Refluxkrankheiten

Reflux: Kosten sparen mit Omeprazol-Generika!?

Protonenpumpeninhibitoren wie Omeprazol und Pantoprazol sind Mittel der ersten Wahl, wenn es um die Behandlung der gastroösophagealen Refluxkrankheit geht. Doch werden mit beiden Substanzen auch die gleichen Behandlungserfolge erzielt? Können Omeprazol-Generika dem auf den ersten Blick hin teureren Pantoprazol vorgezogen werden, so wie es die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) in Zusammenarbeit mit der Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft empfiehlt? Darüber gehen die Meinungen auseinander.

Omeprazol und Pantoprazol greifen in den Parietalzellen des Magens am gleichen Enzym an: Sie blockieren die auch als Protonenpumpe bezeichnete H+ /K+ -ATPase und reduzieren damit die Salzsäurebildung im Magen. Bei beiden Substanzen handelt es sich um Benzimidazol-Derivate, beide liegen als Prodrug vor und werden erst im sauren Milieu in die aktiven Sulfenamide umgewandelt. Wegen ihrer Säureinstabilität werden sie in magensaftresistenter Form verabreicht. Nach der Magenpassage werden sie im Dünndarm resorbiert und gelangen von dort über den Blutweg in die Interzellularräume der Belegzellen. Hier findet die Umwandlung in die entsprechenden Sulfenamide statt, die an die H+ /K+ -ATPase in den Belegzellen binden und so die Protonenpumpe irreversibel blockieren. Betrachtet man die pharmakokinetischen Daten von Omeprazol und Pantoprazol, so fällt vor allem die höhere Bioverfügbarkeit von Pantoprazol auf (Tab. 1). Beide Substanzen werden in der Leber über das Cytochrom-P450-System metabolisiert, wobei Omeprazol bzw. sein S -Enantiomer Esomeprazol haben eine deutlich höhere Affinität zu CYP 2C19 als Pantoprazol. CYP 2C19 ist eines der wichtigsten CYP-Enzyme für den Arzneistoffmetabolismus. Danach müsste Omeprazol im Vergleich zu Pantoprazol ein größeres Interaktionspotenzial aufweisen. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung und die Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft sehen jedoch keine Hinweise für eine klinische Relevanz dieses Unterschieds. Sie verweisen darauf, dass Omeprazol-Generika je nach Dosierung und Behandlungsdauer bis zu 40% günstiger seien als der für Protonenpumpeninhibitoren gültige Festbetrag. Sie berufen sich dabei auf eine Kostenberechnung, der eine Helicobacter-Eradikationstherapie und eine vierwöchige Refluxtherapie zugrunde gelegt wurde (Tab. 2). Da Pantoprazol im Vergleich zu anderen Protonenpumpeninhibitoren keinen klinisch bedeutsamen Wirksamkeitsunterschied zeige und mit kostengünstigen Omeprazol-Generika der gleiche Behandlungserfolg zu erzielen sei, gebe es keinen Grund, das teurere Pantoprazol zu verordnen. Diese Empfehlung ist auf heftigen Widerstand gestoßen. Viele Gastroenterologen sehen durchaus Unterschiede in den Behandlungserfolgen. So wurden in der Zeitschrift für Gastroenterologie im vergangenen Jahr von Gillessen und Kollegen die Ergebnisse einer doppelblinden randomisierten Multicenter-Studie veröffentlicht. Danach kann eine Therapie mit 40 mg Pantoprazol die Patienten schneller und länger andauernd von ihren Beschwerden befreien als die als äquivalent eingestufte Behandlung mit 20 mg Omeprazol. Gastroenterologen wie Dr. Gillessen befürchten, dass der wachsende Kostendruck dazu führen wird, dass Refluxpatienten nicht mehr optimal behandelt werden können (s. Stellungnahme).

Quelle:

Pantoprazol. KBV-Wirkstoff aktuell. Ausgabe 3/2007.

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Die nichterosive Refluxkrankheit ist mit 60% die häufigste Manifestationsform der gastroösophagealen Refluxkrankheit. Hier führt der pathologische Rückfluss des Mageninhalts in die Speiseröhre zu den typischen Symptomen wie Aufstossen, Sodbrennen und retrosternalen Schmerzen, ohne dass Entzündungen in der Speiseröhre auftreten.
Sporadische Refluxbeschwerden können mittelfristig mit Antazida behandelt werden. Es besteht jedoch Konsens, dass eine Primärtherapie mit Protonenpumpeninhibitoren durchgeführt werden sollte. Sie sind in ihrer Säurehemmung auch den H2 -Antagonisten überlegen. Ist eine längerfristige Behandlung notwendig, dann werden ebenfalls in der Regel Protonenpumpeninhibitoren als Bedarfstherapie ("On-demand"-Therapie) empfohlen.

Erosive Refluxkrankheit (ERD, Refluxösophagitis)

Bei der erosiven Refluxkrankheit kommt es durch den pathologischen Rückfluss von Mageninhalt in die Speiseröhre zu Läsionen der Ösophagusschleimhaut. Hier bestimmt das Ausmaß der Läsionen die Schwere der Symptomatik, so dass die schnelle Symptomlinderung primäres Therapieziel ist. Da die Entzündungen umso schneller abheilen, je stärker die Säuresuppression ist, sind Protonenpumpeninhibitoren Mittel der ersten Wahl. Tritt unter ihnen in der Anfangstherapie keine Beschwerdefreiheit ein, dann kann die Dosis gesteigert werden, lassen die Beschwerden nach, bietet sich der Versuch einer Dosisreduktion an (Step-down-Therapie). Von H2 -Antagonisten wird abgeraten, da mit ihnen nur in 50% der Fälle Beschwerdefreiheit zu erzielen ist. Ebenso wird eine Monotherapie mit Antazida, Prokinetika und Protektiva wie Sucralfat oder Alginsäure nicht empfohlen. Auch bei der ERD ist die "On-demand"-Therapie mit Protonenpumpeninhibitoren die bevorzugte Langzeitstrategie. Sie ist immer dann indiziert, wenn der Patient nach Absetzen der Medikation länger beschwerdefrei ist.

"Verzicht auf Pantoprazol verschlechtert die Versorgung"

Protonenpumpeninhibitoren sind die Mittel der Wahl in der Behandlung der gastroösophagealen Refluxkrankheit (GERD) und von anderen säurebedingten Erkrankungen. Zur Sicherstellung einer effektiven und wirtschaftlichen Therapie ist es dabei erforderlich, den jeweiligen Protonenpumpeninhibitor indikationsgerecht zu dosieren. So empfiehlt die Deutsche Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) in ihrer GERD-Leitlinie (Koop et al, 2005) in der Akuttherapie der erosiven Refluxkrankheit den Beginn mit einer hohen Dosis (z. B. Pantoprazol 40 mg, Omeprazol 40 mg, Esomeprazol 40 mg) und im Anschluß Dosisreduktion bei Beschwerdefreiheit. In der Behandlung der nichterosiven Refluxkrankheit sowie in der GERD-Langzeitbehandlung werden die äquipotenten niedrigen Protonenpumpeninhibitoren-Dosierungen eingesetzt (z.B. Pantoprazol 20 mg, Omeprazol 20 mg, Esomeprazol 20 mg).
Die indikationsgerechte Dosierung der Protonenpumpeninhibitoren findet in den wiederkehrenden Appellen und Empfehlungen verschiedener Institutionen der gesetzlichen Krankenversorgung zur Einsparung von Arzneimittelkosten durch praktisch ausschließliche Anwendung billiger Generika keine Berücksichtigung: Die angemahnte bevorzugte Verordnung von pauschal 20 mg Omeprazol als Standarddosis kann den Anforderungen einer zeitgemäßen, qualitativ hochstehenden medikamentösen Therapie nicht gerecht werden. Die sich daraus ergebenden Konsequenzen müssen insbesondere die Patienten tragen. Beispielhaft konnte in einem großen Kollektiv gezeigt werden, dass Pantoprazol 40 mg GERD-Patienten signifikant schneller von ihren Leitsymptomen befreit als Omeprazol 20 mg (Gillessen et al., 2006). Ein Austausch von Pantoprazol 40 mg durch Omeprazol 20 mg würde daher zu einer schlechteren Behandlungsqualität und für den Patienten zu einer höheren Symptombelastung führen.
Ein klinischer Aspekt, der bei der Wahl des individuell passenden Protonenpumpeninhibitors zudem beachtet werden sollte, ist die Kombinierbarkeit mit Begleitmedikamenten. Denn bezüglich des Interaktionspotenzials sind signifikante Unterschiede zwischen den einzelnen Protonenpumpeninhibitoren nachgewiesen. Pantoprazol zeichnet sich hierbei besonders vorteilhaft aus. Weder ein umfassendes Studienprogramm mit einer Vielzahl von Wirkstoffen, die über die wichtigsten Cytochrom-P450-Enzyme verstoffwechselt werden (u.a. Vitamin-K-Antagonisten, Immunsuppressiva, Tranquilizer), noch die klinischen Erfahrungen seit Markteinführung vor über zehn Jahren haben konkrete Anhaltspunkte für Arzneimittelinteraktionen in der Leber ergeben. Der Grund für die nicht beobachteten metabolischen Interaktionen von Pantoprazol dürfte in erster Linie in seiner niedrigen Affinität zum arzneimittelabbauenden Cytochrom-P450-System zu finden sein. Für Omeprazol bzw. Esomeprazol hingegen ist eine inhibierende Wirkung auf das Cytochrom-Subenzym 2C19 bekannt, und mehrere Interaktionen sind beschrieben. Insbesondere bei multimorbiden Patienten mit entsprechend umfangreicher Komedikation geht daher der Einsatz von Pantoprazol mit einer höheren Therapiesicherheit einher.
Für Protonenpumpeninhibitoren gilt die Festbetragsregelung. Die Tagestherapiekosten mit Original-Protonenpumpeninhibitoren unterscheiden sich – indikationsgerechte Dosierung vorausgesetzt – von den Tagestherapiekosten mit Omeprazol-Generika nur wenig. Das daraus resultierende geringe Einsparpotenzial mit Omeprazol-Generika war auch der Grund, weshalb es vor wenigen Monaten zur Herausnahme der Protonenpumpeninhibitoren aus der Bonus-Malus-Regelung kam. Eine besonders kostengünstige Behandlungsmöglichkeit steht für viele GERD-Langzeitpatienten mit der Therapie nach Bedarf zur Verfügung ("on demand"); bis zu 70% der Behandlungskosten lassen sich damit im Vergleich zur kontinuierlichen täglichen Einnahme einsparen. Einzelne Protonenpumpeninhibitoren sind dafür zugelassen, beispielsweise Pantoprazol 20 mg. Der durchschnittliche Tablettenverbrauch der Pantoprazol-Patienten lag in einer aktuellen Untersuchung bei lediglich 0,31/Tag (Scholten et al., 2007). Bezugnehmend auf die Studienlage scheint sich Omeprazol weniger für die Bedarfstherapie zu eignen. So besitzt bislang kein einziges Omeprazol-Präparat die Zulassung für diese wirtschaftliche Therapieform.
Zusammengefasst würde der Verzicht auf die therapeutischen Vorteile eines Protonenpumpeninhibitors wie Pantoprazol, sprich die schnelle Symptombefreiung oder die unübertroffene Sicherheit bei bestehender Komedikation, eine erhebliche Verschlechterung der Qualität und Verträglichkeit der Behandlung von Patienten mit säurebedingten Erkrankungen bedeuten. Eine generelle Empfehlung zur generischen Substitution der Protonenpumpeninhibitoren kann daher nicht befürwortet werden. Hinzu kommt schließlich, dass die Bedarfstherapie mit Pantoprazol aufgrund des niedrigen Tablettenverbrauchs die Chance einer besonders wirtschaftlichen GERD-Langzeitbehandlung im Vergleich zur Dauerbehandlung mit Omeprazol-Generika bietet.
Literatur:

Gillessen A et al.: Wachsender Kostendruck im Gesundheitswesen kann zu einer Beeinträchtigung der Behandlungsqualität bei Refluxpatienten führen. Z Gastroenterol 2006; 44: 379-385.
Scholten T et al.: Pantoprazole on-demand effectively treats symptoms in patients with gastro-oesophageal reflux disease. Clin Drug Invest 2007; 27: 287-296.
Koop H et al.: Gastroösophageale Refluxkrankheit – Ergebnisse einer evidenzbasierten Konsensuskonferenz der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten. Z Gastroenterol 2005; 43: 163–164.
Priv.-Doz. Dr. med. Anton Gillessen
Chefarzt der Klinik für Innere Medizin und Gastroenterologie
Herz-Jesu-Krankenhaus Münster
Lehrkrankenhaus der WWU Münster
Westfalenstr.
48165 Münster

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