Arzneimittel und Therapie

Schwierige Wahl der richtigen Step-up-Strategie

Für Kinder, deren Bronchialasthma nicht mehr ausreichend mit einem inhalativen Corticoid behandelt werden kann, stehen prinzipiell drei Therapieeskalationen (Step-up-Strategien) zur Verfügung, die nun vom amerikanischen Childhood Asthma Research and Education (CARE) Network systematisch evaluiert wurden. Die Ergebnisse der Studie waren interindividuell sehr verschieden, so dass sich daraus keine klare oder gar allgemeingültige Behandlungsempfehlung ableiten lässt.

Insgesamt nahmen an der Studie 182 Kinder im Alter von sechs bis 18 Jahren teil, von denen 165 in die Auswertung eingingen. Sie litten an leichtem bis mittelschwerem Asthma bronchiale, das trotz Inhalation von zweimal täglich 100 µg Fluticason nicht ausreichend kontrolliert werden konnte und daher eine Therapieeskalation erforderlich machte. In einem verblindeten Cross-over-Design erhielten die Kinder und Jugendlichen nacheinander für jeweils 16 Wochen drei unterschiedliche Step-up-Strategien, die miteinander verglichen werden sollten. Zu den getesteten Strategien gehörten die Erhöhung der Fluticason-Dosis auf zweimal täglich 250 µg (ICS step up), die Kombination von Fluticason mit einem langwirksamen Beta-Agonisten (LABA Step-up; 100 µg Fluticason plus 50 µg Salmeterol, jeweils zweimal täglich) sowie die Kombination von Fluticason mit einem Leukotrienrezeptorantagonisten (LTRA step up; zweimal täglich 100 µg Fluticason plus 5 oder 10 mg Montelukast). Grundlage für die Beurteilung der Wirksamkeit der einzelnen Therapien war der Bedarf an Prednison zur Behandlung akuter Exazerbationen, die Anzahl symptomfreier Tage ohne den Einsatz von Notfallmedikation sowie das forcierte Exspirationsvolumen in einer Sekunde (FEV1).

Erfolg interindividuell unterschiedlich

Besonders bemerkenswert erscheint die Tatsache, dass zwar jede der getesteten Step-up-Therapien für sich wirksam sein kann, aber 98% der Kinder auf die verschiedenen Therapieeskalationen unterschiedlich ansprachen. Das heißt die unzureichende Wirkung einer Strategie schließt den Erfolg einer anderen nicht aus. Die höchste Ansprechrate ermittelten die Forscher für die LABA-Step-up-Strategie. Verglichen mit der LTRA-Step-up-Strategie lag die Quote einer therapeutischen Verbesserung um 60% höher, im Vergleich zur ICS Step-up-Strategie sogar um 70%. Eine bessere Kontrolle des Bronchialasthmas vor Randomisierung führte in der Regel auch zu einer besseren Ansprechrate auf die LABA-Step-up-Strategie (p = 0,009). Bei weißen Kindern nicht-hispanischer Herkunft war der Therapieerfolg tendenziell besser als bei anderen, das Gleiche gilt für jüngere Patienten im Alter zwischen sechs und elf Jahren sowie Probanden, die nicht an Ekzemen litten.

Keine Vorhersage der Wirksamkeit möglich

Eine Vorhersage, welche der Step-up-Strategien im Einzelfall wirkt, ist allerdings weder durch Lungenfunktionstests, noch durch Fragebogen (Asthma Control Test) oder Genotypisierung (an Position 16 des betaadrenergen Rezeptors) möglich. Die Frage nach der individuell am besten wirksamen Therapieeskalation lässt sich daher vorerst weiterhin nur durch Ausprobieren verschiedener Strategien beantworten. In Ermangelung prädiktiver Laborparameter beschreibt Erika von Mutius, Expertin für Asthma im Kindesalter an der LMU München, in ihrem studienbegleitenden Editorial die Arzneimittelsicherheit, den Preis und die Anwenderfreundlichkeit (in dieser Reihenfolge) als rationale Kriterien zur Wahl der Therapieabfolge. Obwohl die LABA-Step-up-Strategie in der vorliegenden Studie die höchste Therapieerfolgsquote aufwies, sind die langwirksamen Beta-Agonisten laut Mutius aufgrund der noch immer kontroversen Debatte im Bezug auf eine mögliche Promotion akuter Exazerbationen (auch in Kombination mit Corticosteroiden) derzeit nicht erste Wahl. Angesichts der vielen offenen Fragen bei der Festlegung der Step-up-Strategie unzureichend therapierter Kinder, kommt dem engen Kontakt zwischen Therapeut und Patienten eine besonders hohe Bedeutung zu. Denn nur so wird es gelingen, gegebenenfalls rechtzeitig die Strategie zu wechseln.

Quelle Lemanske R.F., et al.: Step-up Therapy for Children with Uncontrolled Asthma Receiving Inhaled Corticosteroids. N Engl J Med (2010) 362; 975 – 985. Mutius, E.; Drazen, J. M.: Choosing Asthma Step-up Care. N Engl J Med (2010) 362; 1042 –1043.

 


Apotheker Dr. Andreas Ziegler

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