Duale Hemmung der Thrombozytenaggregation verlängern?
Die von beschichteten Koronarstents freigesetzten Wirkstoffe sollen verhindern, dass der Stent von Bindegewebe überwuchert wird und die Koronararterie dadurch bereits nach kurzer Zeit restenosiert. Andererseits kann aber auch die freiliegende Oberfläche des Stents selbst zum Auslöser einer Thrombose werden. Um dies zu vermeiden, erfolgt nach einer Stentimplantation üblicherweise eine duale Thrombozytenaggregationshemmung mit Clopidogrel und Acetylsalicylsäure. Wie lange diese duale Thromboseprophylaxe erfolgen sollte ist jedoch umstritten. Zwölf Monate gelten derzeit als Standard. Jüngste Berichte über Spätthrombosen, die erst mit einiger Latenz nach der Implantations-OP auftreten, legen in den Augen mancher Spezialisten eine Verlängerung der dualen Thrombozytenaggregationshemmung nahe. Zwei jüngst veröffentlichte Studien untersuchten daher Nutzen und Risiko der dualen Aggregationshemmung über den Zwölf-Monats-Zeitraum hinaus.
Untersucht wurden in beiden Studien zusammen insgesamt 2701 Patienten, denen mindestens zwölf Monate zuvor ein beschichteter Koronarstent eingesetzt worden war und die seither eine duale Aggregationshemmung erhalten hatten. Bei Einschluss in die Studien waren die Probanden frei von schwerwiegenden kardialen, zerebrovaskulären Ereignissen oder schweren Blutungen. Randomisiert erhielten sie für einen Zeitraum von mindestens weiteren zwölf Monaten ASS (100 – 200 mg/Tag) und Clopidogrel (75 mg/Tag) oder ASS-Monotherapie. Als primäre Endpunkte galten Myokardinfarkt oder Tod durch kardiale Ursachen. Nach zwei Jahren lag das kumulative Risiko für das Auftreten des primären Endpunkts bei 1,8% für die duale Thrombozytenaggregationshemmung, verglichen mit 1,2% für die ASS-Monotherapie (Hazard Ratio 1,65; 95% Konfidenzintervall [CI] 0,80 bis 3,36; P = 0,17). Das individuelle Gesamtrisiko, einen Herzinfarkt, Schlaganfall, schwere Blutungen, oder eine Stentthrombose zu erleiden, sich erneut einer Revaskularisierung unterziehen zu müssen, und für einen Tod jeglicher Ursache unterschied sich zwischen den beiden Gruppen nicht signifikant. Allerdings zeigte sich in der Patientengruppe mit dualer Thrombozytenaggregationshemung im Vergleich zur ASS-Monotherapie ein nicht signifikanter Anstieg des Gesamtrisikos für Myokardinfarkt, Schlaganfall oder Tod jeglicher Ursache (Hazard Ratio, 1,73; 95% CI 0,99 bis 3,00, P = 0,051) sowie des Gesamtrisikos für Myokardinfarkt, Schlaganfall oder Tod infolge kardialer Ursachen (Hazard Ratio, 1,84; 95% CI 0,99 bis 3,45, P = 0,06).
Patientenkollektiv nicht repräsentativ?
Die vorliegenden Studien dürften die Evidenz steigern, die duale Thrombozytenhemmung nach zwölf Monaten zu beenden. Allerdings ist dabei zu berücksichtigen, dass es sich bei der Publikation um eine Zwischenauswertung von zwei laufenden Studien handelt, die von einigen Experten als "underpowered" (nicht aussagekräftig) angesehen werden, weil der primäre Endpunkt sehr viel seltener auftrat als erwartet. Dies könnte bedeuten, die Studie ist nicht repräsentativ für das Patientenkollektiv, das interventionelle Kardiologen üblicherweise behandeln. Auch die Autoren der zusammenfassenden Studienauswertung räumen ein: Diese Ergebnisse sollten durch noch größere, randomisierte klinische Studien mit langfristigem Follow-up verifiziert werden.
