Medizin

Nasenbluten – oft, aber nicht immer harmlos

Es kommt häufig unerwartet, ist unangenehm, sieht oft dramatisch aus, ist aber glücklicherweise meist harmlos: Nasenbluten. Gerade im Winter sind oft trockene Schleimhäute die Ursache, aber auch Allgemeinerkrankungen können dahinterstecken. In Einzelfällen kann Nasenbluten auch einmal kaum zu beherrschen sein und lebensbedrohlich werden. Gefährliche Blutungen stammen meist aus den hinteren Nasenabschnitten.

**Abb. 1: Locus Kiesselbachi** In etwa 80% der Fälle blutet es aus einem Gefäß im Bereich des Locus Kiesselbachi (Kiesselbach-Plexus) am Übergang vom Nasenvorhof zur Nasenhaupthöhle. Hier endet die Arteria sphenopalatina mit ihren Rami septales posteriores auf dem Nasenseptum. Diese Äste anastomosieren mit der Arteria ethmoidalis anterior und mit der Arteria labialis superior. In ihrem Verlauf unterhalb der Schleimhautoberfläche sind sie besonders exponiert und vulnerabel.

Aufgrund der enormen Dunkelziffer gibt es kaum zuverlässige epidemiologische Daten. Die Inzidenz von Epistaxis, so der medizinische Terminus für Nasenbluten (gr. "tropfen"), zeigt zwei Verteilungsgipfel: einmal das Kindesalter unter zehn Jahren, dann das Lebensalter über 50 Jahre. Männer scheinen häufiger betroffen zu sein als Frauen. Es wird geschätzt, dass rund 60% der Bevölkerung im Leben mindestens eine Episode mit Nasenbluten erleiden.

Ursachen und Symptomatik

In den meisten Fällen ist Nasenbluten lokal bedingt, kann jedoch auch als Symptom eines generalisierten Krankheitsgeschehens auftreten (s. Box). Lokale Blutungen sind grundsätzlich aus dem vorderen sowie hinteren Nasenabschnitt möglich.

Die Blutungslokalisation im vorderen Nasenabschnitt ist weitaus häufiger, zumeist im Locus Kiesselbachi (Abb. 1). Hierbei handelt es sich um eine Stelle im anterior-inferioren Drittel des Nasenseptums, an dem zahlreiche kleinere Arterien und Venen in der Nasenschleimhaut durch Anastomosen einen kapillären Plexus bilden.

Posteriore Blutungen stammen aus Ästen der Arteria sphenopalatina des Nasopharynx oder der hinteren Nasenhöhle. Da diese Bereiche schwieriger einzusehen sind, kann es hier mühsam sein, die genaue Blutungsquelle zu erfassen.

Lokale Ursachen der Epistaxis sind:

idiopathisches oder konstitutionelles Nasenbluten (rezidivierend vor allem bei Kindern)
physikalische, chemische oder entzündliche Schädigung der Nasenschleimhaut, beispielsweise durch - Nasenbohren, Nasenfremdkörper, starkes Schnäuzen, - Austrocknung der Nasenschleimhäute (Klimaanlage, Sauerstoffmaske bei Schlafapnoe), - Allergie, akute Rhinitis oder - Drogenabusus.
Sporn- und Leistenbildung, iatrogene oder entzündliche Perforation des Nasenseptums
Trauma (z. B. Fraktur der Schädelbasis, des Nasenbeins oder des Nasenseptums)
gut- und bösartige Nasen-, Nasopharynx- und Nasennebenhöhlentumoren

Epistaxis ist am austretenden Blut aus der Nase zu erkennen. In den meisten Fällen ist es dunkelrot, kann aber auch – im Falle einer arteriellen Blutung – hellrot spritzend sein. Gelegentlich kann jedoch ein Nasenbluten vorgetäuscht sein, wenn bei starken Blutungen anderer Lokalisation, etwa einer Blutung bei Ösophagusvarizen, auch Blut über die Nase austritt.

Nasenbluten – systemische Ursachen

Akute Infektionskrankheiten

Virusgrippe
Masern
Typhus

Gefäß- und Kreislauferkrankungen

arterielle Hypertonie
Arteriosklerose

Endokrinologische Veränderungen

Schwangerschaft
Diabetes mellitus
Phäochromozytom

Thrombozytäre Störungen

Urämie
Dysproteinämie
unerwünschte Wirkungen von Dextran und Acetylsalicylsäure

Koagulopathien

Hämophilie A und B
Willebrand-Jürgens-Syndrom
unerwünschte Wirkung bei Therapie mit Antikoagulanzien
Vitamin-K-Mangel
hepatozelluläre Insuffizienz

Vaskulopathien

Purpura Schoenlein-Henoch
Morbus Osler

Selbsthilfe

In der Regel wird der Betroffene bei Nasenbluten selbst Sofortmaßnahmen ergreifen, im Idealfall mit Unterstützung (s. Box). In den meisten Fällen gelingt es, eine unkomplizierte Blutung aus den vorderen Nasenabschnitten zum Stillstand zu bringen, insbesondere das häufige Bluten im Locus Kiesselbachi.

Sofortmaßnahmen bei Nasenbluten

– Ruhe bewahren, insbesondere auf betroffene Kinder beruhigend einwirken.

– In sitzender(!) Position den Kopf nach vorne beugen, damit das Blut aus der Nase abfließen kann (Abb. 2).

– Über mindestens 10 Minuten beide Nasenflügel ohne Unterbrechung gegen das Nasenseptum komprimieren (Abb. 2).

– Normal durch den Mund atmen.

– Nach Möglichkeit kein Blut verschlucken.

– Einen Eisbeutel, eine Eiskrawatte oder einen feuchten kalten Waschlappen in den Nacken legen (umstritten).

– Keine Tamponierversuche mit Taschentüchern u. ä.

Wird der Kopf nicht nach vorne, sondern nach hinten gebeugt, wird das Blut verschluckt und das Ausmaß der Blutung kann nicht beurteilt werden. Zwar ist das Verschlucken von Eigenblut nicht gefährlich, führt jedoch häufig zu Erbrechen, da Blut als starkes Emetikum wirkt. Zudem besteht bei Bewusstseinstrübung oder Bewusstlosigkeit die Gefahr der Blutaspiration mit Verlegung der Atemwege.

Grundsätzlich zu beachten ist, dass arterielle Blutungen aus den hinteren Nasenabschnitten durch Kompression der Nasenflügel nicht beeinflusst werden, das Blut tritt dann unvermindert durch den Mund aus.

Ob die Applikation von Kälte (Eisbeutel o. ä.) tatsächlich eine die Blutung vermindernde Vasokonstriktion in der Nasenschleimhaut bewirkt, ist umstritten. Dopplermessungen der Mikrozirkulation im Locus Kiesselbachi konnten in mehreren Studien keinen statistisch signifikanten Effekt nachweisen.

Nasenbluten vermeiden

Nasenschleimhäute feucht und geschmeidig halten mit Meersalzspray, Nasensalbe mit Dexpanthenol
Nicht in der Nase bohren, starkes Schnäuzen vermeiden
In den nächsten Tagen nach Nasenbluten starke körperliche Belastung vermeiden
Vom Arzt evtl. Nasenbluten fördernde (Dauer-)Medikation überprüfen lassen
Nicht rauchen
Nicht heiß duschen
Falls möglich die Luftfeuchtigkeit in Innenräumen erhöhen

**Abb. 3: Diagnostisches und therapeutisches Vorgehen bei Epistaxi**s [nach: Grevers G. Erkrankungen von Nase, Nasennebenhöhlen und Gesicht. In: Probst R, Grevers G, Iro H. Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde. Stuttgart, New York: Georg Thieme Verlag; 2000: 34]

Ärztliche Therapie und Diagnostik

Priorität haben Notfallmaßnahmen zur Blutstillung und – falls erforderlich – zur Beherrschung von Komplikationen. Bei entsprechenden Verdachtsmomenten wird parallel oder unmittelbar danach eine Basisdiagnostik durchgeführt (Algorithmus s. Abb. 3).

Um die Blutungslokalisation zu bestimmen, wird die Nasenschleimhaut nach lokaler Betäubung und Abschwellung mittels vorderer Rhinoskopie oder Endoskopie inspiziert. Je nach Situation werden folgende Maßnahmen zur Blutstillung ergriffen:

• Bei geringem Nasenbluten aus dem Locus Kiesselbachi genügt oft die Ätzung mit Silbernitrat (jedoch nicht an korrespondierenden Septumabschnitten).

• Bei stärkerem Nasenbluten ist eine Elektro- bzw. Laserkoagulation erforderlich (ebenfalls nicht an korrespondierenden Septumabschnitten) oder eine vordere Nasentamponade: Hierbei werden in beide Nasenhaupthöhlen vorgefertigte Schaumstofftamponaden oder salbengetränkte Gazestreifen schichtweise eingeführt.

• Reicht die vordere Nasentamponade nicht aus, erfolgt eine hintere Nasentamponade vom Nasenrachenraum aus (Bellocq-Tamponade).

• Blutungen aus den hinteren oder lateralen Anteilen der Nasenhöhle können unter endoskopischer Kontrolle durch Koagulation oder mit einem Gefäßclip versorgt werden. Als Ultima ratio kommt eine Gefäßunterbindung in Frage oder eine interventionelle angiographische Embolisation.

Eine Nasentamponade sollte nicht länger als 2 bis 3 Tage belassen werden, Ballonkatheter sind bereits ab dem 2. Tag sukzessive zu entlasten. Wegen der Infektionsgefahr bei liegender Tamponade empfiehlt sich eine antibiotische Abdeckung. Vor allem eine posteriore Nasentamponade kann zu Hyperventilation und Hypoxie führen, hiervon betroffene Patienten sollten daher kontinuierlich überwacht werden.

Medizinische Soforthilfe

Umgehende medizinische Hilfe bei Epistaxis ist erforderlich, wenn

die Blutung auch nach 15 – 20 Minuten Kompression immer noch anhält,
der Verdacht auf einen größeren Blutverlust besteht,
Kreislaufschwäche und/oder Bewusstseinstrübung drohen,
Blut unvermindert aus dem Mund austritt (posteriore Blutung?),
der Verdacht auf eine Nasenbein- oder Schädelfraktur besteht,
anamnestische Störungen der Blutgerinnung bekannt sind.

Die initiale Maßnahme im Rahmen der Diagnostik – außer bei Kindern – ist die Blutdruckmessung. Bei starken Blutungen sollte der Blutverlust quantifiziert (Hämatokrit-, Hämoglobinwert) und vor allem eine Gerinnungsstörung ausgeschlossen werden, hierzu werden folgende Werte bestimmt: Blutungszeit, Thrombozytenzahl, Thromboplastinzeit, PTT, INR ("international normalized ratio"). Bei rezidivierendem Nasenbluten bzw. korrelierenden systemischen Anhaltspunkten muss eine weiterführende differenzialdiagnostische Abklärung erfolgen, beispielsweise ein MRT bei Verdacht auf einen Nasopharynxtumor.

Literatur

Grevers G. Erkrankungen von Nase, Nasennebenhöhlen und Gesicht. In: Probst R, Grevers G, Iro H. Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde. Stuttgart, New York: Georg Thieme Verlag; 2000: 32 – 35.

Kucik CJ, Clenney T. Management of Epistaxis. Am Fam Physician 2005; 71(2): 305 – 311

Bamimore O, Silverberg MA. Epistaxis in Emergency Medicine, 2010. http://emedicine.medscape.com/article/764719-print

Teymoortash A et al. Efficacy of ice packs in the management of epistaxis. Clin Otolaryngol Allied Sci. 2003; 28(6): 545 – 547.

Autor
Clemens Bilharz, Facharzt für Anästhesie und Intensivmedizin, Stuttgart

DAZ 2011, Nr. 19, S. 66

DAZ 2011, Nr. 19, S. 66, 12.05.2011

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