Arzneimittel und Therapie

Keine eindeutige Datenlage für Antidepressiva

Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) hat drei Antidepressiva nach ihrem Nutzen bewertet. Für Bupropion fanden sich Belege für die Wirksamkeit als Akuttherapie und zur Vorbeugung eines Rückfalls von Winterdepressionen. Das tetrazyklische Antidepressivum Mirtazapin zeigte zwar eine gewisse Wirkung gegenüber Placebo, war jedoch anderen Antidepressiva unterlegen. Für Reboxetin bemängelt das IQWiG fehlende Daten und kann aus den derzeit vorliegenden Daten keinen Beleg für einen Nutzen einer Behandlung mit Reboxetin ableiten.
Nutzen von Antidepressiva fraglich Eine Nutzenbewertung von Bupropion, Mirtazapin und Reboxetin durch das IQWiG ergab, dass das Ziel einer validen Bewertung gefährdet wird, wenn bestehendes Wissen interessengeleitet nicht verfügbar gemacht wird.
Foto: Lundbeck GmbH

Der jetzt publizierte Vorbericht ist vorläufig. Bis zum 9. Juli können Interessierte schriftliche Stellungnahmen zum Vorbericht abgeben. Erst nach Ablauf dieser Frist soll ein abschließender Bericht erfolgen.

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hatte 2005 das IQWiG mit der Bewertung von Antidepressiva bei Patienten mit Depression beauftragt. Ziel war die Nutzenbewertung einer Behandlung mit Bupropion, Mirtazapin oder Reboxetin bei der Behandlung der akuten Phase der Depression, bei der Erhaltungstherapie (Rückfallprävention) und bei der Rezidivprophylaxe

  • im Vergleich zu einer Behandlung mit Placebo,
  • im Vergleich untereinander, oder
  • im Vergleich zur Behandlung mit anderen Antidepressiva,

jeweils bei erwachsenen Patienten mit Depression hinsichtlich patientenrelevanter Therapieziele.

Das IQWiG führte eine systematische Literaturrecherche durch und fragte bei den Herstellern der in Deutschland zugelassenen Präparate (Bupropion XL Bupropion mit veränderter Wirkstofffreisetzung, Elontril® , GlaxoSmithKline; Mirtazapin, Remergil® , Essex; Reboxetin Edronax® , Pfizer) nach Informationen zu veröffentlichten und unveröffentlichten Studien: Die Hersteller wurden um eine vollständige Übersicht aller vom Hersteller gesponserten publizierten und unpublizierten randomisierten, kontrollierten Studien mit ihrem Präparat in der Indikation Depression gebeten. Zu den relevanten Studien wurden dann vollständige Studienberichte bei den Herstellern angefordert.

Hält Pfizer Daten zurück?

Pfizer als Hersteller von Reboxetin stellte trotz mehrfacher Anfrage keine vollständige Übersicht aller von ihnen gesponserten publizierten und unpublizierten Reboxetin-Studien zur Verfügung. Das IQWiG fand durch Recherche in den öffentlich zugänglichen Zulassungsunterlagen für Reboxetin zehn relevante Studien, von diesen waren jedoch drei bezüglich der antidepressiven Wirkung aus methodischen Gründen nicht auswertbar.

Darüber hinaus wurden sechs potenziell relevante Studien identifiziert, die nicht eingeschlossen werden konnten, weil keine Vollpublikation vorlag und der Hersteller nicht bereit war, vollständige Informationen zu allen Studien zur Verfügung zu stellen. Damit waren 56% der Studien nicht auswertbar. Insgesamt waren die Daten von mindestens 65% der in Studien mit Reboxetin eingeschlossenen Patienten nicht zugänglich.

Reboxetin: Keine Belege für einen Nutzen

Wegen der unzureichenden Kooperation des Herstellers von Reboxetin blieb es für das IQWiG unklar, ob weitere unveröffentlichte Studien vorliegen. Es kann nicht ausgeschlossen werden, dass die identifizierten Daten sogar einen noch geringeren Teil der vorhandenen Evidenz abbilden. Eine Auswertung der verfügbaren limitierten Daten und eine daraus abgeleitete Aussage zu Nutzen- oder Schadenbelegen für Reboxetin sei wahrscheinlich hochgradig verzerrt, so das Institut: Auf Basis dieser Sachlage kann deshalb kein Beleg für einen Nutzen oder Schaden von Reboxetin festgestellt werden, unabhängig davon, ob die vorliegenden Daten einen Effekt von Reboxetin zeigen oder nicht.

Mirtazapin: Nutzen nicht belegt

Auch bei Mirtazapin vermutet das IQWiG, dass Essex Pharma einen relevanten Teil der Daten nicht zur Verfügung gestellt hat. Die Auswertung der verfügbaren Daten sei deshalb möglicherweise verzerrt und die Ergebnisse zu Mirtazapin stehen daher unter einem Vorbehalt, weil sie durch unveröffentlichte Daten infrage gestellt werden können. Das IQWiG hatte 31 potenziell relevante Studien recherchiert, in die Analyse flossen letztendlich aber nur 27 Studien ein. Damit sei nicht auszuschließen, dass ungünstige Ergebnisse für Mirtazapin zurückgehalten wurden, kritisiert das IQWiG und gibt nur unter Vorbehalten eine Bewertung ab: Mirtazapin sei anderen Antidepressiva in zahlreichen Vergleichen nicht überlegen. Lediglich im Vergleich mit Placebo gibt es einen Beleg, dass in der Akutbehandlung unter Mirtazapin mehr Patienten eine Besserung der Depression verspürten. Die Aussichten auf eine vollständige Heilung seien in der Mirtazapin-Gruppe allerdings nicht besser als in der Placebo-Gruppe. Es zeige sich auch, dass mit Mirtazapin behandelte Patienten die Therapie häufiger wegen Nebenwirkungen abbrechen als mit Placebo oder mit einigen anderen Antidepressiva behandelte Patienten.

Bupropion: IQWiG sieht Belege für Nutzen

Für den selektiven Dopamin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer Bupropion XL (Bupropion mit veränderter Wirkstofffreisetzung) hatte das IQWiG sechs Studien recherchiert, zu denen der Hersteller GlaxoSmithKline ausreichende Daten vorlegte. Nach Einschätzung des IQWiG gibt es für Bupropion in der Akuttherapie und bei der Rückfallprophylaxe einer Winterdepression gegenüber einem Placebo Belege für einen Nutzen; Hinweise auf Schäden fanden sie dagegen nicht. In Vergleichsstudien sei Bupropion dem Wirkstoff Venlafaxin jedoch unterlegen gewesen. Das IQWig sieht keinen Beleg für einen Nutzen von Bupropion XL bezüglich der Schmerzsymptomatik depressiver Patienten.

Verpflichtung zur Veröffentlichung gefordert

Dass Ergebnisse von Studien nur teilweise veröffentlicht werden, wird mit dem Begriff Publikations-Bias beschrieben. Dabei veröffentlichen Firmen vorallem Studien, in denen das eigene Arzneimittel nicht das erhoffte Ergebnis gebracht oder sich sogar als wirkungslos erwiesen hat, erst Jahre später oder gar nicht. Um dem gegenzusteuern hatte das IQWiG mit dem Verband forschender Pharma-Unternehmen (VFA) bereits 2005 eine Vereinbarung zur Übergabe solcher unvollständig publizierten Studien getroffen. Darüber hinaus haben die internationalen Verbände der pharmazeutischen Industrie eine Selbstverpflichtung zur Offenlegung von Informationen zu klinischen Studien abgelegt. Allerdings haben Firmen es in den letzten Jahren wiederholt abgelehnt, Unterlagen zu Studien zur Verfügung zu stellen, die für die Nutzenbewertung der Arzneimittel nötig wären. Offensichtlich, so die Erfahrungen des IQWiG, reichen die bisherigen Gegenmaßnahmen, die in Deutschland und Europa vor allem auf freiwillige Lösungen setzen, nicht aus. Das IQWiG fordert deshalb eine EU-weite gesetzliche Verpflichtung zur Veröffentlichung der Ergebnisse klinischer Studien. Mit dem Verschweigen von Daten verstoßen Hersteller auch gegen Absprachen, die mit den Teilnehmern der Studien geschlossen wurden, betont das IQWiG: Die Probanden stellen sich freiwillig und uneigennützig für Studien zur Verfügung. Sie setzten eine Veröffentlichung der Ergebnisse voraus, denn sie wollen auch anderen Erkrankten helfen.

Quelle

Bupropion, Mirtazapin und Reboxetin bei der Behandlung der Depression. Vorbericht (vorläufige Nutzenbewertung) vom Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen, Stand: 29. Mai 2009.

Vorbericht zu Antidepressiva veröffentlicht: Nutzen von Bupropion belegt, Nutzen von Reboxetin nicht belegt: Hersteller hält Studiendaten unter Verschluss, IQWiG, 10. Juni 2009.

ck

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