Fortbildungskongress

Interaktionen

Einer neuen Datenbankauswertung zufolge sind Interaktionen für 0,05% der Notfallbehandlungen und für 0,6% der Krankenhauseinweisungen verantwortlich. Diese Zahlen erscheinen auf den ersten Blick gering und für den Apothekenalltag nicht von großer Relevanz. Doch der Schein trügt: Wie die Ergebnisse einer praxisbezogenen Untersuchung gezeigt haben, werden in jeder Apotheke in Deutschland pro Tag acht Interaktionen festgestellt. Wie erkennt man nun solche Wechselwirkungen und wie geht man in der Praxis mit potenziell auftretenden Wechselwirkungen um? Mit diesen Fragen befasste sich Prof. Dr. Martin Schulz, Berlin.

Management von Wechselwirkungen im Apothekenalltag

Prof. Dr. Martin Schulz
Foto: Jungmayr

Im Apothekenalltag kommen die meisten Hinweis auf potenzielle Interaktionen aus der ABDA-Datenbank. Standardwerke zum Thema Wechselwirkungen, Fachinformationen und andere Datenbanken enthalten weitere Angaben. Allerdings sind diese Daten nicht einheitlich. Bereits bei der Klassifikation des Schweregrads finden sich je nach Quelle unterschiedliche Aussagen. Auch im Hinblick auf die Häufigkeit der Interaktion schwanken die Angaben. Hinzu kommt, dass Angaben zu Häufigkeit und Schweregrad von Interaktionen entweder aus Fallberichten oder von Arzneimittelprüfungen an gesunden, jungen Probanden stammen. Zur Beantwortung einer weiteren wichtigen Frage – was tun, wenn eine Interaktion erkannt wurde? – gibt es kein umfassendes Nachschlagwerk. Selbst die Fachinformationen, die zwar mögliche Interaktionen aufführen, geben häufig keine Auskünfte, wie potenzielle Wechselwirkungen zu umgehen sind. In dieser Situation sind der pharmazeutische Sachverstand und individuelle Lösungen gefragt.

Es sind etwa 5000 Wechselwirkungen bekannt. Allerdings sind für die meisten Interaktionen zehn bis fünfzehn Wirkstoffe oder Wirkstoffgruppen verantwortlich, auf die man sich in der täglichen Praxis konzentrieren kann. Die häufigsten Interaktionen treten unter NSAR und Herzkreislauf-Medikamenten wie Digitalis, Diuretika und Calciumkanalblocker auf. Problematisch sind

  • Arzneistoffe mit geringer therapeutischer Breite wie Antiarrhythmika, orale Antikoagulantien, orale Antidiabetika, Ciclosporin, Theophyllin und Herzglykoside.
  • Induktoren des Cytochrom-P-450-Systems wie Rifampicin, Johanniskraut und Antiepileptika.
  • Inhibitoren des Cytochrom-P-450-Systems wie Azol-Antimykotika, Paroxetin, Fluoxetin, Makrolid-Antibiotika und HIV-Therapeutika und
  • Wirkstoffe mit verschiedenen Mechanismen wie etwa Alkohol, NSAR und Antibiotika.

Die häufigsten unerwünschten Arzneimittelwechselwirkungen sind Blutungen im Magen-Darm-Trakt, Hyper- oder Hypotonie und Herzrhythmusstörungen.

Praktisches Vorgehen

Wie geht man nun vor, wenn eine relevante Interaktion erkannt wurde? Anhand einiger Beispiele erläuterte Schulz Lösungsansätze für ein praktisches Interaktions-Management.

  • Beispiel Nr. 1: Eine 60jährige Frau hat eine Verordnung über ein Schilddrüsenhormon und soll zum Vorbeugen der Osteoporose ein Calciumpräparat in Form einer Brausetablette einnehmen.

Problem: Schilddrüsenhormone bilden mit polyvalenten Kationen schwerlösliche Komplexe, die die Resorption und somit auch die Wirkung einschränken oder verhindern. Diese Interaktion tritt nur dann ein, wenn sich der Mineral- und der Arzneistoff gleichzeitig im Magen-Darm-Trakt befinden.

Lösung: Die Interaktion kann durch eine zeitlich versetzte Einnahme (Schilddrüsenhormon morgens nüchtern und mittags das Mineralstoffpräparat) umgangen werden. Die Einnahme sollte mit Leitungswasser und nicht mit Mineralwasser erfolgen. Schulz wies darauf hin, dass Medikamente am besten immer mit Leitungswasser eingenommen werden sollten. Eine Einnahme mit Säften, insbesondere mit Grapefruitsaft, ist zu vermeiden ("die Einnahme mit Grapefruitsaft ist wie ein russisches Roulett").

  • Beispiel Nr. 2: Ein Mann im mittleren Alter nimmt aufgrund einer Hyperlipidämie Simvastatin ein und bekommt wegen eines bakteriellen Infekts Clarithromycin verordnet.

Problem: Einige Makrolide wie Erythromycin oder Clarithromycin hemmen den Abbau derjenigen Statine, die über Cytochrom-P-450-3A4 abgebaut werden. In der Folge kommt es zu erhöhten Statinkonzentrationen mit der Gefahr einer Myopathie und Rhabdomyolyse.

Lösung: Gabe eines anderen Makrolids wie etwa Roxithromycin oder – eine weniger befriedigende und eher theoretische Lösung – Wechsel auf ein anderes Statin wie etwa Fluvastatin oder Pravastatin, das nicht über Cytochrom-P-450-3A4 abgebaut wird oder eine vorübergehende Unterbrechung der Statintherapie, was aber im Hinblick auf die weitere Compliance problematisch erscheint. pj

Take-home-Message
  • Risikomedikamente erkennen!
  • Vorsicht bei alten Patienten (Wechselwirkungen nehmen im Alter zu)!
  • Vorsicht bei NSAR!
  • Interaktionen nehmen mit steigender Zahl einzunehmender Medikamente zu.
  • Die Häufigkeit von Interaktionen nimmt mit der Anzahl der verordnenden Ärzte und der Anzahl involvierter Apotheker zu.
  • Liegen alternative Kombinationen ohne Interaktionspotenzial vor, sollten diese bevorzugt werden.
  • Arzneistoffe aus einer Gruppe haben nicht immer die gleichen Wechselwirkungen.
  • Alle Informationsquellen sollten kritisch hinterfragt und auf die individuelle Situation des Patienten übertragen werden.
Die 15 häufigsten schwerwiegenden und mittelschweren Interaktionen (ermittelt im Rahmen der Anwendungsbeobachtungen in Bayern und der Aktionswoche arzneimittelbezogene Probleme)
Interaktionspartner A
Interaktionspartner B
Antihypertonika (außer
Calcium-Kanalmodulatoren)
NSAR
Beta-Sympathomimetika
Nicht kardioselektive Betablocker
Kaliumsalze
Kaliumretinierende Diuretika
Statine
Makrolid-Antibiotika
Kaliuretische Diuretika
Glucocorticoide
Schilddrüsenhormone
Polyvalente Kationen
Tetracycline
Polyvalente Kationen
ACE-Hemmer
Allopurinol
ACE-Hemmer
Kaliumretinierende Diuretika
NSAR
Glucocorticoide
Beta-Symphathomimetika
Kardioselektive Betablocker
Bisphosphonate
Polyvalente Kationen
Orale Antikoagulanzien
NSAR
Gyrasehemmer
Polyvalente Kationen
Orale Antikoagulanzien
Hoch dosierte Salicylate

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