedikation" fanden 2001 auch ganz klare Worte dafür: Bei eindeutigen Hinweisen auf Arzneimittelmissbrauch sei die Abgabe des gewünschten Arzneimittels abzulehnen und in einem zweiten Schritt weitere Hilfen, wie der Besuch eines Arztes oder von Selbsthilfegruppen, anzubieten. In der Revision von 2008 empfiehlt die Leitlinie bei Verdacht auf Arzneimittelmissbrauch die Möglichkeit, einen Arztbesuch anzuraten, kein Arzneimittel abzugeben oder ein Arzneimittel in einer kleinen Menge zur Überbrückung der Zeit bis zu einem möglichen Arztbesuch abzugeben [1].

Sehen wir uns den Tatbestand des Arzneimittelmissbrauchs an, so handelt es sich dabei erst einmal um ein arzneimittelbezogenes Problem. 

Eines von vielen arzneimittelbezogenen Problemen

Arzneimittelbezogene Probleme sind Ereignisse oder Umstände, die im Verlauf der Therapie auch in der Selbstmedikation auftreten (können) und den Therapieerfolg stören oder verhindern.

In einer Studie der ABDA [2] wurden in Apotheken jeweils 100 aufeinander folgende Patientenkontakte mit Selbstmedikationswünschen dokumentiert. Für jeden Selbstmedikationswunsch füllten die Teilnehmer einen standardisierten Dokumentationsbogen aus, auf dem neben einigen Patientenangaben und Angaben zum gewünschten Arzneimittel bzw. zur Symptomschilderung vor allem die Art von arzneimittelbezogenen Problemen, Art und Ergebnis der Intervention und der dafür notwendige Zeitbedarf festgehalten wurden. An dieser Untersuchung haben 109 Apotheken im Zeitraum August/September 2007 teilgenommen, die insgesamt 12.567 Patientenwünsche aus der Selbstmedikation dokumentiert haben.

In 16,7% aller dieser Fälle traten arzneimittelbezogene Probleme auf, das heißt die Apotheken haben in dem Beobachtungszeitraum 2207 arzneimittelbezogene Probleme aufgedeckt und größtenteils gelöst (s. Abb. 1).

Zu den häufigsten arzneimittelbezogenen Problemen (17,1%) gehört das Problem "Verdacht auf Missbrauch / Anwendungsdauer zu lang". Dieses Problem betraf laut Studie vor allem Analgetika, Nasentropfen mit Vasokonstringenzien und Laxanzien, was sich auch in der Verteilung der arzneimittelbezogenen Probleme auf die verschiedenen Indikationen zeigt (Abb. 2). Schmerzen, Respirationstrakt und Magen-Darm-Trakt stehen an den ersten Stellen.

Mehr als die Hälfte aller Probleme ließen sich sofort in der Apotheke lösen – nicht jedoch diese "Verdacht auf Missbrauch"-Fälle.

Arzneimittelmissbrauch ist offensichtlich ein größeres Problem, das nicht mit einer kurzen Erklärung an den Patienten aus der Welt zu schaffen ist. Entsprechend erfordert es besondere Aufmerksamkeit vom Apotheker und den Mitarbeitern. Jede der im Übermaß gebrauchten Arzneistoffgruppe besitzt ihre eigenen Besonderheiten, die einen Fehlgebrauch begünstigen. Und jeder einzelne Patient besitzt wiederum seine Besonderheiten, die im Gespräch zu berücksichtigen sind.

Verdacht auf Arzneimittelmissbrauch – Wie biete ich eine Beratung an, die angenommen wird?

Die Leitlinie zur Qualitätssicherung "Beratung zur Abgabe von Arzneimitteln – Selbstmedikation" hat klare Worte bei Verdacht auf Arzneimittelmissbrauch: "Abgabe ablehnen!" Nun steht unsere Schmerzmittelpatientin vor uns und möchte zweimal zwanzig Thomapyrin, Aspirin, Paracetamol. Was nun? Viel hilft viel? Oder doch manchmal zuviel des Guten?

Der Spruch "viel hilft viel" gilt nicht für Arzneimittel. Zum Alltag einer jeden Apotheke gehören Kunden (meist Kundinnen), die in kurzen Abständen oder regelmäßig größere, auffällige Mengen Arzneimittel wie z. B. Analgetika kaufen. Hier liegt der Verdacht eines Missbrauchs nahe. Wie gehen wir damit um? Diese Frage taucht in jeder Fortbildung zu den entsprechenden Indikationen aus der Selbstmedikation auf.

Die BAK-Leitlinie ist hier eindeutig: Wenn sich der Verdacht eines Missbrauchs ergibt, soll die Abgabe des gewünschten Arzneimittels verweigert werden. Aufgabe der Beratung ist es, zu ermitteln, ob ein Missbrauch vorliegt. Die Fragen hierfür sind bekannt:

• 1. Abklärung des Patienten: Wer ist der Patient? Ist es für Sie selbst? Abklärung besonderer Umstände wie Säuglinge, Kinder, alte oder multimorbide Patienten, Schwangerschaft, Stillzeit

• 2. Abklärung der Beschwerden: Welche Beschwerden haben Sie genau? Wie häufig? Wie lange? Was könnte die Ursache sein?

• 3. Abklärung der Erfahrung mit Eigenbehandlung: Was haben Sie schon angewendet/eingenommen? Wie hat es Ihnen geholfen?

Diese Fragen sind aber nicht nur den Apothekenmitarbeitern, sondern auch den Kundinnen bzw. Patientinnen bekannt. Und sie antworten mit dem Text, der Ihnen eine weitere Beratung erspart:

• "Nein! Es ist nicht für mich, ich bringe es nur meiner Nachbarin mit."

• "Ich brauche das Arzneimittel ganz selten, mit dieser Packung komme ich ewig aus!"

• "Machen Sie schnell, ich muss meinen Bus noch kriegen."

• "Ich kenne mich aus, geben Sie es schon her!"

Bevor das Gespräch beginnt, ist es auch schon wieder zu Ende. Mit einer normalen Gesprächseröffnung kommen wir hier also nicht weiter. Patienten verweigern das Gespräch. Wenn sich ein Patient auf ein Gespräch einlässt, haben wir für ihn auch keine einfache Lösung parat. Das Gespräch verläuft erfolglos. Im Alltag werden deshalb Beratungsgespräche bei entsprechenden Präparatewünschen bald ganz vermieden.

Das ist das Schlechteste, was einem Patienten passieren kann. Allen Patienten muss bei jedem Kontakt eine Beratung angeboten werden, auch wenn sie sie nicht jedes Mal annehmen werden. Bei typischen Präparatewünschen wird ein Patient schnell in die Schublade "beratungsresistent" gesteckt, bevor wir es in diesem Fall überhaupt probiert haben.

Wie fange ich ein solches Gespräch an, wenn ich damit rechne, dass die Patientin nicht mit uns reden möchte? Wie gehe ich mit einer Abweisung oder Zurückweisung um, wenn die Patientin sich trotz meines gut gemeinten Angebots nicht beraten lassen möchte? Warum möchte die Patientin keine Beratung von mir, obwohl sie doch offensichtlich ein Problem hat?

Ein Beratungsangebot, das man nicht ablehnen kann!

Um einen Gesprächspartner zu erreichen, ist es im Sinne der Kommunikationspsychologie notwendig, Kontakt herzustellen. Dieser Kontakt ist nicht automatisch gegeben, wenn wir uns gegenseitig hören, sehen und dieselbe Landessprache sprechen, sondern ist ein unmittelbarer, intensiver, auch emotionaler Kontakt. In der Kommunikationspsychologie ist der Fachbegriff hierfür Rapport.

Viele unserer Kunden kommen mit dem Wunsch nach einem Kontakt in die Apotheke. Sie halten Blickkontakt, warten auf unsere Reaktion, auf unsere Anteilnahme, auf unsere Fragen. Hier besteht Rapport von Anfang an, ohne dass wir uns bewusst machen müssen, wie dieser Rapport entsteht. Wenn Kunden allerdings auf unsere ersten Einstiegsfragen, wie z. B. "Ist es für Sie?", ärgerlich werden ("Das geht Sie gar nichts an!") oder brummig antworten und sofort nach dem Preis fragen, ist dieser Rapport nicht erreicht und es stellt sich die Frage, wie kann ich diesem Kunden näher kommen?

Ein Zustand des Rapports wird hergestellt, indem die Gesprächspartner bewusst oder häufiger unbewusst ihre verbale und nonverbale Kommunikation einander angleichen. Vom ersten Wortwechsel an erfolgt eine gegenseitige Beobachtung und Anpassung der Sprechgeschwindigkeit, der Mimik und Gestik und schließlich auch der Wortwahl und Ausdrucksweisen. Je stärker die Anpassung der beiden Gesprächspartner, umso positiver wird der Kontakt bewertet und umso wahrscheinlicher ist es, dass ich den anderen mit meinen Worten erreiche.

Diese Phase des Gesprächs läuft in Alltagsgesprächen meist unbewusst ab. In professionellen Gesprächen kann die Phase des Pacings [pace, engl. für Tempo, übersetzt soviel wie "auf ein gemeinsames Tempo einstellen"] bewusst genutzt werden.

DAZ 2011, Nr. 29, S. 41