Kombination mit Infliximab nach Methotrexat-Monotherapie

TNFα-Inhibitoren haben die Behandlungsmöglichkeiten einer rheumatoiden Arthritis verbessert. So zeigen etliche randomisierte klinische Studien, dass eine Kombination aus Methotrexat – der konventionellen Standardsubstanz – und einem TNFα-Blocker wie Adalimumab, Etanercept oder Infliximab zu besseren Ergebnissen führt als eine Monotherapie mit Methotrexat. Allerdings spricht ein nicht unerheblicher Teil der Patienten – etwa 20 bis 40% – bereits gut auf eine Monotherapie mit Methotrexat an und benötigt keine zusätzliche, mit potenziellen Nebenwirkungen und hohen Kosten einhergehende Therapie mit TNFα-Blockern. Eine weitere Alternative zur Methotrexat-Monotherapie ist eine Kombination aus DMARDs (disease modifying antirheumatic drugs) wie etwa Sulfasalazin und Hydroxychloroquin. Doch wie ist in der Praxis vorzugehen und welches der Kombinationsschematas führt zu besseren Ergebnissen? Mit dieser Frage befasste sich die schwedische Swefot-Studie.

Schwedische Studie

Zwischen Oktober 2002 und Dezember 2005 wurden in mehreren schwedischen Rheumastationen 487 Patienten rekrutiert, die seit weniger als einem Jahr an einer rheumatoiden Arthritis litten. Alle Probanden wurden zuerst kurzfristig mit Methotrexat behandelt (bis zu 20 mg einmal wöchentlich). Führte die Monotherapie mit Methotrexat innerhalb von drei bis vier Monaten zu keinem befriedigenden Ergebnis, erhielten die Patienten zusätzlich entweder

• Infliximab (3 mg/kg Körpergewicht i.v. Woche 0, 2, 6 und danach jede 8. Woche); n = 128 Probanden oder
• Sulfasalazin (1000 mg zweimal täglich) und Hydroxychloroquin (400 mg einmal täglich); n = 130 Studienteilnehmer.

Der primäre Studienendpunkt war ein gutes Ansprechen gemäß der EULAR-Kriterien (EULAR = European League Against Rheumatism; europäische Vereinigung von Rheumatologen und Patientenorganisationen). Geplant ist eine zweijährige Beobachtung der Patienten. Nach einem Jahr wurde eine Zwischenauswertung durchgeführt, die zu folgenden Ergebnissen führte:

Nach zwölf Monaten hatten die Patienten unter der Infliximab-Methotrexat-Therapie bessere Ergebnisse erzielt als die Probanden, die eine konventionelle Dreifachkombination aus Sulfasalazin, Methotrexat und Hydroxychloroquin erhalten hatten. So erreichten 39% (50 von 128) nach der Infliximab-Methotrexat-Gabe und 25% (32 von 130) unter der konventionellen Dreifachkombination eine gute Reaktion gemäß der EULAR-Punkteskala. Der Unterschied war statistisch signifikant (RR 1,59; 95% Konfidenzintervall 1,10 bis 2,30; p = 0,016).

Somit werden bei Patienten, die nicht auf eine Monotherapie mit Methotrexat ansprechen, mit der Kombination aus Methotrexat und Infliximab bessere Ergebnisse erzielt als mit einer Kombination aus Methotrexat, Sulfasalazin und Hydroxychloroquin.

Verzögerung ethisch vertretbar?

Werden alle Patienten mit einer frühen rheumatoiden Arthritis während drei bis vier Monaten zuerst nur mit Methotrexat behandelt, können diejenigen Betroffenen herausgefiltert werden, die auf eine Monotherapie ansprechen; in obiger Studie waren es 30%. Durch ein solches Vorgehen kann eine mögliche Übertherapie, die mit unerwünschten Wirkungen und hohen Kosten einhergeht, verhindert werden. Unter ethischen Gesichtspunkten halten die Studieninitiatoren und ein Kommentar dieses Vorgehen für gerechtfertigt und erachten eine dreimonatige Methotrexatgabe, gefolgt – falls erforderlich – von einer Kombinationstherapie aus Methotrexat und Infliximab für einen vernünftigen Standard. Die Gabe von DMARDs bleibt weiterhin eine Therapieoption.

_{Quelle Vollenhoven RF., et al.: Addition of infliximab compared with addition of sulfasalazine and hydroxychloroquine to methotrexate in patients with early rheumatoid arthritis (Swefot trial): 1-year results of a randomised trial. Lancet (2009) 374, 459 – 466. Sokka T., et al.: Rheumatoid arthritis: strategy more important than agent. Lancet (2009) 374, 430 – 431.}

Apothekerin Dr. Petra Jungmayr