Arzneimittelsicherheit

Der Rote-Hand-Brief und sein Pendant in anderen Ländern

Wie werden neue Risiken zu Arzneimitteln kommuniziert?

Von Elizabeth Storz

Der Erkenntnisstand eines Arzneimittels ändert sich nach der Zulassung fortlaufend. Um den Fachkreisen in der täglichen Praxis schnell Informationen zu erheblichen, neu erkannten Arzneimittelrisiken zukommen zu lassen, verschicken die pharmazeutischen Hersteller diese wichtigen Risikoinformationen mit speziell gekennzeichneten Briefen. In Deutschland sind das die sogenannten Rote-Hand-Briefe.

Abb. 1: Der Rote-Hand-Brief ist ein unverzichtbares Instrument zur Kommunikation von Risiken und wichtigen Informationen zu Arzneimitteln an die pharmazeutischen und medizinischen Fachkreise.

Ein in Deutschland etabliertes Instrument der Arzneimittelsicherheit ist der Rote-Hand-Brief, mit dem die Fachkreise (Apotheker und Ärzte) über wichtige Informationen zu neu erkannten, bedeutenden Arzneimittelrisiken und Maßnahmen zu ihrer Minderung unterrichtet werden. Der Brief mit dem Rote-Hand-Symbol (Abb. 1) soll den Angehörigen der Heilberufe signalisieren, dass es sich bei dem Schreiben um eine Risikoinformation handelt, die maßgebliche Auswirkungen auf die Verordnung und Anwendung des Arzneimittels beim Patienten hat und unverzüglich beachtet werden muss. Auslöser für das Verschicken eines Rote-Hand-Briefs können neu erkannte bedeutende Nebenwirkungen oder Wechselwirkungen sein, aber auch der Rückruf fehlerhafter Chargen eines Arzneimittels [1].

Kommunikation von Risikoinformation in Deutschland

Im Arzneimittelgesetz (AMG) ist in § 11a Abs. 2 vorgegeben: "Der pharmazeutische Unternehmer ist verpflichtet, die Änderungen der Fachinformation, die für die Therapie relevant sind, den Fachkreisen in geeigneter Form zugänglich zu machen. Die zuständige Bundesoberbehörde kann, soweit erforderlich, durch Auflage bestimmen, in welcher Form die Änderungen allen oder bestimmten Fachkreisen zugänglich zu machen sind." Dies wird ergänzt durch § 62 AMG: " …die zuständige Bundesoberbehörde kann die Öffentlichkeit über Arzneimittelrisiken und beabsichtigte Maßnahmen informieren" [2]. Dies bedeutet, dass sowohl die pharmazeutischen Unternehmen als auch die Bundesoberbehörden (BfArM – Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte und PEI – Paul-Ehrlich-Institut) die Veröffentlichung von Rote-Hand-Briefen initiieren können. Der Inhalt des Rote-Hand-Briefs muss vor der Veröffentlichung zwischen dem pharmazeutischen Unternehmer und der zuständigen Bundesoberbehörde abgestimmt und durch diese genehmigt werden.

Zudem gibt es Vorgaben in § 69 Abs. 1 AMG zur Anordnung durch die Landesbehörden bei erheblichen Qualitätsmängeln: "Sie (die zuständigen Behörden) können … deren (Arzneimittel) Rückruf anordnen und diese sicherstellen, wenn … 2. das Arzneimittel … nicht die nach den anerkannten pharmazeutischen Regeln angemessene Qualität aufweist" [2]. Auch diese Rote-Hand-Briefe, die überwiegend an die Apotheken versandt werden, müssen inhaltlich vor der Veröffentlichung mit den Behörden abgestimmt werden.

Nähere Vorgaben dazu, wie die Bundesober- bzw. Landesbehörden über die Risiken zu informieren haben, wie Art des Versands, Format, etc., werden im Arzneimittelgesetz nicht gemacht. In den Verhaltenskodizes der Pharmaverbände wird die Verwendung des Rote-Hand-Symbols für die entsprechenden Briefe erwähnt (s. Kasten) [3, 4]. In den Kodizes ist auch festgelegt, dass das Symbol nur für wichtige Informationen zur Sicherheit eines Arzneimittels verwendet werden darf. Zudem wird auch explizit hervorgehoben, dass Briefe dieser Art keine Werbung enthalten dürfen.

Das Rote-Hand-Symbol ist ein geschütztes Symbol und wurde vom Bundesverband der Pharmazeutischen Industrie e.V. (BPI) in den 1980er Jahren entworfen und als Symbol geschützt. Seit vielen Jahren ist jedoch etabliert, dass auch pharmazeutische Unternehmen, die einem anderen oder keinem Pharmaverband angehören, das Symbol der "Roten Hand" für diese mit den Behörden abgestimmten Briefe verwenden.

Die übliche Art des Versands dieser Briefe ist in Deutschland nach wie vor der Postweg. Seit ca. zwei Jahren veröffentlichen die Bundesoberbehörden BfArM und PEI die Rote-Hand-Briefe auch auf ihren Internetseiten.


Auszug aus Verhaltenskodizes der Pharmaverbände [3, 4]


§ 14 Rote Hand

(1) Für Mitteilungen von neu erkannten, erheblichen arzneimittelbedingten Gefahren oder für andere Risikoinformationen, die den Arzt und/oder Apotheker bei Handlungsbedarf unmittelbar erreichen sollen, um eine Gefährdung des Patienten nach Möglichkeit auszuschließen, ist sowohl auf den Briefumschlägen als auch auf den Briefen das Symbol einer roten Hand mit der Aufschrift "Wichtige Mitteilung über ein Arzneimittel" zu benutzen. Beim Versand eines "Rote Hand"-Briefes können sämtliche zur Verfügung stehenden Medien genutzt und entsprechend den Erfordernissen einer möglichst flächendeckenden Zustellbarkeitsquote eingesetzt werden. In besonders eilbedürftigen Fällen kann es erforderlich sein, diese Mitteilungen auch mündlich, per Telefax oder durch öffentliche Aufrufe, z. B. über Presse, Rundfunk und Fernsehen zu verbreiten.

(2) Ein "Rote Hand"-Brief darf weder als Ganzes noch in Teilen den Charakter von Werbesendungen haben oder werbliche Aussagen enthalten. Andere wissenschaftliche Informationen, Anzeigen oder Werbeaussendungen dürfen weder mit dem Symbol der "Roten Hand" noch als "Wichtige Mitteilung" gekennzeichnet werden.

Europäische Vorgaben: der "Dear Doctor Letter"

Das europäische Recht gibt vor, dass Informationen zur Arzneimittelsicherheit (Pharmakovigilanz) und zum sicheren Gebrauch von Arzneimitteln an die Öffentlichkeit zu kommunizieren sind. Diese Informationen, die direkt an Heilberufler kommuniziert werden, werden "Dear Healthcare Professional Communication" (DHPC) oder auch einfach "Dear Doctor Letter" genannt [5].

In der europäischen Leitlinie zur Pharmakovigilanz, dem sogenannten Volume 9A, sind Vorgaben zum Inhalt, Format und Situationen, die den Versand eines Dear Doctor Letters erfordern, aufgeführt. Der vorrangige Grundsatz eines DHPC ist laut Volume 9A die Sicherstellung, dass die "richtige Nachricht an die richtige Person zum richtigen Zeitpunkt" gelangt [5].

Die Umsetzung eines europäisch angeordneten Dear Doctor Letters erfolgt in Deutschland durch den oben beschriebenen Rote-Hand-Brief oder durch einen sogenannten Informationsbrief. Dieser wird im Unterschied zum erstgenannten ohne Rote-Hand-Symbol veröffentlicht und zwar dann, wenn primär regulatorische Gründe vorliegen, d. h. beispielsweise neue Erkenntnisse zur Sicherheit eines Arzneimittels. Die etablierte Form des Rote-Hand-Briefs wird verschickt, wenn unmittelbare Informationen zu neu erkannten erheblichen Arzneimittelrisiken und Maßnahmen zu deren Behebung kommuniziert werden müssen. Im Einzelfall entscheiden die Bundesoberbehörden welche Art von Risikokommunikation (d. h. ob mit oder ohne Rote-Hand-Symbol) verschickt wird.

Die inhaltlichen Angaben bzw. Textvorgaben werden für die DHPC von der europäischen Zulassungsbehörde EMA (European Medicines Agency) vorgegeben und dann in den jeweiligen Landessprachen umgesetzt. In der grafischen Gestaltung der Dear Doctor Letter gibt es in den Ländern hingegen durchaus Unterschiede.


Abb. 2: Kennzeichnung der DHPC in Kanada

Risikoinformation in anderen Ländern

Das europäische Recht sieht vor, dass Leitlinien, zu denen auch die Pharmakovigilanz-Guideline Volume 9A zählt, nur empfehlenden Charakter haben und die Vorgaben in den Mitgliedstaaten also nicht verpflichtend umgesetzt werden müssen. Bei den entsprechenden Vorgaben zum Dear Doctor Letter im Volume 9A handelt es sich daher also lediglich um Empfehlungen. In diesem Zusammenhang ist auch die durchaus unterschiedliche Handhabung des Versands von Risikoinformationen bzw. von DHPC in anderen Ländern zu sehen.

Beispiele – auch aus einigen außereuropäischen Ländern – für die Vorgaben, die an die zu verschickenden Dokumente zur Kommunikation von Arzneimittelrisiken (im folgenden DHPC genannt) gestellt werden, sind in der Tabelle aufgeführt. Es handelt sich hierbei um das Ergebnis einer Abfrage unter pharmazeutischen Unternehmern.

Um die DHPC von normaler Post zu unterscheiden, werden in einigen Ländern, wie beispielsweise Griechenland, Kanada, Schweiz, Spanien und Südafrika die Briefumschläge mit einem Hinweis auf die Art des Inhalts versehen, meist als Textkasten. In Kanada wird dazu z. B. ein roter Kasten mit weißer Schrift auf den Umschlag für die Heilberufler bzw. für die Krankenhäuser aufgebracht (s. Abb. 2) [6]. In Spanien wird der Umschlag mit einem gelben kastenförmigen Etikett versehen.

In den Niederlanden wird für Produktrückrufe ein "oranje-hand envelope" verwendet, dessen Aufdruck dem Rote-Hand-Symbol sehr ähnlich ist (s. Abb. 3).

Abb. 3: Ein "oranje-hand envelope" wird in den Niederlanden für Produktrück­rufe verwendet. Er ist dem Rote-Hand-Symbol sehr ähnlich.

Die Farbe gelb ist eine für den Versand von Dear Healthcare Professional Communication durchaus häufig verwendete Farbe. So wird in Italien und Japan für den Dear Doctor Letter gelbes Papier mit einer vorgesehenen maximalen Anzahl von Seiten (3 bzw. 4) verwendet. In Spanien ist ein gelbes Etikett auf den Briefumschlag mit einem vorgegebenen Text aufzubringen [7]. In Griechenland ist ein gelber Briefumschlag mit vorgeschriebener Größe zu verwenden.

In einigen Ländern (z. B. Belgien, der Schweiz und Kanada) ist der Brief jeweils in zwei Sprachen zu verfassen [6]. Die Schweiz ist zudem für die Verteilung der DHPC an die Fachkreise in Liechtenstein zuständig. Eine Vorgabe in nahezu allen Ländern ist, dass der Text des Briefs (und teilweise auch der Briefumschlag selbst) vor dem Versand von der zuständigen Behörde genehmigt werden muss.

In einigen Ländern, wie beispielsweise Japan, Kanada, Spanien, Südafrika und Großbritannien, existieren teilweise sehr umfangreiche Guidance (= Anleitung)-Dokumente der Behörden, in denen Vorgaben zur Erstellung und dem Versand der DHPC enthalten sind [6 – 9]. In anderen Ländern hingegen wie Italien gibt es kein Guidance-Dokument. Der "modus operandi" des Versands wird von Fall zu Fall mit der Behörde abgestimmt.

Das bisher übliche Versandmedium für einen Dear Doctor Letter ist – bis auf wenige Ausnahmen – der Postweg. Dieser Versand ist vom betroffenen pharmazeutischen Unternehmer zu organisieren. In Rumänien hingegen werden die DHPC von der Behörde verschickt. In einigen Ländern, wie Kanada, den Niederlanden, Schweiz, Südafrika und United Kingdom werden die Dear Doctor Letter auch im Internet – meist auf den Seiten der Behörden – veröffentlicht. In Japan wird die Verteilung des DHPC durch den Außendienst der betroffenen Firmen an die Arztpraxen und Krankenhäuser vorgenommen.

Fazit

Sowohl der Rote-Hand-Brief als auch sein Pendant in anderen Ländern, die Dear Healthcare Professional Communication (DHPC) oder auch einfach "Dear Doctor Letter", sind unverzichtbare Instrumente der Kommunikation von Risiken und wichtigen Informationen zu Arzneimitteln an die pharmazeutischen und medizinischen Fachkreise. Die Art der Informationsweitergabe ist von Land zu Land teilweise sehr unterschiedlich. Dies hängt auch mit nationalen Besonderheiten und Gegebenheiten zusammen. Wichtig ist, dass diese Briefe nicht mit normaler Post oder gar Werbesendungen verwechselt werden, da sie Informationen enthalten, die besondere Beachtung notwendig machen und die letztendlich über die Heilberufler möglichst schnell den Patienten zukommen müssen. <

Quelle [1] Sickmüller B: Der Rote Hand Brief; Pharm Ind; 66; Nr. 3; 252 – 254 (2004) [2] Gesetz über den Verkehr mit Arzneimitteln (Arzneimittelgesetz – AMG), in der Fassung der Bek. vom 12. Dezember 2005 (BGBl. I S. 3394), zuletzt geändert durch Art. 1 der Verordnung vom 28. 9. 2009 (BGBl. I S. 3172, (3578)); neugefasst durch Bek. v. 12. 12. 2005 I 3394; zuletzt geändert durch Art. 1 V v. 28. 9. 2009 I 3172, (3578) [3] FSA-Kodex zur Zusammenarbeit mit Fachkreisen ("FSA-Kodex Fachkreise") 16. 2. 2004, geändert am 27. November 2009 (bekannt gemacht im Bundesanzeiger vom 10. Februar 2010, BAnz. Nr. 22, S. 499) [4] Verhaltenskodex der Mitglieder des "Arzneimittel und Kooperation im Gesundheitswesen e.V." (AKG e.V.) in der Fassung vom 7. 4. 2008, geändert am 10. 2. 2009 (bekannt gemacht im Bundesanzeiger vom 21. April 2009, BAnz. Nr. 59, S. 1465) [5] Volume 9A of the Rules Governing Medicinal Products in the European Union – Guidelines on Pharmacovigilance for Medicinal Products for Human Use, Sept. 2008 abrufbar unter: http://ec.europa.eu/enterprise/sectors/pharmaceuticals/files/eudralex/vol-9/pdf/vol9a_09-2008_en.pdf [6] Guidance for Industry – Issuance of Health Professional Communications and Public Communications by Market Authorization Holders”, Issued: November 1, 2005, Administrative Update: November 2007 abrufbar unter: http://www.hc-sc.gc.ca/dhp-mps/pubs/medeff/_guide/2005-guid-dir_indust_hppc-cpsp/index-eng.php [7] Real Decreto 1344/2007, de 11 de Octubre, por el que se Regula la Farmacovigilancia de Médicamentos de Uso Humano abrufbar unter: http://www.boe.es/aeboe/consultas/bases_datos/doc.php?id=BOE-A-2007-18919 [8] Process for Handling Dear Health Care Professional Letters and medicine Safety Alerts, September 2009 abrufbar unter: http://www.mccza.com/dynamism/default_dynamic.asp?grpID=25&doc=dynamic_generated_page.asp&categID=175&groupID=25 [9] MHRA – Guidance on letter drafting for market authorisation holders, last modified: 5. Oktober 2009 abrufbar unter: http://www.mhra.gov.uk/Safetyinformation/Safetywarningsalertsandrecalls/Safetywarningsandmessagesformedicines/Monthlylistsofinformationforhealthcareprofessionalsonthesafetyofmedicines/Guidanceondraftingformarketauthorisationholders/index.htm

 

Anschrift der Verfasserin 
Apothekerin Dr. Elizabeth Storz, 
MSc vfa – Verband der forschenden Pharma-Unternehmen 
Hausvogteiplatz 13, 10117 Berlin 
e.storz@vfa.de

Vorgaben an die Dokumente zur Risikokommunikation (Ergebnisse einer Umfrage unter pharmazeutischen Unternehmen)

Land
Aussehen DHPC
Versand DHPC
weitere Anforderungen
Belgien
keine Vorgaben, kein Guidance-
Dokument
Brief (Überlegungen, ob zukünftig Einstellen auf Website der Behörde)
Text an Behörde vor dem Versand zur Genehmigung;
Text in Französisch und Niederländisch
Deutschland
kein Guidance-Dokument, Rote-Hand-Symbol
Brief und Einstellen auf Websites der Behörden
Griechenland
gelber Umschlag (16 x 23 cm) – unten mittig Kasten (2 x 19 cm) in Griechisch: "Achtung! Dies betrifft unerwünschte Wirkungen von Arzneimitteln" (fett,
Arial 20 pt)
Brief
Italien
gelbes Papier, max. 3 Seiten, kein Guidance-Dokument (Modus operandi wird jedesmal mit Behörden besprochen)
Brief innerhalb von 7 bis 10 Tagen nach Genehmigung
Japan
gelbes Papier (A4), max. 4 Seiten (Guidance-Dokument)
Brief (Verteilung vom Außendienst der MAHs an Arztpraxen/Krankenhäuser) und Publikation in Bulletins von medizinischen und pharmazeutischen Organisationen
Text an Behörde vor dem Versand zur Genehmigung;
Verteilung muss spätestens 4 Wochen nach Genehmigung abgeschlossen sein
Kanada
auf Brief und Umschlag: roter Kasten mit "Health Canada Endorsed Important Safety Information on [Product]” (weiß, fett); max. 2 Seiten pro Sprache; Schrift: Times New Roman (11 pt); Logo des MAH an den Anfang des Briefs,
ansonsten keine Grafiken/Symbole etc.; wichtigste Infos in Kasten nach der Einleitung [6]
Brief und Publikation auf Website von Behörde, MAH und Verbände der Heilberufler
Text und Umschlag an Behörde vor dem Versand zur Genehmigung;
Text in Englisch und Französisch
Niederlande
Firmenbriefpapier; Verwenden von "oranje-hand envelop"; wenn keine
dringende Information, dann normale Umschläge
Brief und Publikation auf Website der Behörde
Text an Behörde und Nefarma (Pharmaverband) vor dem Versand zur Genehmigung
Rumänien
kein Guidance-Dokument
Briefversand durch Behörde;
von Fall zu Fall Verhandlung mit Behörde, ob stattdessen Publikation in Newsletter der Behörde
Text an Behörde vor dem Versand zur Genehmigung
Schweiz
Firmenbriefpapier, Vermerk auf Umschlag (z. B. "Wichtige Information zur Arzneimittelsicherheit")
Brief und Publikation auf Website der Behörde
Liste des Adressatenkreises an Behörde; Text in Deutsch und Französisch; auch Verteilung an Fachkreise in Liechtenstein
Spanien
gelbes Etikett auf den Briefumschlag mit "Contiene Informatión sobre seguridad des medicamentos. Texto revisade por la Agencia Española de Medicamentos" [7]
Brief
Text an Behörde vor dem Versand zur Genehmigung;
Genehmigung des Adressatenkreises durch die Behörde
Südafrika
auf Brief und Umschlag "Important
Medicine Safety Information"
(fett, Times New Roman 14 pt) [8]
Brief und Publikation auf Website der Behörde; Versand innerhalb von 10 bis 14 Tagen nach Genehmigung
Text und Umschlag an Behörde vor dem Versand zur Genehmigung; Genehmigung des Adressatenkreises durch die Behörde
Tschechische
Republik
keine Vorgaben, kein Guidance-
Dokument
Brief
Text an Behörde vor dem Versand zur Genehmigung
United Kingdom
max. 2 Seiten; Zusammenfassung am Briefanfang in größerer Schrift; ggf. "black triangle" neben Markennamen, falls Arzneimittel unter intensiviertem Monitoring [9]
Publikation auf Website der Behörde; keine Vorgaben zur Art der Verteilung an Fachkreise – in der Praxis Versand als Brief
Text an Behörde vor dem Versand zur Genehmigung;
Information zum Adressatenkreis an die Behörde
DHPC: Dear Healthcare Professional Communication, "Dear Doctor Letter"

MAH: Marketing Authorization Holder, = Zulassungsinhaber

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