Beratung aktuell

Gleichzeitige Gabe vermeiden

ASS-Kardioprotektion: Klinisch relevante Interaktio­nen nur mit Ibuprofen

Auf Nachfrage der Deutschen Apotheker Zeitung erklärte der Pharmakologe Prof. Dr. Dr. Kay Brune von der Universität Erlangen Nürnberg, dass klinisch relevante Interaktionen, die zur Aufhebung der thrombozytenaggregationshemmenden Wirkung von ASS führen würden, in erster Linie bei gleichzeitiger Gabe von Ibuprofen auftreten, jedoch nur dann, wenn Ibuprofen täglich in hohen Dosierungen eingenommen wird. Leichte Interaktionen, die allerdings wahrscheinlich wohl ohne klinische Relevanz für die Kar­dioprotektion von ASS sind, sieht er bei gleichzeitiger Gabe von Naproxen, Ketoprofen und Flurbiprofen. Die gleichzeitige Gabe von Diclofenac und ASS habe keine Auswirkungen auf die thrombozytenaggregationshemmende ASS-Wirkung. Er verweist jedoch darauf, dass die zusätzliche Gabe von ASS die ­Toxizität von Ibuprofen und Dic­lofenac erhöhen kann.
Prof. Dr. Dr. Kay Brune

Ibuprofen kann Herzschutz von ASS aufheben

Die gleichzeitige Gabe von hochdosiertem Ibuprofen mit niedrig-dosierter Acetylsalicylsäure (ASS) kann die gewünschte kardioprotektive Wirkung von ASS aufheben. Weitgehend vermeiden lässt sich diese Interaktion durch eine zeitlich versetzte Ibuprofen-Einnahme. Doch davon wird in der von der Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft herausgegebenen Reihe "Arzneiverordnung in der Praxis" abgeraten. Dort wird Ärzten empfohlen, ASS-Patienten anstelle von Ibuprofen Diclofenac zu verordnen.

Alle nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAR) hemmen in unterschiedlichem Ausmaß die beiden Cyclooxygenase-Formen COX-1 und COX-2, Acetylsalicylsäure irreversibel, alle anderen hingegen reversibel. Die Hemmung der COX-1 verhindert die Thromboxanbildung und damit die Thrombozytenaggregation. Die irreversible Hemmung der COX-1 durch niedrig dosierte Acetylsalicylsäure wird zur Herzinfarktprophylaxe genutzt. Da Ibuprofen mit Acetylsalicylsäure um die Bindung an die COX-1 konkurriert, kann bei gleichzeitiger Gabe die irreversible Hemmung der COX-1 durch niedrig-dosierte ASS verhindert werden (Abb.). Blutplättchenfunktionstests legen nahe, dass diese Wechselwirkung zumindest bei einer Ibuprofen-Dosierung von 400 mg relevant ist. Zwar gibt es keine klinischen Endpunktstudien zur Bewertung dieser Interaktion. Doch deuten Forschungsergebnisse darauf hin, dass eine über 90%ige Aufhebung der antithrombotischen ASS-Wirkung klinisch signifikante Auswirkungen hat. Sie lässt sich durch Messung des Thromboxan-B2-Spiegels und die Plättchenaktivierung nachweisen. Relevant wird die Interaktion erst bei gleichzeitiger Dauereinnahme von Ibuprofen und ASS. Sie lässt sich durch eine zeitversetzte Einnahme von Ibuprofen mindestens 30 Minuten nach oder acht Stunden vor der ASS-Einnahme weitgehend vermeiden. Die gelegentliche gleichzeitige Einnahme von Ibuprofen mit niedrig-dosierter ASS scheint die gewünschte kardioprotektive Wirkung von ASS nicht zu beeinträchtigen.

Interessant ist die Frage, ob auch andere NSAR und Analgetika die Thrombozytenaggregationshemmung durch ASS bei gleichzeitiger Einnahme aufheben können. Für Paracetamol und Diclofenac scheint das nicht der Fall zu sein. Dagegen gibt es Hinweise, dass auch Ketoprofen und Naproxen ähnlich interagieren. Wird allerdings Naproxen in einer Dosierung von 500 mg zwei Stunden vor oder nach der Gabe von niedrig-dosierter ASS eingenommen, bleibt dies ohne Auswirkungen auf die Hemmung der Plättchenaggregation.

Daten nur für direkt freisetzende Formulierungen

Schon im September 2006 hatte die FDA in einem Science Paper auf die Interaktion zwischen ASS und Ibuprofen und die Möglichkeit, das Risiko durch eine zeitlich versetzte Einnahme zu reduzieren, hingewiesen. Zu beachten ist, dass sich die Empfehlung, Ibuprofen mindestens 30 Minuten nach oder acht Stunden vor einer ASS-Gabe einzunehmen, nur auf direkt freisetzende ASS-Zubereitungen bezieht. Für magensaftresistente Formulierungen liegen keine aussagekräftigen Daten vor. Von einer solchen zeitlich versetzten Einnahme wird in der von der Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft herausgegebenen Reihe "Arzneiverordnung in der Praxis" abgeraten. ASS-Patienten sollten bei Bedarf mit Diclofenac behandelt werden.

Auch die FDA hatte geraten, bei Patienten mit kardiovaskulären Risikofaktoren auf Analgetika auszuweichen, die die ASS-induzierte Hemmung der Thrombozytenaggregation nicht aufheben. <

Quelle

Ibuprofen und ASS nicht gemeinsam einnehmen. Arzneiverordnung in der Praxis 2007; 34:53.

Food and Drug Administration. Concomitant Use of Ibuprofen and Aspirin: Potential for Attenuation of the Anti-Platelet Effect of Aspirin. Science Paper 8. September 2006.

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Vergewissern Sie sich bei jedem (älteren) Patienten, der ein Ibuprofen-Präparat verlangt, ob er ASS zum Herzschutz einnimmt.

Patient erhält ASS – Ibuprofen wird nur kurzzeitig benötigt

Gibt der ASS-Patient an, Ibuprofen nur kurzzeitig in niedriger Dosierung zur Schmerzbekämpfung zu benötigen, dann ist zwar die Interaktionsgefahr gering. Klären Sie den Patienten dennoch auf und raten Sie ihm, das Ibuprofen-Präparat erst mindestens 30 Minuten nach der ASS-Einnahme oder mindestens acht Stunden vor der ASS-Einnahme zu verwenden.

Patient erhält ASS – eine Dauerbehandlung mit Ibuprofen ist notwendig

Beabsichtigt der ASS-Patient über einen längeren Zeitraum täglich mindestens 400 mg Ibuprofen und mehr einzunehmen, dann erörtern Sie mit ihm, ob die zeitlich versetzte Einnahme praktikabel ist oder aus Compliance-Gründen auf ein anderes Schmerzmittel zurückgegriffen werden soll. Keine Interaktionen sind bei Paracetamol und Diclofenac zu erwarten. Die Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft empfiehlt das Ausweichen auf Diclofenac. Voraussetzung ist allerdings, dass der Patient Diclofenac auch verträgt.

ASS und Ibuprofen auf Rezept

Wird ein Rezept vorgelegt, auf dem ASS und Ibuprofen gleichzeitig verordnet wurde, muss geprüft werden, ob der Patient über die zeitversetzte Einnahme informiert worden ist. Ist das nicht der Fall, empfiehlt es sich, mit dem verordnenden Arzt Kontakt aufzunehmen und zu klären, ob auf ein anderes Schmerzmittel ausgewichen werden soll. Soll der Patient in jedem Fall mit Ibuprofen behandelt werden, dann klären Sie ihn entsprechend über die Notwendigkeit der zeitversetzten Einnahme auf und vermerken Sie die Einnahmevorschrift auf den Packungen. Genauso ist zu verfahren, wenn ein mit ASS behandelter Patient eine Ibuprofen-Verordnung oder ein mit Ibuprofen behandelter Patient eine ASS-Verordnung vorlegt.
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