Arzneimitteltherapie

Asthma und Co. während einer Schwangerschaft

Welche Arzneimittel sind bei pneumologischen Erkrankungen für Schwangere erlaubt?

Von Christiane Vetter

Asthma, Atemwegsinfektionen, sogar eine aktivierte Tuberkulose oder eine Schlafapnoe – pneumologische Erkrankungen betreffen nicht nur die älteren Semester, sondern treten oft auch in jungen Jahren auf. Was aber tun, wenn solche Erkrankungen im Rahmen einer Schwangerschaft behandelt werden müssen? Bei der Arzneimitteltherapie ist stets besondere Vorsicht geboten, wenn eine Frau schwanger wird. Geht es doch einerseits darum, die Krankheit in den Griff zu bekommen, andererseits ist aber strikt darauf zu achten, dass die normale Entwicklung und die Gesundheit des heranwachsenden Kindes nicht gefährdet werden. Der Contergan-Schock sitzt noch tief.

Ein besonderes Problem sind Bronchialerkrankungen. Das liegt schon daran, dass rund acht Prozent der jungen Frauen unter einem Asthma bronchiale leiden und dass die Schwangerschaft das Immunsystem etwas herabsetzt, damit zugleich aber Atemwegsinfektionen den Weg bereitet. Wie wichtig die Fortsetzung einer Asthmatherapie ist und worauf bei der Medikation geachtet werden sollte, aber auch was im Kontext mit anderen pneumologischen Erkrankungen bei Schwangeren zu bedenken ist, erläuterte Dr. Christian Laskowitz, niedergelassener Pneumologe in Göppingen, in einem Hintergrundgespräch.

Für Schwangere zwingend: effektive Asthmatherapie

Wird eine Frau mit bestehendem Asthma bronchiale schwanger, so bedarf es grundsätzlich einer Fortführung der Behandlung. Denn bei wiederholter Atemnot der Mutter sind zwangsläufig Sauerstoffmangelzustände beim Kind zu erwarten. "Ein schlecht eingestelltes Asthma ist auch für das werdende Kind riskanter als das Verabreichen von Medikamenten, die eine gute Asthmakontrolle bei der Frau bewirken", sagt dazu Dr. Laskowitz. Das aber bedeutet nicht, dass Asthmamittel unkritisch in der Schwangerschaft verabreicht werden dürfen, wenngleich die meisten der eingesetzten Wirkstoffe nach derzeitiger Kenntnis unproblematisch für den Feten sind.

Inhalative Steroide sind unbedenklich

Ohne Bedenken können Schwangere zum Beispiel mit einem inhalativen Steroid behandelt werden. Die Dosis bleibt hier zu niedrig, um den Embryo oder Fetus zu gefährden. Es gibt laut Laskowitz Untersuchungen aus den USA, wonach bei Schwangeren, die aufgrund eines Asthma bronchiale eine solche Medikation erhielten, keine erhöhte Rate an Schwangerschaftskomplikationen gegenüber einem gesunden Kollektiv auftrat, es nicht häufiger zu Frühgeburten kam und nicht mehr Kindern mit niedrigem Geburtsgewicht geboren wurden. Auch wurden keine vermehrten Missbildungen beim Kind beobachtet. Anders sieht die Situation bei systemischen Steroiden aus, zu denen ganz allgemein in der Schwangerschaft wegen des erhöhten Risikos für eine Präeklampsie und einem eventuell höheren Missbildungsrisiko nicht geraten wird. Das Risiko solcher Komplikationen scheint dosisabhängig zu sein und man wird laut Laskowitz in Notfallsituationen ohne Zögern auch systemische Steroide einsetzen, etwa wenn bei einem Status asthmaticus das Leben von Mutter und Kind in Gefahr ist. Nicht geraten wird nach Laskowitz von der amerikanischen Fachgesellschaft National Asthma Educational Prevention Program, bei Schwangeren zu Mastzellstabilisatoren wie der Cromoglicinsäure. Vielmehr ist nach Angaben der Institution ein inhalatives Steroid zu bevorzugen. Andere Einschätzungen gehen davon aus, dass für Cromoglicinsäure kein erhöhtes Risiko für Präeklampsie, Frühgeburtlichkeit oder Missbildungen dokumentiert ist.

Auch bei Leukotrienantagonisten wie Montelukast ist Vorsicht geboten. Zwar gibt es aus tierexperimentellen Untersuchungen keine Hinweise auf fruchtschädigende Effekte, die Datenlage bei Schwangeren ist allerdings für eine abschließende Bewertung noch nicht ausreichend. Die US-Experten sehen daher bei Schwangeren nur dann eine Indikation für den Wirkstoff, wenn mit einem inhalativen Steroid alleine keine adäquate Asthmakontrolle zu erreichen ist. Bei der Bedarfsmedikation kann nach Laskowitz auf kurzwirksame Betamimetika zurückgegriffen werden, da es keine Hinweise auf besondere Risiken in der Schwangerschaft gibt. Bei den langwirksamen Betamimetika ist die Situation etwas schwieriger zu beurteilen. Zwar kann die Befürchtung so mancher Gynäkologen, die Wirkstoffe könnten wehenhemmend wirken, für die inhalative Therapie zerstreut werden, es gibt aber Hinweise, dass die Gefahr von Malformationen beim Kind durch die Anwendung geringfügig erhöht sein kann. Eine erhöhte Frühgeburtlichkeit ist allerdings nicht beschrieben und ebenso wenig ein überproportional häufig niedriges Geburtsgewicht bei den Kindern.

Auch beim Theophyllin gibt es keine Hinweise auf erhöhte Risiken in der Schwangerschaft. Allerdings müssen die Blutspiegel laut Laskowitz gut kontrolliert werden, zumal Theophyllin die Plazentaschranke passieren kann. Nicht durchgeführt werden sollte dagegen eine Anti-IgE-Therapie mit Omalizumab beim allergischen Asthma, da bislang noch Daten zur Sicherheit dieser Medikation in der Schwangerschaft fehlen.

Ist eine medikamentöse Behandlung im Verlaufe einer Schwangerschaft unbedingt erforderlich und bestehen im Einzelfall Zweifel, ob ein bestimmtes Medikament bedenkenlos gegeben werden kann, so lohnt sich eine Nachfrage bei einem der embryonaltoxikologischen Zentren, zum Beispiel beim Pharmakovigilanz- und Beratungszentrum für Embryonaltoxikologie, Spandauer Damm 130, 14050 Berlin, Telefon 030-30308-111, www.embryotox.de.

Keine Hyposensibilisierung beginnen

Keinesfalls sollte während der Schwangerschaft mit einer Hyposensibilisierung begonnen werden, da prinzipiell mit Nebenwirkungen und unerwünschten Reaktionen auf diese Therapie zu rechnen ist, die bei Schwangeren besonders problematisch sind. Wurde die Hyposensibilisierung jedoch vor der Konzeption bereits begonnen und verlief problemlos, so kann sie in aller Regel gut fortgeführt werden, wenn eine Schwangerschaft eintritt.

Nicht zuletzt das veränderte Rauchverhalten in der Gesellschaft führt dazu, dass die chronisch obstruktive Bronchialerkrankung (COPD) zunehmend auch bei Frauen auftritt und das durchaus bereits im noch gebärfähigen Alter, wenn die Frau schon in jungen Jahren begonnen hat, zu rauchen. Zwar unterscheiden sich die Therapieschemata zwischen Asthma und COPD, es werden jedoch die gleichen Wirkstoffgruppen eingesetzt, so dass im Hinblick auf die medikamentöse Therapie in der Schwangerschaft die gleichen Beschränkungen wie beim Asthma zu beachten sind.

Vorsicht in der Selbstmedikation

Infolge der etwas reduzierten Immunlage resultiert bei Schwangeren eine erhöhte Infektanfälligkeit, was ein vermehrtes Auftreten von akuten Bronchitiden bis hin zu Pneumonien nach sich zieht. Ist eine Antibiotikagabe indiziert, so sind Penicilline die Mittel der Wahl. Die Wirkstoffe dieser Substanzklasse haben keine embryo- oder fetotoxischen Effekte, berichtet Laskowitz. Besteht eine Penicillin-Unverträglichkeit oder sogar eine Allergie, so kommen alternativ Cephalosporine in Betracht, die ebenfalls als unbedenklich gelten. Auch die Makrolidantibiotika gelten als sicher in der Schwangerschaft, so dass in aller Regel bei der Bronchitis wie auch bei der unkomplizierten Pneumonie eine effektive Behandlung möglich ist. Kontraindiziert sind jedoch Tetracycline, da sie vor allem im dritten Trimenon das Risiko einer fulminanten Hepatitis bei der Frau steigern. Ab dem dritten Schwangerschaftsmonat besteht zudem die Gefahr, dass sich die Tetracycline an den Zahnanlagen und den Knochen des Fetus anlagern und langfristig Schädigungen verursachen. Leidet die Schwangere vor allem unter Husten, so kann bei gravierenden Beschwerden mit Codein behandelt werden. Zur Zurückhaltung rät Laskowitz bei den Sekretolytika. Vielmehr könne den Schwangeren geraten werden, eine isotonische Kochsalzlösung zu inhalieren, was unbedenklich sei.

Mit dem Begriff der Schlafapnoe wird in erster Linie eine Erkrankung des Mannes im mittleren Alter assoziiert. Durch die hormonellen Veränderungen sind zunehmend aber auch Frauen in der Postmenopause betroffen. Unabhängig davon ist die Adipositas einer der wichtigsten Risikofaktoren für eine Schlafapnoe. So kann es durchaus bei übergewichtigen Frauen oder auch bei exzessiver Gewichtszunahme im Verlaufe einer Schwangerschaft zum Auftreten einer Schlafapnoe kommen. Die während des Schlafs auftretenden Atempausen gehen mit Hypoxämien einher, die ihrerseits den Fetus beeinträchtigen können. Steht die Verdachtsdiagnose Schlafapnoe bei Schwangeren im Raum, so sollte sie frühzeitig durch eine polysomnographische Untersuchung abgeklärt und gegebenenfalls eine Behandlung mit kontinuierlichem Atemwegsüberdruck (cPAP-Behandlung) eingeleitet werden.

Tuberkulose konsequent therapieren

Vor dem Hintergrund der zunehmenden Migration wird auch die Tuberkulose in der Schwangerschaft hierzulande ein relevantes Thema. Wird eine entsprechende Erkrankung im Verlaufe der Schwangerschaft diagnostiziert, so muss diese nach Laskowitz selbstverständlich behandelt werden. Entsprechend den internationalen Empfehlungen sind allgemein in der initialen Phase vier Medikamente zu verabreichen und die Therapie wird anschließend mit zwei Wirkstoffen fortgeführt. In der ersten Phase, die bei der unkomplizierten Tuberkulose zwei Monate umfasst, wird üblicherweise Isoniazid gegeben, Rifampicin, Pyrazinamid und Ethambutol. Anschließend wird für weitere vier Monate mit Isoniazid und Rifampicin therapiert. Unproblematisch sind bei Schwangeren Isoniazid, Rifampicin und Ethambutol einzusetzen. Hinsichtlich des Pyrozinamids sind die Beurteilungen nach Laskowitz unterschiedlich. Während die Weltgesundheitsorganisation wie auch das Deutsche Zentralkomitee zur Bekämpfung der Tuberkulose und die britische pneumologische Fachgesellschaft den Wirkstoff als unbedenklich in der Schwangerschaft einstufen und zur Behandlung nach dem üblichen Viererschema raten, beurteilt die amerikanische Fachgesellschaft das Pyrozinamid zurückhaltender und rät aufgrund bislang nicht ausreichender Erfahrung nicht zur Anwendung in der Schwangerschaft. Keinesfalls sollte laut Laskowitz in der Schwangerschaft in der ersten Behandlungsphase Streptomycin statt Ethambutol verabreicht werden, ein Austausch, der bei Nicht-Schwangeren möglich ist. "Denn Streptomycin kann Entwicklungsstörungen der Hirnnerven beim werdenden Kind verursachen", mahnt der Pneumologe. Gefürchtet sind nach seinen Worten vor allem Schädigungen der Hirnnerven wie dem Nervus vestibulocochlearis. Gibt es Resistenzen auf die genannten Wirkstoffe, so stehen nach Laskowitz eine Fülle weitere Medikamente zur Behandlung bereit, wobei im Einzelfall sorgfältig zu prüfen ist, ob deren Einsatz in der Schwangerschaft gerechtfertigt ist. Stets muss dabei sorgfältig der Nutzen für die Schwangere gegenüber den möglichen Risiken im Hinblick auf Schwangerschaftskomplikationen und Schädigungen des werdenden Kindes abgewogen werden. Wann immer möglich sollte daher während einer Schwangerschaft auf Medikamente verzichtet werden. Allerdings ist, so Laskowitz, auch zu bedenken, dass die jeweilige Erkrankung per se eine Schädigung des Fetus bedingen oder diesen in seiner Entwicklung beeinträchtigen kann. Es kann daher aus Sicht des Pneumologen nicht darum gehen, möglichst kein Medikament an Schwangere abzugeben. Vielmehr muss in jedem Einzelfall beim Auftreten von gesundheitlichen Beschwerden während einer Schwangerschaft sorgfältig überdacht werden, ob eine Behandlung indiziert ist oder nicht und welcher Wirkstoff von den Schwangeren problemlos eingenommen werden kann und welcher nicht.

Quelle

Gespräch mit Dr. Christian Laskowitz, niedergelassener Pneumologe, Göppingen.

Pharmakovigilanz- und Beratungszentrum für Embryonaltoxikologie, Berlin, www.embryotox.de

Frauenärzte im Netz, Berufsverband der Frauenärzte e.V und Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e.V., www.frauenaerzte-im-netz.de

National Asthma Education and Prevention Program, Update 2004.

Anschrift der Autorin: Christine Vetter, Merkenicher Str. 224, 50735 Köln

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