Nächtlicher Kopfschmerz im höheren Lebensalter

Differentialdiagnose nächtlicher Kopfschmerzattacken

Migräneanfälle in der Nacht

Gerade Migränepatienten berichten, gelegentlich aus dem Schlaf heraus am frühen Morgen mit heftigen Attacken zu erwachen; sie kennen ihre Kopfschmerzen dann aber in der Regel seit vielen Jahren. Die ansonsten tagsüber auftretenden Kopfschmerzen beginnen rein zufällig in der Nacht, unterscheiden sich aber ansonsten nicht von ihnen.

Die diagnostischen Kriterien der Migräne umfassen Kopfschmerzattacken, die beim Erwachsenen zwischen 4 und 72 Stunden lang anhalten, typischerweise einseitig und pulsierend ausgeprägt sind (jedoch sind ein beidseitiges Auftreten und ein drückender Kopfschmerzcharakter durchaus möglich) und in der Regel von mittlerer bis starker Schmerzintensität sind. Der Kopfschmerz nimmt bei körperlicher Aktivität meist zu, und typischerweise treten Übelkeit, Licht- und Geräuschempfindlichkeit in unterschiedlicher Ausprägung hinzu.

Problematisch ist die Behandlung dieser aus dem Schlaf heraus auftretenden Attacken. Üblicherweise wird Migränepatienten empfohlen, ihre Attackenmedikation (hochdosiertes Analgetikum, z. B. 1000 mg ASS oder Paracetamol, 400 bis 600 mg Ibuprofen, zwei Tabletten der fixen Kombination ASS, Paracetamol und Coffein oder Triptan) frühzeitig im Anfall einzunehmen. In mehreren Studien konnte gezeigt werden, dass die Attackenmedikation erfolgreicher ist, wenn die Patienten bereits den beginnenden Kopfschmerz behandeln und nicht bis zum Schmerz maximaler Intensität warten (Treat-early-Konzept). Gerade für den Einsatz von Triptanen erscheint dies sinnvoll, da diese auch auf die Pathophysiologie der Entstehung eines Migräneanfalls einwirken und nicht "nur" als Schmerzmittel wirken. Beim späten Einsatz kann selbst die möglicherweise besser wirksame Kombination eines Analgetikums und eines Triptans unzureichend wirksam sein.

Clusterkopfschmerz

Typisch für Attacken aus dem Schlaf heraus ist der Clusterkopfschmerz. Hier erwachen die Patienten häufig regelmäßig zu einer festen Uhrzeit mit kurz andauernden einseitigen Kopfschmerzattacken und ausgeprägten vegetativen Begleitsymptomen wie Naselaufen oder Augentränen. Clusterattacken unterscheiden sich von Migräneattacken durch ihre deutlich kürzere Attackendauer (meist 15 bis 45 Minuten) und die ausgeprägten vegetativen Begleitsymptome. Typisch ist der Bewegungsdrang der Patienten, die unruhig auf und ab laufen, während Migränepatienten die Ruhe und Dunkelheit aufsuchen. Clusterattacken können auch mehrfach innerhalb einer Nacht auftreten, was den hohen Leidensdruck der Patienten verdeutlichen mag.

Der Clusterkopfschmerz gilt unter den Kopfschmerzerkrankungen als der Kopfschmerz mit der höchsten Schmerzintensität. Er zeigt eine typische zirkadiane Rhythmik mit einer typischen Verteilung der Attacken zu relativ festen Uhrzeiten. Zudem tritt der Clusterkopfschmerz in der ganz überwiegenden Mehrzahl der Fälle episodisch in "Bouts" von etwa vier bis acht Wochen auf, dann verschwindet er wieder. Eine Häufung dieser Episoden ist typisch für den Herbst und das Frühjahr; dies wird als zirkannuale Rhythmik bezeichnet.

Die Akuttherapie des Clusterkopfschmerzes besteht aus der Inhalation von reinem Sauerstoff über eine Mund-Nasen-Maske und – wenn nötig – der Injektion von Sumatriptan s.c. oder der Anwendung eines Triptans als Nasenspray (verfügbar für Zolmitriptan und Sumatriptan). Die Prophylaxe kann mit Cortison, Lithium, Verapamil oder Topiramat erfolgen. Zum Teil sind hier ausgesprochen hohe Dosierungen und Kombinationen nötig, mit denen es aber meist gelingt, die Anzahl der Attacken deutlich zu reduzieren.

Schlafapnoe und Bruxismus

Sowohl die Migräne als auch der Clusterkopfschmerz zählen zu den primären Kopfschmerzen, d. h. den Kopfschmerzen liegt keine auslösende Erkrankung zugrunde. Migräne und Clusterkopfschmerz treten gewöhnlich erstmals im jüngeren Lebensalter auf. Kopfschmerzen beim Erwachen am Morgen sollten an zwei weitere Krankheitsbilder denken lassen:

Bei nächtlichen Atempausen (Schlafapnoe) ist die Kombination aus ausgeprägter Tagesmüdigkeit und einem dumpf-drückenden Kopfschmerz am Morgen eine typische Beschwerdekonstellation. Nach ambulanter Screeningdiagnostik kann diese Diagnose dann nach einer stationären Aufzeichnung von Schlaf und Atmung über einige Nächte (Polysomnografie) gestellt werden. Wenn indiziert kann eine nächtliche Atmungsunterstützung (sog. CPAP-Beatmung) eine Verbesserung von Tagesschläfrigkeit und Kopfschmerz bewirken.

Ausgeprägtes nächtliches Zähneknirschen und Pressen der Zähne (Bruxismus) führt gelegentlich zur Überbeanspruchung der Kaumuskulatur, die sich dann beim Erwachen in einem dumpf-drückenden Schläfenkopfschmerz äußert. Dieses Krankheitsbild ist häufig Ausdruck einer unangepassten Verarbeitung von Stress und Belastungen. Neben einer Aufbissschiene, die der Zahnarzt anfertigen kann, können das Erlernen des Umgangs mit Stress und Entspannungsverfahren wie progressive Muskelrelaxation nach Jacobson wirksam sein.

Bei nächtlichen Kopfschmerzen ist noch ein weiteres, bislang wenig beachtetes Krankheitsbild zu berücksichtigen: der primär schlafgebundene Kopfschmerz.

Primär schlafgebundener Kopfschmerz: Diagnose …

1988 wurde von Raskin erstmals ein primär schlafgebundener Kopfschmerz (engl. Hypnic Headache) beschrieben. Bei allen Patienten war er erstmals jenseits des 50. Lebensjahrs aufgetreten und befiel sie nahezu täglich in Form von Attacken aus dem Schlaf heraus, die häufig nur kurz andauerten, aber zum Teil mehrfach in derselben Nacht auftraten. Wegen seines sehr regelmäßigen Auftretens (nahezu jede Nacht, immer um die gleiche Uhrzeit) wurde er auch als "alarm clock headache-syndrome" bezeichnet. Nur selten berichten Patienten mit einem primär schlafgebundenen Kopfschmerz, dass die Attacken auch aus einem Tagschlaf (z. B. Mittagsschlaf) heraus auftreten können. Der Kopfschmerz muss nicht immer beidseitig sein. In solchen Fällen ist er schwieriger von einer Migräne abzugrenzen.

Ähnlich wie beim Clusterkopfschmerz wird auch beim primär schlafgebundenen Kopfschmerz ein Zusammenhang mit einer Störung der Regelkreise der inneren Uhr des Menschen angenommen. Die eigentliche Ursache der Erkrankung ist jedoch aktuell völlig unklar.

Über die Häufigkeit des primär schlafgebundenen Kopfschmerzes in der Bevölkerung gibt es bislang keine guten Studien. Das liegt daran, dass das Krankheitsbild bislang noch wenig bekannt ist und die Diagnose auch nicht einfach aus einem Fragebogen oder Telefoninterview in epidemiologischen Studien gestellt werden kann. Insgesamt kann aber davon ausgegangen werden, dass es sich um einen sehr seltenen Kopfschmerz handelt; auch in großen Kopfschmerzzentren werden nur wenige Patienten mit der Erkrankung betreut.

Nachdem wiederholt Einzelfälle und Fallserien von Patienten mit solchen Kopfschmerzen beschrieben wurden, wurde diese Kopfschmerzerkrankung exakt definiert und in die Neufassung der Internationalen Kopfschmerzklassifikation (ICHD II) aufgenommen (s. Kasten).

Die Anwendung dieser Kriterien bei Patienten, die sich mit dieser Erkrankung vorstellen, macht, nachdem die Diagnosekriterien jetzt einige Jahre publiziert sind, in einigen Punkten Probleme. Nicht alle Patienten, die ansonsten die Kriterien erfüllen, geben einen dumpfen Schmerzcharakter an, zum Teil ähneln die Schmerzbeschreibungen sehr dem pulsierenden Migränekopfschmerz, darüber hinaus berichtet ein kleiner Teil, ähnlich den Patienten mit einem Clusterkopfschmerz, auch autonome Begleitsymptome. Relativ stabil scheint das Kriterium des Auftretens im höheren Lebensalter zu sein, jedoch werden auch jüngere Patienten beobachtet.

Das Kriterium E "Nicht auf eine andere Erkrankung zurückzuführen" hat bei diesem Kopfschmerz eine besondere Bedeutung: Grundsätzlich gilt die Regel, dass Kopfschmerzen, die erstmals im höheren Lebensalter auftreten, eine weitere Diagnostik erfordern, um eine andere Ursache des Kopfschmerzes nicht zu übersehen. Das bedeutet bei Kopfschmerzen, in diesem Alter sollten immer eine Grunderkrankung des Gehirns oder andere Erkrankungen als Ursache ausgeschlossen werden. In der Praxis bedeutet dies, dass ein unauffälliger klinisch-neurologischer Untersuchungsbefund bestehen sollte, sowie eine Computer- oder Kernspintomografie (CT/MRT) durchgeführt werden muss. Hingegen sind bei Kopfschmerzen im jungen Erwachsenenalter bei typischer Vorgeschichte (z. B. eine Migräne) und unauffälligem Untersuchungsbefund weiterführende diagnostische Maßnahmen in aller Regel nicht erforderlich.

… und Therapie

Interessant ist es, Patienten zu befragen, welche Erfahrungen sie mit der Behandlung dieses ungewöhnlichen Kopfschmerzsyndroms bislang gemacht haben. Viele Patienten berichten zunächst, dass kein Schmerzmittel wirkt, obwohl sie unterschiedliche freiverkäufliche Analgetika oder auch rezeptierte Medikamente wie Opiate versucht haben. Einige Patienten berichten spontan, dass sie, wenn sie durch den Kopfschmerz aus dem Schlaf geholt werden, aufstanden und dann eine deutliche Linderung der Schmerzen erfuhren, wenn sie einen Kaffee tranken.

Bei der systematischen Beobachtung der Patienten macht man die Erfahrung, dass Kaffeekonsum in der Nacht beim Auftreten der Schmerzattacken oder abends vorm Zubettgehen eine häufig wirksame Empfehlung ist. Kurioserweise haben wir auch Patienten gesehen, die berichten, einzig und alleine Kombinationsanalgetika mit den Wirkstoffen Acetylsalicylsäure, Paracetamol und Coffein würden helfen. Unklar ist, ob hier die Kombination der analgetischen Wirkstoffe mit dem Coffein oder das Coffein alleine wirkt. Es ist also durchaus empfehlenswert, bei drei bis fünf Attacken die Wirksamkeit von Kaffee oder coffeinhaltigen Kombinationsanalgetika zu versuchen.

Ein Teil der Patienten beschreibt Symptome, die differentialdiagnostisch durchaus an eine Migräne denken lassen, sich von dieser aber durch die isoliert nächtlich auftretenden Attacken unterscheiden. In diesen Fällen haben wir auch bereits Triptane in Einzelfällen erfolgreich einsetzen können. Hierbei müssen wegen des höheren Lebensalters der Patienten aber unbedingt die Kontraindikationen der Triptane beachtet werden (u. a. Herzinfarkt oder Schlaganfall in der Vorgeschichte, schwere Hypertonie).

Leitlinien zur Therapie des primär schlafgebundenen Kopfschmerzes gibt es nicht, da bislang keine Therapiestudien durchgeführt wurden. Da das Krankheitsbild sehr selten zu sein scheint, ist es auch nicht zu erwarten, dass es gelingt, ausreichend große Patientenzahlen zu rekrutieren, um in klinischen Studien die Akuttherapie und Prophylaxe systematisch zu untersuchen.

Zur Prophylaxe wird im Allgemeinen, wenn abendlicher Kaffeekonsum nicht ausreicht, nicht vertragen wird oder nicht gewünscht ist, Lithium empfohlen. Auch hier müssen das erhöhte Lebensalter der Patienten und die Begleiterkrankungen Beachtung finden. Lithium hat eine geringe therapeutische Breite, und bei seiner Anwendung ist auf eine gleichbleibend ausreichende Flüssigkeitszufuhr zu achten. Es sind regelmäßige Laborkontrollen der Elektrolyte, Nierenfunktionswerte und insbesondere wegen möglichen Interaktionen auch der Schilddrüsenfunktionswerte nötig. Alternativ kann auch Topiramat versucht werden; hier muss auf das Vorliegen von Nierensteinen, das Auftreten von Parästhesien und kognitive Beeinträchtigungen als Nebenwirkungen geachtet werden.

Fallbeispiel

Vorgeschichte: Eine 44-jährige Frau berichtet, seit einigen Jahren unter nächtlichen Kopfschmerzattacken zu leiden. Die Attacken treten an etwa 25 Tagen im Monat auf, und zwar stets zwischen 2 und 4 Uhr. Die Kopfschmerzen dauern dann jeweils 60 Minuten, und die Patientin hat das Bedürfnis, dabei das Bett zu verlassen. Der Kopfschmerz ist dumpf, betrifft den ganzen Kopf, ist aber am Hinterkopf stärker ausgeprägt. Begleitsymptome (Nasenlaufen, Rötung des Auges, Übelkeit, Lichtscheu) verneint sie. Weitere Erkrankungen bestehen nicht.

: Der klinisch-neurologische Untersuchungsbefund und eine MRT des Schädels waren unauffällig.

: Es kann die Diagnose eines primär schlafgebundenen Kopfschmerz gestellt werden; die Diagnosekriterien sind erfüllt, auch wenn der Erkrankungsbeginn vor dem 50. Lebensjahr liegt. Gegen eine Migräne sprechen das ausschließlich nächtliche Auftreten der Attacken sowie das Fehlen von Begleitsymptomen. Gegen einen Clusterkopfschmerz spricht das Fehlen von trigeminoautonomen Symptomen.

Behandlungsverlauf: Abendlicher Kaffeekonsum führte zum Rückgang der Kopfschmerzen, jedoch nicht zur vollständigen Schmerzfreiheit. Begonnen wurde eine Prophylaxe mit 25 mg Indometacin zur Nacht mit begleitendem Magenschutz durch einen Protonenpumpenhemmer; darauf verschwanden die Attacken nahezu vollständig. Geplant ist ein Auslassversuch, da Indometacin bei dauerhafter Einnahme häufig nicht gut verträglich ist. Therapeutisch kommen – wenn nötig – neben Kaffee auch Lithium und Topiramat infrage. Bei gutem Ansprechen auf Indometacin und Coffein kann zur Akuttherapie auch eine Analgetikakombination mit Coffein eingesetzt werden.