Fortbildung

Nach charakteristischen Beschwerdebildern therapieren

Neuropathische Schmerzen treten nach Schädigung der zentralen oder peripheren afferenten Nerven auf. Typisch für einige neuropathische Schmerzsyndrome sind spontane, einschießende stechende Schmerzattacken, die die Lebensqualität und Bewegungsmöglichkeiten der Betroffenen erheblich einschränken. Prof. Dr. Ralf Baron, Klinik für Neurologie, Kiel, zeigte dass eine Schmerzreduktion und eine Verbesserung der Lebensqualität möglich ist, wenn individuell und symptombezogen therapiert wird.

Inhaltsverzeichnis: "48. Internationale Fortbildungswoche der Bundesapothekerkammer in Meran"


Ralf Baron
Foto: DAZ/ck

Aufgrund der Läsion afferenter Fasersysteme beschreiben viele Patienten ein Taubheitsgefühl. Diese negativen sensorischen Symptome sind für den Patienten unangenehm, sie können sogar zu Behinderungen führen, sind aber nicht schmerzhaft. Die spontan auftretenden, einschießenden stechenden Schmerzattacken sind typisch für einige neuropathische Schmerzsyndrome (z. B. Trigeminusneuralgie, Zosterneuralgie, Stumpfschmerzen). Kribbelparästhesien (Ameisenlaufen) und Dysästhesien (unangenehme Parästhesien) zählen zu den typischen spontanen Empfindungen der Polyneuropathien. Vor allem bei akut sich entwickelnden Polyneuropathien, wie auch bei der postzosterischen Neuralgie, klagen die Patienten häufig über evozierte Schmerzen. Bei der Allodynie wird im betroffenen Areal Schmerz durch einen Reiz evoziert (z. B. Berührung, Warm-, Kaltreiz), der an einer nicht betroffenen ("normalen") Körperregion als nicht schmerzhaft empfunden wird. Die mechanische Allodynie ist typisch bei der postzosterischen Neuralgie, die Kälte-Allodynie tritt häufig bei posttraumatischen Nervenläsionen, bei einigen Polyneuropathien und in der Akutphase einer Chemotherapie mit Oxaliplatin auf.

Evidenzbasierte Arzneimitteltherapie

Die pharmakologische Therapie neuropathischer Schmerzsyndrome besteht aus

  • Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Calciumkanäle,
  • Antidepressiva,
  • lang wirksamen Opioiden
  • Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Natriumkanäle,
  • topischen Therapien.

Pregabalin ist bei zentralen neuropathischen Schmerzen wirksam und hat einen guten Effekt auf die Komorbidität Schlafstörung. Duale Serotonin-/Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer (SNRI; Venlafaxin, Duloxetin) sind bei der Therapie der schmerzhaften diabetischen Neuropathie wirksam. Die Wirksamkeit von Lidocain-Pflastern als Add-on-Therapie bei der postzosterischen Neuralgie und anderen fokalen Neuropathien konnte nachgewiesen werden. Das Lidocain wirkt hier nicht transdermal systemisch, sondern epidermal im Bereich der postherpetischen Läsionen.

Seit Kurzem gibt es ein hochdosiertes Capsaicin-Pflaster. Der Vanilloid-Rezeptor-(TRPV1-)-Agonist führt nach längerem Auftragen zu einem reversiblen Funktionsverlust und zur reversiblen Degeneration nozizeptiver Afferenzen.

Lamotrigin ist nicht bei der schmerzhaften diabetischen Polyneuropathie effektiv, jedoch wirksam bei der Ischialgie, bei der HIV-assoziierten Polyneuropathie, bei postischämischen zentralen Schmerzsyndromen und bei neuropathischen Schmerzen infolge einer kompletten oder inkompletten spinalen Läsion.

Eine Kombination aus zwei oder drei Wirkstoffen kann sinnvoll sein. Bei neuropathischen Schmerzen sind Nicht-Opioidanalgetika wie NSAID, Paracetamol und Metamizol nur wenig wirksam. Das wirksame Medikament muss bei jedem einzelnen Patienten durch Erprobung unter Berücksichtigung des individuellen Beschwerdebildes sowie der Nebenwirkungen und Kontraindikationen gefunden werden. Es existieren verschiedene Fragebögen, um Symptome von neuropathischen Schmerzen qualitativ und quantitativ zu erfassen. Mit ihnen lässt sich das Ausmaß der neuropathischen Komponente an einem chronischen Schmerzsyndrom abschätzen, um eine effiziente Therapie planen zu können. Die Symptome sollten dabei als Einblick in die Pathomechanismen gesehen werden, so Baron. Die Idee dahinter: Neuropathische Schmerzen eher auf Basis der schmerzauslösenden, biologischen Mechanismen einzuteilen, die charakteristische Beschwerdebilder hervorrufen, als auf der Ätiologie der Neuropathie. Es konnte gezeigt werden, dass es einige wenige Phänotypen mit charakteristischen, somatosensorischen Reaktionsmustern gibt. So können Untergruppen identifiziert werden, in denen ein individuelles sensorisches Profil ermittelt wird und dementsprechend die Arzneimittel ausgewählt werden können. Als realistische Therapieziele nannte Baron eine Schmerzreduktion um bis zu 50%, Verbesserung der Schlafqualität und der Lebensqualität sowie die Erhaltung der Arbeitsfähigkeit. Die Therapieziele müssen mit den Patienten erörtert werden, um zu hoch gesteckte Ziele und damit Enttäuschungen, die zur Schmerzverstärkung führen können, schon im Vorfeld zu vermeiden. ck