Apothekenpraxis

Patientenindividuelle Verblisterung

Das Bild ist bunt: Heimleiter fordern von Apotheken die Lieferung patientenindividueller Arzneiblister – ohne Rücksicht auf ökonomische oder pharmazeutische Aspekte. Dienstleister bieten Apotheken die Durchführung der Verblisterung an – die Verantwortung für schwierige Stabilitäts- und Haftungsfragen soll die Apotheke tragen. Die Politik will die Verblisterung, hat es aber versäumt, die bestehenden Gesetzesvorgaben anzupassen. Der folgende Beitrag zeigt, welche rechtlichen Risiken aus Sicht der Apotheke drohen.

Der Begriff "Verblistern" kann in der Praxis zweierlei bedeuten: Er kann den pharmazeutisch-technologischen Vorgang der Primärverpackung einer (meist festen oralen) Arzneiform durch temperaturreguliertes Tiefziehen einer Polyethylen (PE)- oder Polypropylen-Folie unter Ausbildung von Blisternäpfen und anschließender Verschweißung mit einer dünnen Aluminiumschicht beschreiben. Oft aber wird es sich beim "Verblistern" von Arzneimitteln durch Apotheken im Zusammenhang mit einer Heimversorgung lediglich um ein "Portionieren" und Abpacken verschiedener zuvor ihrer Originalverpackung entnommener und für einzelne Patienten individuell kombinierter oraler Arzneimittel in PE-Endlosschlauchbeutel handeln. In beiden Fällen geht es selbstver-

ständlich um eine (erneute) Primärverpackung und damit um einen wichtigen Schritt der Herstellung eines Arzneimittels nach dem Arzneimittelgesetz (AMG).

Rezeptur oder Fertigarzneimittel?

§ 21 (2) Nr. 1 b (2. Alternative) AMG stellt Arzneimittel von der Zulassungspflicht frei, die (im Wege der "Neuverblisterung") für einzelne Personen auf Grund einer Rezeptur aus im Geltungsbereich des Arzneimittelgesetzes (AMG) zugelassenen (Fertig-)-Arzneimitteln für Apotheken hergestellt werden. Diese Freistellung von der Zulassungspflicht gilt also nur für die Herstellung von patientenbezogenen Blistern in einer Apotheke oder im Auftrag einer Apotheke ("für Apotheken"). Der Gesetzesbegründung ist dabei zu entnehmen, dass die durch eine Apotheke beauftragte (!) externe Herstellung durchaus auch im "industriellen Maßstab" gedacht war, jeweils aber mit dem Erfordernis der speziellen Fertigung für bestimmte Patienten einer Apotheke (BT-Drs. 15/5316 S. 36). Damit handelt es sich stets um die Rezeptur einer Apotheke. Daran ändert auch eine Herstellung im größeren Maßstab (= "industrielle Herstellung" gem. § 4 Abs. 1 AMG) nichts.

Was genau unter "industrieller Herstellung" zu verstehen ist, wird im Arzneimittelgesetz nicht definiert. Die Begründung zu § 21 Abs. 2 Nr. 1 b AMG (BT-Drs. 15/5316, S. 33) versteht darunter eine "breite Herstellung nach einheitlichen Vorschriften". Dieser Begriff der "industriellen Herstellung" ist nicht nur sehr unscharf, sondern auch völlig untauglich für die Beurteilung der Frage, ob ein Arzneimittel als Produkt eines Herstellprozesses ein Fertigarzneimittel ist oder nicht. Denn die Größe einer Fertigungslinie oder die Anzahl herstellbarer Packungen pro Zeiteinheit kann schwerlich die juristisch geforderte qualitative Unterscheidung treffen. Es ist auch nicht nachvollziehbar, dass patientenindividuelle Blister, wenn sie auf einem Automaten in einer Apotheke hergestellt wurden als Rezeptur gelten, wenn dieselben Blister auf demselben Automaten bei einem externen Lohnhersteller gefertigt wurden aber als "Fertigarzneimittel" behandelt werden. Leider hat das AMG in der 14. Novelle diesen unklaren Rechtsbegriff des "industriellen Verfahrens" in § 4 (1) AMG übernommen, freilich ohne ihn näher zu bestimmen oder bestimmen zu können.

Der Begriff des "Fertigarzneimittels" umfasst alle im Voraus hergestellten Arzneimittel, die sich in einer zur Abgabe an den Verbraucher bestimmten Verpackung befinden. Dabei sind nicht die für einen Einzelfall, sondern die für eine Vielzahl von Verbrauchern gefertigten Packungen gemeint (vgl. Kloesel/Cyran, Arzneimittelrecht, Loseblattsammlung, § 4 AMG Nr. 2). Mit der Verblisterung von Arzneimitteln, entnommen aus Packungen verschiedener Fertigarzneimittel, entsteht ein auf Anforderung oder Bestellung individuell (!) auf den einzelnen Patienten zugeschnittenes neues Arzneimittel, das also gerade nicht die Voraussetzungen eines Fertigarzneimittels erfüllt (so im Ergebnis auch das Urteil des Oberverwaltungsgerichts Lüneburg vom 16. Mai 2006, Az.: 11 LC 265/05).

Auch ein Rückgriff auf die Terminologie des "GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes" (GKV-WSG), das in Art. 35 GKV-WSG, auf die AMG-Kennzeichnung für Fertigarzneimittel nach § 10 AMG verweist, ändert daran nichts. Denn zum einen ist in diesem Zusammenhang die Legaldefinition des Arzneimittelgesetzes vorrangig (§ 4 (1) AMG), zum anderen ist Art. 35 GKV-WSG wegen der Einschränkung in Abs. 1 (Verweis auf § 21 (2) Nr. 1 b) gar nicht einschlägig.

Außer den rechtlichen sprechen auch praktische Erwägungen gegen die Einstufung der neu entstandenen patientenindividuellen Blister als Fertigarzneimittel. Konsequenterweise müsste die Apotheke dann nämlich auf Grundlage eigener Daten eine Bewertung der Arzneimittel in Bezug auf die bei der Portionierung verwendeten Primärverpackungsmaterialien nach den geltenden Stabilitätsrichtlinien der ICH vorlegen. Dazu ist sie i. d. R. ebenso wenig in der Lage wie ein Lohnverblisterer.

Mit oder ohne Erlaubnis?

Eine patientenindividuelle Portionierung und Verblisterung von Arzneimitteln durch Apotheken im Rahmen von Heimversorgungsverträgen (§ 12a ApoG) in den Räumen der Apotheke und durch geschultes Personal der Apotheke bewegt sich im Rahmen des "üblichen Apothekenbetriebes" und ist daher nicht erlaubnispflichtig (so auch OVG Lüneburg vom 16. Mai 2006, Az.: 11 LC 265/05).

Wie aber steht es, wenn die Apotheke die eigentlichen Herstellungsschritte der Auseinzelung, der patientenindividuellen Zusammenstellung und der anschließenden Wiederverpackung- bzw. Verblisterung durch einen externen Dienstleister vornehmen lassen möchte? Hier wird die Frage berührt, ob die externe Herstellung einer Rezeptur nach apothekenrechtlichen Vorschriften überhaupt zulässig ist.

Die Prüfung der Arzneimittel kann unter Verantwortung des Apothekenleiters auch außerhalb der Apotheke in einem Betrieb mit Herstellungserlaubnis erfolgen, so etwa im Einzelfall bei problematischen, komplexen oder apparativ aufwendigen Methoden (§ 6 (3) ApBetrO). Eine externe Herstellung einer Rezeptur (oder Defektur) ist dagegen von der Apothekenbetriebsordnung (ApBetrO) gar nicht vorgesehen.

§ 21 (2) Nr. 1 b AMG äußert sich ausschließlich zur Frage der Zulassungspflicht von Arzneimitteln, nicht jedoch zur Frage der Voraussetzungen unter denen eine Apotheke berechtigt ist, die Herstellung eines Arzneimittels an einen externen Lohnhersteller zu vergeben. Das Bundesministerium für Gesundheit hat in einer Stellungnahme vom 19. April 2007 auf eine entsprechende Anfrage des Saarlandes die Zulässigkeit einer externen Herstellung einer nachweislich häufig verordneten Infusionslösung (verlängerte Rezeptur) verneint.

Tritt die Apotheke als Pharmazeutischer Unternehmer im Sinne des § 4 Abs. 18 AMG auf (was einen Stufenplan- und einen Informationsbeauftragten verlangt und wegen der Regelungen zu §§ 84, 94 AMG – Gefährdungshaftung – nicht zu empfehlen ist) oder ist sie selbst im Besitz einer Herstellungserlaubnis nach § 13 AMG, dann ist sie für eine Beauftragung einer Herstellung außerhalb der Apotheke nicht auf das legale Erfordernis des "üblichen Apothekenbetriebes" angewiesen.

Auf eine patientenindividuelle Verblisterung durch Apotheken auf der Basis "privatrechtlicher" Verträge nach Abgabe der Arzneimittel an Heimbewohner wäre das Arzneimittelgesetz nach derzeitiger Rechtslage nicht anwendbar. Eine Überwachung der dann folgenden Herstellungsschritte durch die Arzneimittelüberwachungsbehörden nach § 64 AMG wäre daher nicht möglich.

Eine solche Konstellation ist allerdings praxisfern. Die "Abgabe" eines Arzneimittels bedeutet die Einräumung der Verfügungsgewalt an den Patienten durch körperliche Überlassung des Arzneimittels (Anmerkung 15 zu § 13 (1) AMG in Kloesel/ Cyran Arzneimittelrecht, Kommentar, mit amtlichen Begründungen, weiteren Materialien und einschlägigen Rechtsvorschriften sowie Sammlung gerichtlicher Entscheidungen, Deutscher Apotheker Verlag, Stuttgart 2007).

Um das Tatbestandsmerkmal einer echten "Abgabe" der Arzneimittel an den Patienten zu erfüllen, müssten vor jeder Verblisterung sämtliche Arzneimittel den jeweiligen Heimbewohnern oder ihren schriftlich beauftragten Vertretern körperlich ausgehändigt werden. Danach erst könnten sie wieder eingesammelt und – hoffentlich korrekt zugeordnet und beschriftet – zur verblisternden Apotheke transportiert werden. Dieses Vorgehen wäre in der Praxis nicht in der gebotenen Zeitnähe durchführbar und auch mit erheblichen Risiken für die Sicherheit der Patienten behaftet. Würde hingegen der verblisternde Apotheker von den Heimbewohnern sozusagen kollektiv als "Vertreter" zur fiktiven Entgegennahme der Arzneimittel beauftragt, läge keine echte "Abgabe" der Arzneimittel und keine Einräumung der Verfügungsgewalt an den Patienten vor, sondern eine missbräuchliche Rechtsauslegung, die dem "Selbstkontrahierungsverbot" widerspricht und vom AMG nicht gedeckt ist.

Apothekenrechtliche Anforderungen

Gemäß § 6 Abs. 1 Satz 1 ApBetrO müssen Arzneimittel, die in bzw. durch die Apotheke hergestellt werden, die nach der pharmazeutischen Wissenschaft erforderliche Qualität aufweisen und sind daher nach den anerkannten pharmazeutischen Regeln herzustellen und zu prüfen. Wie für jede Rezeptur gilt auch für die patientenindividuell portionierten und wiederverblisterten Arzneimittel, dass die Apotheke dafür sinnvolle und begründete Verwendbarkeitsangaben zu machen hat. Dabei ist zu beachten, dass sich das Verfalldatum der jeweiligen Originalhersteller bzw. der Pharmazeutischen Unternehmer (PU) nur auf die nicht manipulierten Originalverpackungen bezieht. Diese werden jedoch durch den Vorgang der erneuten Primärverpackung, insbesondere unter Kombination mehrerer Arzneimittel oder durch Teilung, erheblich verändert.

Ausgangsmaterial und Grundlage für die patientenindividuelle Portionierung ist dabei stets nur das vom Arzt jeweils verordnete oder sonst für den deutschen Markt zugelassene Fertigarzneimittel (§ 17 (5) ApBetrO, so auch das Urteil des Oberverwaltungsgerichts Lüneburg vom 16. Mai 2006, Az.: 11 LC 265/05). Es ist also nicht möglich, dass die Apotheke "Bulk"-Vorstufen des Fertigarzneimittels direkt vom Originalhersteller in größeren Gebinden einkauft und daraus verblistert. Dies würde nämlich den apothekenüblichen Rahmen der Tätigkeit sprengen und eine Herstellungserlaubnis selbst dann erfordern, wenn die Apotheke die Arzneimittel in den eigenen Räumen verpackt (§ 13 (2) Nr. 1 AMG). Abgesehen davon dürfte sie dann auch nicht mehr die Preise der Fertigarzneimittel zur Berechnung des Rezepturpreises zugrunde legen.

Analoges gilt, wenn die Apotheke die Wiederverblisterung bei einem Lohnhersteller als Dienstleistung in Auftrag gibt und die Ausgangsarzneimittel beistellt oder der Lohnhersteller diese selbst beschafft. Auch hier kommen als Ausgangsmaterial für die Verblisterung nur zugelassene Fertigarzneimittel in Frage. Dies lässt sich u. a. aus § 21 (2) Nr. 1 b AMG ableiten.

Der verblisternde Lohnhersteller benötigt für seine Tätigkeiten eine Herstellungserlaubnis, denn die gewerbs- oder berufsmäßige Primärverpackung von Arzneimitteln zum Zwecke der Abgabe an andere stellt eine erlaubnispflichtige Tätigkeit nach § 13 (1) AMG dar. Zum anderen setzt die Beschaffung der Fertigarzneimittel zur Auseinzelung und Wiederverblisterung nach § 47 (1) AMG voraus, dass der "Dienstleister" pharmazeutischer Unternehmer (PU) oder Großhändler ist. Da aber der verblisternde Lohnhersteller als externer Dienstleister sicher keine Arzneimittel unter eigenem Namen in Verkehr bringt (und dies auch gar nicht möchte) und somit kein PU nach § 4 (18) AMG ist, bleibt nur die Alternative, die nötigen Ausgangsarzneimittel in der Funktion als Großhändler zu beschaffen. Einer separaten Großhandelserlaubnis bedarf es dann nicht, da diese nach § 52a (6) AMG durch eine Erlaubnis nach § 13 (oder § 72) AMG für die dort erfassten Arzneimittel abgedeckt ist.

Ebenfalls unzulässig wäre natürlich auch das Einschleusen von Klinikware in den Portionierungsprozess, wenn anschließend die für den Patienten verordnete Packungsgröße (z. B. N3) mit der Krankenkasse abgerechnet wird. Dies wäre rechtlich als Betrug zu bewerten – hier droht nach § 263 StGB eine Strafe bis zu fünf Jahren Gefängnis. Bereits der Versuch ist strafbewehrt!

Ein Apotheker darf sich auch nicht verpflichten, bestimmte Arzneimittel ausschließlich oder bevorzugt anzubieten oder abzugeben oder anderweitig die Auswahl der von ihm abzugebenden Arzneimittel auf das Angebot bestimmter Hersteller oder Händler oder von Gruppen von solchen zu beschränken (§ 10 ApoG). Er darf sich daher für die Verblisterung nicht a priori auf bestimmte Originalhersteller oder bestimmte Fertigarzneimittel zur Auseinzelung festlegen.

Kennzeichnungsfragen

Die Kennzeichnung der portionierten und neuverblisterten Arzneimittel richtet sich nach § 14 ApBetrO. Jeder Patientenblister muss mindestens folgende Angaben tragen:

  • Name und Stärke des eingesetzten Arzneimittels ("wirksame Bestandteile nach Art und Menge"),
  • Chargenbezeichnung des eingesetzten Arzneimittels,
  • ein (z. B. auf max. drei Monate reduziertes) Verwendbarkeitsdatum
  • die Art der Anwendung und gegebenenfalls die in der Verschreibung angegebene Gebrauchsanweisung,
  • Name und Anschrift der Apotheke

Da es sich bei den Arzneimitteln um Teilmengen von Fertigarzneimitteln handelt, sind – nicht zuletzt aus Gründen der Rückverfolgbarkeit – auf den Behältnissen Name und Anschrift der pharmazeutischen Unternehmer der ursprünglichen Fertigarzneimittel anzugeben.

Darüber hinaus wäre nach § 14 Satz 2 ApBetrO immer auch noch eine Ausfertigung der aktuellen Packungsbeilage beizufügen. Dies aber ist wenig praktikabel. Hier wird man sich damit begnügen, dem Patienten bei der ersten Medikation und jeweils nach einer Umstellung der Arzneimittel eine Kopie der Packungsbeilage auszuhändigen.

Die Kennzeichnungsfreistellungen der §§ 10 (1) S. 1 und 11 (1) S. 1 AMG laufen dagegen hier ins Leere, da sie nur auf klassische Fertigarzneimittel anwendbar sind.

Die Ergänzung der Chargenbezeichnung, etwa um weitere relevante Daten (z. B. Code für das Herstellungsprotokoll, das Herstellungs- und Verblisterungsdatum) ist möglich.

Wer haftet?

Humanarzneimittel, die nicht der Zulassungspflicht unterliegen, fallen in den Regelungsbereich des Produkthaftungsgesetzes (ProdHaftG)1 Hierzu zählen die in der Apotheke selbst hergestellten Arzneimittel (Rezeptur/Defektur, vgl. Diebold, S.M.: "Produkthaftung in der Apotheke", Deutsche Apotheker Zeitung, 2005, Nr. 33, S. 49-53), aber etwa auch Rezepturen, die der Apotheker – die rechtliche Zulässigkeit vorausgesetzt – extern im Auftrag herstellen lässt und dann im Rahmen seines Versorgungsvertrages an die Bewohner eines Heimes abgibt.

Nach § 4 (1) ProdHaftG ist "Hersteller", wer das Endprodukt, einen Grundstoff oder ein Teilprodukt hergestellt hat. Als Hersteller gilt auch jeder, der sich durch das Anbringen seines Namens, seiner Marke oder eines anderen unterscheidungskräftigen Kennzeichens als Hersteller ausgibt. Haftungsrechtlich ist daher bedeutsam, dass der Apotheker mit der patientenindividuellen Verblisterung letztlich ein Rezepturarzneimittel in seiner Apotheke (teil-)herstellt und damit auch als Hersteller haftet (vgl. Diebold, S.M., Schmidt, M., "Verblistern von Arzneimitteln für Heime", DAZ 2007, Nr. 10, S. 60-66). Auch die – apothekenrechtlich fragwürdige – Inanspruchnahme eines externen Verblisterers und Lohnherstellers durch die Apotheke schließt die Produkthaftung des Apothekers nicht aus (so auch Voit, W., "Haftungsrechtliche Fragen der Auseinzelung und Neuverblisterung zulassungspflichtiger Fertigarzneimittel", Pharma Recht (1) 2007, S. 6).

Nach dem Produkthaftungsgesetz haftet die Apotheke gesamtschuldnerisch dem Patienten gegenüber für Fabrikationsfehler, die bei der Verblisterung auftreten (§ 5 ProdHaftG). Diese Fehler können beispielsweise die Auswahl des geeigneten Lohnherstellers betreffen, den Zustand der eingesetzten Geräte, Einrichtungen und Anlagen, die Ausbildung des Personals sowie die Funktionsfähigkeit der Qualitätssicherung und der Betriebsorganisation des beauftragten Lohnherstellers. Um diese Fragen zu klären, wird der verantwortliche Apotheker den ins Auge gefassten Lohnhersteller ggf. auditieren müssen. Die Ergebnisse dieser Prüfungen sollte der Apotheker schriftlich festhalten, um später die Erfüllung seiner Sorgfaltspflichten dokumentieren zu können. Ein durchdachter Verantwortungsabgrenzungsvertrag mit dem Lohnhersteller ist unbedingte Grundvoraussetzung der externen Vergabe von Aufträgen für die patientenindividuelle Verblisterung.

Trotz alledem: Die grundsätzliche Haftung und Ersatzpflicht der Apotheke als "Hersteller" im Sinne des Produkthaftungsgesetzes kann dem Patienten oder dem Pflegeheim gegenüber weder vertraglich noch in Allgemeinen Geschäftsbedingungen ausgeschlossen oder der Höhe nach beschränkt werden (§ 14 ProdHaftG). Die Apotheke ist außerdem für mögliche "Instruktionsfehler" verantwortlich. Hierunter fallen beispielsweise Einnahme-, Verwendbarkeits-, oder Anwendungshinweise für den Patienten. (s. Diebold, S.M.: a.a.O., Deutsche Apotheker Zeitung 2005, Nr. 33, S. 49-53).

Die Originalhersteller der als Ausgangsmaterial verwendeten Fertigarzneimittel werden als pharmazeutische Unternehmer dagegen nicht für Mängel bei der nachträglichen Kombination verschiedener Arzneimittel und deren erneuter Primärverpackung in Beutel oder Blister einstehen. Dies könnte allenfalls vereinzelt aus Kulanzgründen vorkommen, um einen möglichen "Imageschaden" für die eigene Marke abzuwenden. Darauf aber kann sich kein Verbraucher verlassen.

Die Haftung der Pharmazeutischen Unternehmer für die Bulkarzneimittel nach §§ 84 ff bleibt selbstverständlich bestehen, jedenfalls solange diese nicht manipuliert oder durch äußere Umstände (falsche Lagerung, Teilung, Kontakt mit anderem Material [Arzneimittelüberzügen?] etc.) verändert werden. Wird ein Patient aber durch sein individuell für ihn portioniertes Kombinationsarzneimittel geschädigt und das "Schadensbild" passt zu keinem der eingenommenen Arzneimittel, dann wird der Apotheker sich der Haftung schwer bzw. nur dann entziehen können, wenn er zweifelsfrei nachweist, dass ein Fehler beim Verblistern ausgeschlossen werden kann.

Auch deshalb kommt einer lückenlosen Qualitätskontrolle, einer funktionierenden Qualitätssicherung und einer sorgfältigen Dokumentation größte Bedeutung zu.

Einschränkung des Arzneimittelspektrums

Nicht alle vorgesehenen Arzneimittel eignen sich für eine Auseinzelung und eine anschließende Wiederverblisterung. Für die Prüfung, ob die beabsichtigte Verblisterung überhaupt möglich ist, zeichnet in jedem Fall der Apotheker verantwortlich. Dabei sind einige Einschränkungen zu beachten:

nur geeignete feste orale Darreichungsformen können dem Prozess offen unterzogen werden – Probleme bereiten feuchtigkeitsempfindliche Brausetabletten oder zum Kleben neigende Weichgelatinekapseln;

keine Teilung von Arzneimitteln mit magensaftresistentem Überzug, modifizierter Freisetzung, komplexer Tablettenstruktur (Mantel-, Matrix- oder Zweischicht-Tabletten) oder geringer therapeutischer Breite;

Arzneimittel mit hochsensibilisierenden Wirkstoffen oder biologischen Bestandteilen (z. B. aus lebenden Mikroorganismen) sollten aus Gründen des Personenschutzes vom Verfahren ausgenommen werden;

Antibiotika, Hormone oder Zytostatika, Arzneimittel mit kanzerogenem, mutagenem oder teratogenem Potenzial, dürfen nur ohne Entfernung ihrer Original-Primärverpackung in Portionsbeutel verpackt werden (kein Arbeiten am offenen Produkt).

Die Frage etwa, ob galenische oder pharmakologische Gründe dagegen sprechen, eine Tablette zu teilen, ist durch die Apotheke zu klären. Ist die Teilung der Arzneiform prinzipiell möglich, so ist die Gleichförmigkeit der Masse gemäß Ph. Eur. sowie die ausreichende Stabilität bei Lagerung (und ggf. beim Rücktransport vom externen Verblisterungsbetrieb) durch dokumentierte Prüfungen zu belegen.

Zudem können weitere Einschränkungen im Hinblick auf spezielle Erfordernisse der Beschaffenheit des Primärpackmittels bei der Verarbeitung lichtempfindlicher Arzneimittel bestehen (z. B. Nifedipin o. ä).

Bei der Verarbeitung von Betäubungsmitteln (BtM) sind die betäubungsmittelrechtlichen Vorgaben zur Sicherung der Bestände einzuhalten. In Ruhezeiten sind Magazine und Vorratsbehälter unter Verschluss zu nehmen.

"Substitution"?

Gemäß § 129 Abs. 1 Nr. 1 SGB V sind Apotheken bei der Abgabe verordneter Arzneimittel an Versicherte nach Maßgabe des Rahmenvertrags nach Abs. 2 zur Abgabe eines preisgünstigen Arzneimittels in Fällen verpflichtet, in denen der verordnende Arzt ein Arzneimittel nur unter seiner Wirkstoffbezeichnung verordnet (Buchst. a) oder die Ersetzung des Arzneimittels durch ein wirkstoffgleiches Arzneimittel nicht ausgeschlossen hat (Buchst. b). Die Leistungsfähigkeit des verwendeten Verblisterungsautomaten muss also bei einer Vielzahl an zugelassenen Fertigarzneimitteln in Deutschland nicht nur ausreichen, um die ärztlichen Verordnungen umzusetzen, sondern zusätzlich auch noch, um den Forderungen der Substitutionsregelung ("Aut-Idem-Regelung") in § 129 Abs. 1 SGB V zu genügen. Dies mag im Einzelfall vielleicht hier und da zu einem Synergieeffekt führen. Meist aber wird in der Praxis eine kostenintensive Ausweitung der Vorratshaltung die Folge sein! Die Alternative wäre ein selbst auferlegtes "Substitutionsverbot", das aber durch die Regelung des SGB V finanziell zu Lasten der Apotheke ginge und auf Dauer nicht finanzierbar wäre.

Eine Substitution im Rahmen von "Rabattverträgen" mit Krankenkassen, wie sie derzeit praktiziert wird, ist unter den genannten Bedingungen ebenfalls schwer vorstellbar.

Und auch die im Zuge vergangener und gegenwärtiger "Gesundheitsreformen" zunehmende Praxis der Ärzte, Arzneimittel (z. B. CSE-Hemmer, o. ä.) aus Kostengründen regelmäßig schon in doppelter Dosis zu verordnen und dann teilen zu lassen, führt im Rahmen der patientenindividuellen Verblisterung bei der Heimversorgung für die Apotheke bereits heute zu zahlreichen logistischen Problemen und ist unter pharmazeutisch-fachlichen Gesichtspunkten abzulehnen.

Verbotene Zugabe

Das Verblistern von Arzneimitteln verlangt eine über die vom Apotheker geschuldete Beratung hinausgehende praktische Herstellungstätigkeit, die in der Auseinzelung von Arzneimitteln aus Fertigarzneimittelpackungen, der anschließenden Zusammenstellung der Tabletten und Kapseln nach den individuellen Bedürfnissen des einzelnen Arzneimittelempfängers und der (ggf. automatisierten) Neuverpackung in folienverschweißten Behältnissen besteht. Diese gewerbliche Herstellung wird i. A. noch dem "üblichen Apothekenbetrieb" zugeordnet, wenn sie durch die heimversorgende Apotheke selbst durchgeführt wird (Urteil des Oberverwaltungsgerichts Lüneburg vom 16. Mai 2006, Az.: 11 LC 265/05). Dennoch handelt es sich, gerade auch nach dem erwähnten Urteil, nicht um eine "handelsübliche Nebenleistung", sodass diese Leistung nicht kostenlos als "Zugabe" angeboten werden darf. § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 Heilmittelwerbegesetz (HWG) untersagt nämlich jegliche Zuwendungen oder Werbegaben bei Warenlieferungen an andere als die in § 47 des Arzneimittelgesetzes (AMG) genannten Endverbraucher, und damit auch bei Heimbelieferungen. Dies ist sachgerecht, da ansonsten die Vorschriften der Arzneimittelpreisverordnung (AM-PreisV) unterlaufen werden könnten. Im übrigen untersagen auch die Berufsordnungen den Apothekern Wettbewerbshandlungen (Geschenke oder sonstige Vorteile), die geeignet sind, die freie Wahl der Apotheke zu beeinflussen (so z. B. § 8 der Berufsordnung der Landesapothekerkammer Baden-Württemberg).

Die Zusage kostenlosen Portionierens oder Verblisterns von Arzneimitteln im Rahmen entsprechender Lieferverträge durch Apotheker oder als Mittel zur Auftragsakquise verstößt somit gegen das Heilmittelwerbegesetz. Vor diesem Hintergrund ist es geradezu eine Zumutung, wenn einzelne Heimleitungen die Apotheken durch Drohungen mit Vertragskündigung massiv bedrängen und unter Druck setzen, die aufwendige Serviceleistung des patientenindividuellen Verblisterns gratis anzubieten.

Technologische Aspekte

Die maschinelle Portionierung und Verblisterung von Arzneimitteln ist kein trivialer Vorgang. Bei diesem Herstellungsschritt der Primärverpackung eines Arzneimittels kann die Arzneimittelsicherheit durch eine Verschleppung von Arzneimittelresten innerhalb der Blisterautomaten (Kreuzkontamination), eine unvollständige Kennzeichnung der Blister, eine unvollständige Endkontrolle der Arzneimittel nach der Herstellung, mangelhafte hygienische Bedingungen während der Entblisterung oder durch mögliche Instabilitäten oder Wechselwirkungen bei fehlerhafter Lagerung oder Kombination der offenen Produkte gefährdet sein. Im Rahmen einer Risikoanalyse müssen daher die einzelnen Prozessschritte im Detail analysiert und systematisch, ggf. unter Verwendung entsprechender Risikomanagementwerkzeuge wie der FMEA (=Failure Mode Effect Analysis) o. ä., hinsichtlich ihres Gefährdungspotenzials bewertet werden.

Es bedarf ferner kontrollierter Herstellungsräume und fundierter Überlegungen zur raumlufttechnischen Ausstattung derselben. Die Einhaltung definierter Spezifikationen und deren Kontrolle (Monitoring) sowie ein schlüssiges Konzept zum Personal- und Materialfluss, das ggf. auch notwendige Schleusen vorsieht, ist unverzichtbar.

Die eingesetzten Blistermaschinen und die verwendete Software zur Anlagensteuerung (und ggf. zur Datenübertragung von der Apotheke zum Lohnhersteller!) müssen in nachvollziehbarer und schriftlich dokumentierter Weise qualifiziert werden. Der Verblisterungsprozess ist zu validieren. Hier geht es beispielsweise um die Festlegung (noch) akzeptabler Friabilität der Tabletten auf der Anlage, die Erkennung und Vermeidung von Untermischungen, die Prüfung, ob sich z. B. auch Weichgelatinekapseln zuführen lassen oder etwa verkleben, oder um die korrekte Zwischenlagerung der entblisterten Arzneimittel (manche Tablettenbefilmung wird in einem Gefäß mit Trockenmittel beispielsweise spröde!).

Aufgrund der Eigenheiten des Verfahrens kann die für GMP übliche Lagerung von Rückstellmustern der eingesetzten Arzneimittel oder der abgabefertigen Patientenblister dagegen nicht verlangt werden. Um so wichtiger ist es daher, valide Verfahren der Inprozesskontrolle (IPC) zu etablieren.

Beim Einsatz einer neuen Charge eines verarbeiteten Fertigarzneimittels ist eine ordnungsgemäß dokumentierte Line-Clearance durchzuführen. Die neue Charge muss auf der Blisterkennzeichnung erscheinen.

Hierzu ist auch eine klare Definition der "Charge" im Verblisterungsprozess nötig (etwa definiert als ein kompletter Patientenauftrag für einen bestimmten Zeitraum). Ein Versand der Blister an den Auftraggeber darf nur nach erfolgter Freigabe durch die sachkundige Person erfolgen. Dabei ist Vorsorge zu treffen, dass bei krankheits- oder urlaubsbedingter Abwesenheit der sachkundigen Person die Freigabe durch einen gleich qualifizierten Vertreter erfolgen kann. Die Zuständigkeit für die Freigabe durch Eintrag ins Freigaberegister ist klar zu regeln, z. B. in einer Stellenbeschreibung.

Ein System für die schnelle Prüfung und ggf. Maßnahmendurchführung bei Chargenrückrufen der Lieferanten sowie für die Bewertung von Reklamationen durch eine hierfür qualifizierte Person ist erforderlich. Da der Lohnverblisterer regelmäßig kein PU ist, ist auch kein Stufenplanbeauftragter nach § 63a AMG vorhanden. Allerdings ist dann auf Seiten dieses Dienstleisters eine Art "Risiko-Manager" als Ansprechpartner für die beauftragende Apotheke zu benennen. Dies ist notwendig, um eine lückenlose Rückverfolgbarkeit nach § 21 Apothekenbetriebsordnung bei Rückrufen und Maßnahmen zur Gefahrenabwehr im Falle pharmazeutischer Qualitätsmängel oder eines Stufenplanverfahrens gewährleisten zu können.

Fazit

Mit der "Weiterverarbeitung" des Fertigarzneimittels vor der Abgabe durch den Schritt einer erneuten Primär-( und/oder Sekundär-)Verpackung bringt der Apotheker ein verändertes Arzneimittel in Verkehr. Dies bedeutet einen beachtlichen Risikozuwachs für die Apotheke im Vergleich zur Abgabe des Arzneimittels in seiner ursprünglichen Originalverpackung. Fixiert auf einseitige und fragwürdige ökonomische Vorteile wird wieder einmal der pharmazeutische Sachverstand ignoriert. Wer in dieser Diskussion auf langjährige Erfahrungen beim maschinellen patientenindividuellen Portionieren von Arzneimitteln auf die Vorreiterrolle der Niederlande verweist, sollte auch das Gutachten von Professor Dr. J. H. Kingma (Onvoldoende kwaliteitswaarborgen bij geautomatiseerde distributiesystemen voor geneesmideelen vormen risico voor patiënt) vom Mai 2002 würdigen, welches das niederländische Gesundheitsministerium auf erhebliche Risiken für die versorgten Patienten hinweist.

Anschrift der Autoren:

Dr. Steffen M. Diebold, Heuweg 25, 72417 Jungingen,

Dr. Michael Schmidt, Pfeiferstr. 15, 72108 Rottenburg (Fachapotheker für öffentliches Gesundheitswesen)
1 Eine Ausnahme besteht für Arzneimittel zur klinischen Prüfung am Menschen. Hier greift die Probandenversicherung nach § 40 (1) Satz 3 Nr. 8, und (3) AMG als lex specialis.

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