Interpharm 2008

Die Angst vor Brustkrebs

Die Diskussion um Nutzen und Risiken der Hormonersatztherapie insbesondere im Hinblick auf das Brustkrebsrisiko hält an. Prof. Dr. Peymann Hadji von der Klinik für Gynäkologie, gynäkologische Endokrinologie und Onkologie der Philipps-Universität Marburg unterzog die Ergebnisse der WHI-Studie einer kritischen Bewertung. Ein besonderes Augenmerk legte er auf die widersprüchlichen Ergebnisse zweier WHI-Studienarme: Während unter der kombinierten Estrogen/Progestin-Substitution das Brustkrebsrisiko gestiegen ist, sank es unter einer Estrogen-Monotherapie.

Bis zum August 2002 war es keine Frage, Wechseljahresbeschwerden mithilfe von Hormonpräparaten zu behandeln. Doch nicht nur die Beschwerden sollten gelindert werden. Die Hormonsubstitution versprach auch Schutz vor weiteren Erkrankungen wie koronarer Herzkrankheit oder Osteoporose. Belegen sollte das unter anderem die groß angelegte Womens Health Initiative, in der gesunde postmenopausale Frauen randomisiert und kontrolliert in einem Studienarm eine Estrogen/Progestin-Substitution und in einem zweiten Studienarm hysterektomierte Frauen eine Estrogen-Substitution erhielten.

Die Abkehr von derHormonsubstitution

Im Juli 2002 wurde nach einer Zwischenanalyse die Studie zur kombinierten Hormonersatztherapie nach 5,2 Jahren gestoppt, da sich ein erhöhtes Brustkrebsrisiko und ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko bei den mit Hormonen behandelten Frauen im Vergleich zu Placebo herauskristallisiert hatte. Weltweit gingen daraufhin die Verordnungen einer Hormonsubstitution zur Behandlung von Wechseljahresbeschwerden massiv zurück, viele Frauen brachen die Hormonsubstitution vor allem aus Angst vor Brustkrebs ab. Wenn man Frauen fragt, woran sie vermutlich sterben werden, so geben 39% Brustkrebs an. Tatsächlich sterben, so Hadji, nur 4% an einem Mammakarzinom. Angst davor, an einem Herzinfarkt oder den Folgen einer koronaren Herzerkrankung zu sterben, haben dagegen nur 18%, tatsächlich sind Herzerkrankungen mit 45% die häufigste Todesursache. Vorstellungen und Realität seien komplett divergent. Hadji nahm diese Situation zum Anlass, noch einmal genau die WHI-Studie unter die Lupe zu nehmen. Ausgangspunkt war die Frage, ob es sinnvoll ist, dass alle gesunden Frauen in der Postmenopause Hormone zur Prävention von koronarer Herzkrankheit und Osteoporose substituieren sollen. Betrachtet man die Altersverteilung der in die Studie aufgenommenen Frauen, so fällt auf, dass zwei Drittel der Frauen über 60 Jahre alt waren. Darüber hinaus hatten zwei Drittel der Frauen einen Body mass index von über 25, bei einem Drittel lag er sogar über 30. 40% waren Raucherinnen. Übergewicht und Rauchen sind wichtige Risikofaktoren nicht nur für die koronare Herzkrankheit, sondern auch für Brustkrebs.

Erhöhtes Brustkrebsrisiko ein "Placeboeffekt"?

Östrogene selber, so Hadji, verursachen keinen Brustkrebs. Allerdings sind sie als Wachstumsfaktoren in der Lage, die Proliferation bestehender Tumorzellen zu beschleunigen. Damit kann es unter einer Hormonersatztherapie zu einer früheren Manifestation von Brustkrebs kommen.

Generell steigt das Brustkrebsrisiko mit zunehmendem Alter an. So ist es auch in der WHI-Studie zur kombinierten Hormonersatztherapie sowohl in der Placebo- als auch in der Verumgruppe bis zum vierten Jahr gewesen. Im fünften Jahr sei es dann allerdings in der Placebogruppe zu einem Abfall der diagnostizierten Mammakarzinomfälle gekommen und damit, so Hadji, zu einem im Vergleich zu den unerwartet günstigen Placebowerten signifikanten Risikoanstieg unter Hormonsubstitution. Wenig kommuniziert worden sind nach Meinung Hadjis die Ergebnisse eines zweiten WHI-Studienarms, in dem eine alleinige Estrogensubstitution bei hysterektomierten Frauen im Focus stand. Hier sei das Mammakarzinomrisiko durch die Estrogensubstitution gesenkt worden.

"Window of opportunity"

Überraschend waren die negativen Auswirkungen der Hormonersatztherapie auf Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Jetzt kristallisiert sich zunehmend heraus, dass vor allem ältere Patientinnen gefährdet sind. Dass Nutzen und Risiken einer Hormonersatztherapie altersabhängig sind, hatte eine WHI-Folgeanalyse ergeben, die im letzten Jahr veröffentlicht worden ist. Danach konnten Hormone das KHK-Risiko in der Altersgruppe der 50- bis 59-Jährigen leicht senken, in der Gruppe der 70 bis 79-Jährigen stieg es an. Auch eine Metaanalyse von 23 Studien ergab eine KHK-Risikoreduktion bei Behandlungsbeginn innerhalb der ersten zehn Jahre nach der Menopause, also bei der Gruppe von Frauen die in der Regel unter 60 Jahre alt waren.

Danach scheint es ein sogenanntes "Window of opportunity" zu geben, ein Zeitfenster also, bei dem eine Senkung der Herzinfarktrate bei unter 60-jährigen Frauen durch eine Hormonsubstitution zu erzielen sein könnte.

In der WHI-Studie wurde durch die Hormonsubstitution die Frakturrate und damit das Osteoporoserisiko gesenkt. Auch auf das Diabetes-mellitus- und das Kolonkarzinomrisiko wirkte sich die Hormonersatztherapie günstig aus. Unbestritten ist ein erhöhtes Schlaganfall- und Thromboembolierisiko. Vor dem Hintergrund der laufenden Diskussion wird es in Kürze neue Anwendungsempfehlungen zur Hormonsubstitution in Form einer S3 Leitlinie geben. Es sei unbestritten, so Hadji, dass es bei starken Wechseljahresbeschwerden keine Alternative zur Hormonsubstitution gebe.


du

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