Fortbildung

Zur Sicherheit: Fragen Sie in der Apotheke!

Eine kompetente Beratung in der Apotheke kann dazu beitragen, unerwünschte Arzneimittelwirkungen zu verringern und dem Patienten – trotz möglicher Risiken und Nebenwirkungen – Vertrauen in die Pharmakotherapie zu vermitteln. Die Landesapothekerkammer und der Apothekerverband Brandenburg stellten daher ihr 13. Fortbildungswochenende vom 25. bis 27. April 2008 in Rheinsberg unter das Motto "Zu Risiken und Nebenwirkungen fragen Sie!". Mehr als 200 Teilnehmer nutzten die Gelegenheit, ihr Wissen auf den neuesten Stand zu bringen.

Medikamenteninduzierte Hautreaktionen

"Die Haut ist das Organ, an dem die meisten Arzneimittelnebenwirkungen auftreten können", konstatierte Prof. Dr. Burkhard Kleuser, Berlin. Schätzungen gehen von einer Häufigkeit zwischen zwei und 40 Prozent aus, wobei hospitalisierte und ältere Patienten besonders häufig betroffen sind, Kinder dagegen nur relativ selten. Bei Kindern besteht das Problem eher darin, dass sich Arzneimittelexantheme manchmal nur schwer von Hauterscheinungen aufgrund von Kinderkrankheiten wie Röteln, Masern oder Scharlach abgrenzen lassen (Tab. 1).

 

Tab. 1: Arzneistoffe, die häufig zu Hautreaktionen führen
Arzneistoff
Reaktion
Erscheinungsbild/Symptome
Heparin
Purpura
Punktförmige oder flächenhafte Einblutungen in Haut oder Schleimhaut
Glucocorticoide
Hautatrophie
Verdünnung der Haut, die sich nur sehr langsam regeneriert; Venenzeichnung wird erkennbar; häufig Einblutungen
Minoxidil (gegen Hypertonie)
Hypertrichose
Übermäßige Behaarung, besonders im Gesichtsbereich, infolge der Erweiterung der Kapillaren zur Versorgung der Haarfollikel
Erlotinib
Akneiforme Reaktionen
Follikuläre Pusteln und Papeln im Gesicht, großflächige Ausbreitung auf Rumpf und Gliedmaßen
Doxycyclin
Photo-
onycholyse
Totale oder partielle Ablösung der Nägel aufgrund einer phototoxischen Reaktion, tritt erst nach 3 bis 6 Wochen auf und beginnt mit starken Schmerzen

Glücklicherweise verlaufen die meisten kutanen Arzneimittelreaktionen harmlos und klingen nach Absetzen des Medikaments rasch wieder ab, betonte Kleuser. Einige wenige sind jedoch auch mit einem tödlichen Risiko verbunden – so beispielsweise das Stevens-Johnson-Syndrom mit einer Mortalitätsrate von bis zu fünf Prozent; bei der gefürchteten toxischen epidermalen Nekrolyse kann die Mortalitätsrate sogar bis zu 30 Prozent betragen. Zu den Arzneistoffen, die häufig eine dieser beiden Komplikationen auslösen können, zählen einige Antiinfektiva wie Co-trimoxazol, Amoxicillin oder Ampicillin, Antiepileptika wie Carbamazepin oder Phenytoin, Urikostatika wie Allopurinol und NSAR wie Piroxicam und Phenylbutazon.

Wirkmechanismen nur teilweise bekannt

Obwohl die Mechanismen, die den medikamenteninduzierten Hautreaktionen zugrunde liegen, noch nicht bis ins letzte Detail erforscht sind, gibt es doch einige neue Erkenntnisse auf diesem Gebiet. So weiß man beispielsweise heute, dass Keratinozyten eine Vielzahl von Cytochrom-P450-Isoenzymen enthalten, die eigentlich inerte Arzneistoffe in der Haut zu reaktiven Substanzen umwandeln können. Sehr viele Hautreaktionen von Arzneistoffen laufen auf immunologischer Ebene ab, wobei zwischen allergischen Sofortreaktionen (innerhalb einer Stunde) und allergischen Spätreaktionen (eine Stunde bis acht Wochen) unterschieden wird.

Bei Tumortherapie Nebenwirkungen bekämpfen

Sehr spezifische und schwere Nebenwirkungen wie Emesis, Polyneuropathien oder Magen-Darm-Symptome werden unter einer Zytostatika-Therapie beobachtet, erläuterte Klinikapotheker Dr. Ulrich Warnke, Nauen. Auch die öffentliche Apotheke sieht sich zunehmend mit diesem Problem konfrontiert, denn Spätreaktionen treten unter Umständen erst nach der Entlassung aus dem Krankenhaus auf.

Eine für Tumorpatienten äußerst belastende unerwünschte Wirkung ist die Mukositis. Sie tritt meist fünf bis sieben Tage nach Beendigung einer Chemotherapie auf. Neben direkten Schäden an der Mundschleimhaut kommt es häufig auch zu einer indirekten Schädigung infolge eines Befalls mit opportunistischen Erregern.

Prophylaxe und Therapie der Mukositis

Warnke erläuterte die vielfältigen Möglichkeiten der Prophylaxe und Therapie einer Mukositis. Zu den prophylaktischen Maßnahmen zählen beispielsweise eine viermal tägliche Zahnpflege mit fluoridierter Zahnpasta und einer weichen Zahnbürste, Mundspülungen und das Auftragen von Lippenpomade. Ist eine Mukositis leicht ausgeprägt, muss alle zwei bis vier Stunden gespült werden, außerdem werden Lokalanästhetika und topische Antiinfektiva verabreicht. Bei schwerer Mukositis reicht dies meist nicht mehr aus, daher kommen systemische Analgetika und Antiinfektiva, in der Hämatologie außerdem der humane Keratinozyten-Wachstumsfaktor Palifermin (Kepivance®) zum Einsatz.

Als Mundspüllösungen eignen sich reinigende Lösungen (z. B. Glandomed®), desinfizierende Lösungen (z. B. Wasserstoffperoxid 1,5%ig, Octenisept® Lösung), Feuchthaltemittel (Glandosane® Spray), lokalanästhetische Lösungen (mit Benzocain oder Lidocain) sowie unspezifische antientzündliche Lösungen (z. B. Salviathymol®). Als sehr effektiv hat sich auch Ananas-Saft erwiesen, idealerweise in Form von Eiswürfeln zur Kryotherapie.

Fatigue – ein ungelöstes Problem

Als ein nach wie vor ungelöstes Problem in der Onkologie bezeichnete Warnke die Tumorerschöpfung (Fatigue), die mit einer Häufigkeit zwischen 50 und 96 Prozent auftritt. Sie ist gekennzeichnet durch eine außerordentliche Müdigkeit, mangelnde Energiereserven und/oder ein massiv erhöhtes Ruhebedürfnis, das absolut unverhältnismäßig zu vorangegangenen Aktivitätsänderungen ist. Die Patienten leiden sehr unter dieser Nebenwirkung, während die meisten Therapeuten bedauerlicherweise heute noch keine Behandlungsnotwendigkeit sehen und zudem keine eindeutigen Therapieempfehlungen verfügbar sind. Gegen die Leitsymptome (Müdigkeit, Leistungsschwäche, Depression) werden unter anderem Amphetamine (z. B. Methylphenidat), Antidepressiva, Steroide und zur Korrektur des Hb-Wertes (Zielwert: 12 g/dl) auch Epoetin eingesetzt. Die Aufgabe der Apotheke sieht Warnke darin, dass sie die betroffenen Patienten bei der Aufklärung und der Pharmakotherapie so gut wie möglich unterstützt.

Unverträglichkeit gegenüber NSAR

Chefärztin Dr. med. Uta Rabe, Treuenbrietzen, stellte in den Mittelpunkt ihres Referates die Diagnostik und Therapieoptionen bei Unverträglichkeiten gegenüber NSAR und Lokalanästhetika. Dabei handelt es sich in der Regel nicht um Allergien, sondern um pseudoallergische Reaktionen, auch als Intoleranz bezeichnet, die über Mastzellen vermittelt werden. Diese sind ubiquitär verteilt, so befinden sie sich in der Haut und in den Schleimhäuten, in der Schicht zwischen Schleimhaut und Muskulatur (Submucosa) sowie im Bindegewebe um Gefäße und Nerven. Daher kann ihre Aktivierung – ganz gleich ob allergisch oder pseudoallergisch – Symptome im gesamten Körper auslösen.

In der Praxis ist die Kenntnis dieser Zusammenhänge zum Beispiel relevant für die Beratung von Patienten, die über eine "verstopfte Nase" klagen und denen ein abschwellendes Nasenspray keine Linderung bringt. Diese Patienten könnten am Analgetika-Asthma-Syndrom mit den Leitsymptomen vasomotorische Rhinitis, nasale Polyposis, Anosmie (Geruchsverlust), intrinsisches Asthma und Intoleranz von NSAR leiden. Bei der Einnahme von ASS oder einem NSAR haben diese Patienten ein erhöhtes Risiko für einen Asthmaanfall, daher ist hier besondere Vorsicht geboten.

Arzneimittelrisiken mindern

Über die Rolle des Apothekers bei der Dokumentation und Vermeidung von Arzneimittelrisiken referierte Prof. Dr. Thomas Beck, Eschborn. Als Vorsitzender der Arzneimittelkommission der Deutschen Apotheker betonte er, dass die Meldebehörden auf die "berufspolitische Begeisterung" der Apotheker angewiesen sind. Zwar ist die Zahl von 6000 bis 7000 Meldungen pro Jahr von Apotheken an die Kommission eine beachtliche Steigerung im Vergleich zu früheren Jahren, dennoch sollte im Bemühen, Arzneimittelrisiken zu erkennen, nicht nachgelassen werden. Immerhin erfolgten im letzten Jahr 33 Rückrufe aufgrund von AMK-Meldungen.

Präparate, die keine Arzneimittel sind

Aufklärungsbedarf sieht Beck auch auf dem Gebiet der Medizinprodukte und Nahrungsergänzungsmittel. Bekanntermaßen gehen heute viele Hersteller gern den "Umweg" des Medizinproduktes, um Arzneimittel, deren Zulassung erloschen ist, wieder auf den Markt zu bringen. Dem Laien ist jedoch der Unterschied zwischen einem Arzneimittel, einem Medizinprodukt oder einem Nahrungsergänzungsmittel häufig nicht geläufig. Zu Verwirrung kann es auch dann kommen, wenn Hersteller von Nahrungsergänzungsmitteln versuchen, die gesetzlichen Vorschriften für Werbeaussagen zu unterlaufen. § 4 Abs. 4 der Verordnung über Nahrungsergänzungsmittel ist hier jedoch eindeutig: Kennzeichnung, Aufmachung oder Werbung dürfen bei diesen Produkten nicht das Auftreten von Mangelerscheinungen bei normaler Ernährung suggerieren. Anders ist die Situation bei den diätetischen Lebensmitteln. Nach § 21 der Diätverordnung müssen sie den Hinweis enthalten, für welche Krankheit, Störung oder Beschwerde die diätetische Behandlung mit dem Produkt bestimmt ist.

Fragen Sie Ihren Patienten!

Beratung sollte immer angeboten werden – "freundlich, wie eine Tasse Kaffee", riet Karin Berger, Berlin, in ihrem Vortrag. Der Kunde oder Patient hat dann immer noch die Freiheit, sich dafür oder dagegen zu entscheiden. Tatsache ist, so Berger, dass die meisten Patienten prinzipiell einer Beratung offen gegenüber stehen. Doch häufig stellen sie keine Fragen zu ihrem Medikament, weil sie potenzielle Risiken gar nicht einschätzen können. Oder sie glauben, sich auszukennen, wenden die Arzneimittel aber dennoch falsch an. Ob Beratungsbedarf besteht, erkennt man am besten, wenn man Fragen stellt, wobei sogenannte "W‑Fragen" bevorzugt werden sollten (siehe Kasten).


W-Fragen

Beispiele für ein Beratungsangebot an Kunden mit konkretem (ggf. wiederholtem) Präparatewunsch
  • "W ie kommen Sie mit dem Arzneimittel zurecht?"
  • "Ich frage Sie, weil nicht alle dieses Arzneimittel gleich gut vertragen."
  • "Für w elche Beschwerden brauchen Sie das Arzneimittel?"
  • "Ich möchte sichergehen, dass dies das beste Arzneimittel für Sie ist."
  • "W ie zufrieden sind Sie mit dem Arzneimittel?"

Kommt ein Kunde mit einem speziellen Präparatewunsch in die Apotheke, muss der Apotheker die Eigendiagnose hinterfragen, um festzustellen, ob eine Selbstmedikation angezeigt oder das gewünschte Präparat überhaupt geeignet ist. Auch zur Abschätzung der Grenzen der Selbstmedikation eignen sich W‑Fragen wie beispielsweise: "Wann genau haben Sie die Beschwerden?", "Wie häufig haben Sie die Beschwerden?" oder "Welche weiteren Symptome haben Sie beobachtet?".

Stellenwert pflanzlicher Arzneimittel

Prof. Dr. Theo Dingermann, Frankfurt am Main, hielt einen Vortrag zum Stellenwert von Phytopharmaka in der medikamentösen Therapie. Als erstaunlich bezeichnete er die Tatsache, dass pflanzliche Arzneimittel sowohl von Laien als auch von vielen Fachleuten ausschließlich auf die Arzneipflanzen reduziert werden, aus denen sie hergestellt wurden. Dies hält er für einen Fehler; denn seiner Ansicht nach ist beispielsweise eine Teemischung, aus der ein Patient zu Hause unter völlig unkontrollierten Bedingungen einen Aufguss herstellt, "kein ernstzunehmendes Phytopharmakon". Ernstzunehmende Phytopharmaka seien Präparate, die als wirksame Bestandteile Extrakte aus pflanzlichen Drogen enthalten, wobei das Extraktionsverfahren festgelegt ist. Sie können gemäß ihrer Indikation zur Behandlung definierter Erkrankungen oder krankhafter Beschwerden eingesetzt werden und dienen einer rationalen medikamentösen Therapie.

"Der Wirkstoff ist nicht die Droge, sondern der Extrakt."

 

Prof. Theo Dingermann

Als problematisch bezeichnete Dingermann die seit 1994 aufgrund der 5. AMG-Novelle verkehrsfähigen "traditionell angewandten Arzneimittel". Diese sind nicht apothekenpflichtig und können daher z. B. im Sortiment jeder Tankstelle angeboten werden. Erkennbar sind sie an Anwendungshinweisen wie beispielsweise "traditionell angewendet zur Stärkung und Kräftigung", "zur Verbesserung des Befindens" oder "als mild wirkendes Arzneimittel". Sie müssen lediglich eine Dosis von mindestens zehn Prozent der Angaben in den Monographien der ehemaligen Kommission E enthalten; die pharmazeutische Qualität wird gefordert, aber nicht systematisch überprüft und vom Hersteller durch eine eidesstattliche Erklärung zugesichert.

"Arzneimittelkommission" in der Apotheke

Dingermann sprach sich dafür aus, Phytopharmaka differenziert wahrzunehmen und nach rationalen Kriterien auszuwählen, da sie eine sehr heterogene Arzneimittelgruppe darstellen. Apotheker sollten ihre Kompetenz als Arzneimittelfachleute – eventuell gemeinsam mit dem Arzt – dafür nutzen. Ideal wäre es seiner Ansicht nach, wenn jede öffentliche Apotheke eine "Arzneimittelkommission" hätte und auf Basis publizierter Studien oder Gutachten intern entscheiden würde, welche Phytopharmaka sie empfiehlt.

Arzneimittelbetrug im Internet

Prof. Dr. Manfred Schubert-Zsilavecz, Frankfurt am Main, stellte in seinem Referat die "Wundermittel" auf den Prüfstand, zu denen er hauptsächlich Potenz- und Schlankheitsmittel, Mittel gegen Haarausfall, DHEA und Melatonin zählte. Er rief dazu auf, Kunden und Patienten davor zu warnen, dubiose (und darüber hinaus völlig überteuerte) Mittel aus dem Internet zu beziehen, da sie damit in vielen Fällen ihre Gesundheit gefährden können. Besonders problematisch ist die Tatsache, dass viele dieser Mittel gefälscht sind. Dies konnte nicht zuletzt durch Untersuchungen im Zentrallaboratorium Deutscher Apotheker, dessen Leiter Schubert-Zsilavecz ist, bestätigt werden.

"Das Internet wird immer mehr zur Plattform der Scharlatanerie auf Kosten der Gesundheit."

 

Prof. Manfred Schubert-Zsilavecz

Außerdem sollte sich die Apotheke mit ihren Möglichkeiten dagegen zur Wehr setzen, dass ihrem Ansehen geschadet wird. So nimmt beispielsweise die Werbung für dubiose Präparate in Publikumszeitschriften häufig auf die Apotheke Bezug (z. B. "Der neue Fett-Fresser aus der Apotheke").

Apothekerin Dr. Claudia Bruhn

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