Arzneimittel und Therapie

Morbus Parkinson

Tiefe Hirnstimulation In bestimmte Hirnregionen werden Elektroden eingebracht, mit denen der Nucleus subthalamicus stimuliert werden kann. So können Bewegungsstörungen wie Tremor oder unwillkürliche Überbewegungen gebessert werden, was sich positiv auf die motorischen Fähigkeiten und die Lebensqualität auswirkt. Der Arzt und auch der Patient selbst können Feinregulierungen am implantierten System vornehmen.

Tiefe Hirnstimulation kann die Lebensqualität bessern

Ein ausgeprägter Tremor ist eines der markantesten Symptome einer fortgeschrittenen Parkinson-Erkrankung. Das unkontrollierte Zittern schränkt die Patienten in ihrer Koordinationsfähigkeit und in ihrer Lebensqualität stark ein. Eine Hilfe für Parkinsonkranke, die auf eine medikamentöse Behandlung des Tremors ungenügend ansprechen, könnte die sogenannte tiefe Hirnstimulation sein, bei der operativ in bestimmte Hirnregionen Elektroden eingebracht werden.

Die Diagnose Parkinson bedeutet für die Betroffenen nach wie vor einen unausweichlichen Verfall der körperlichen Fähigkeiten. Zwar steht für die Behandlung der Parkinson-Symptomatik heute eine Reihe an Arzneistoffen zur Verfügung, eine Heilung ist jedoch nicht möglich – und auf lange Sicht ist die Parkinson-Therapie mit belastenden Nebenwirkungen verbunden. Problematisch sind insbesondere Levodopa-induzierte motorische Störungen. Viele Parkinson-Patienten berichten nach mehrjähriger Gabe von Levodopa einerseits von phasenweisen Akinesien, andererseits von Phasen, in denen sie unter Hyperkinesien leiden. Diese Problematik lässt sich auch durch Verabreichung von Dopaminagonisten, Amantadin, COMT-Hemmern oder andere Wirkstoffe nicht immer ausreichend in den Griff bekommen. Für Patienten, bei denen dies der Fall ist, kann die tiefe Hirnstimulation möglicherweise ein Ausweg sein.

Bei der tiefen Hirnstimulation (THS) handelt es sich um einen neurochirurgischen Eingriff, bei dem Elektroden in diejenigen tief gelegenen Hirnregionen (Thalamus oder subthalamischer Nucleus) implantiert werden, die aufgrund der Parkinson-Erkrankung überaktiv und somit für Hyperkinesien bzw. einen Tremor verantwortlich sind. Angeschlossen an einen Impulsgenerator, der ähnlich einem Herzschrittmacher unterhalb des Schlüsselbeines implantiert wird, kann mithilfe der Elektroden ein dauerhafter elektrischer Reiz auf diese Hirnregionen ausgeübt werden. Dadurch werden die krankhaft überaktiven Neuronen in den Regionen gehemmt und es kommt zu einer Linderung der Symptomatik. Die Stärke der elektrischen Reizung kann vom Arzt über einen Computer entsprechend der Symptomstärke des Patienten angepasst – und bei Bedarf verändert werden. Als Nebenwirkung der Behandlung sind neurologische Ausfälle wie Sprach- und Sehstörungen möglich, sie sollen allerdings nur selten auftreten und meist durch Anpassung der Stimulationsparameter beseitigt werden können.

THS und Arzneitherapie im Vergleich

Im Rahmen einer kontrollierten prospektiven Studie, in die zehn deutsche und österreichische Kliniken eingeschlossen waren, wurde der Effekt der tiefen Hirnstimulation auf die Lebensqualität von Parkinson-Patienten mit dem Effekt einer optimalen medikamentösen Behandlung verglichen. An der Studie nahmen insgesamt 156 Patienten mit einem fortgeschrittenen Morbus Parkinson, verbunden mit verschiedenen motorischen Störungen, teil. Sie wurden in 78 Paare aufgeteilt, die jeweils direkt miteinander verglichen wurden. Ein Patient jeden Paares wurde innerhalb von sechs Wochen nach Aufnahme in die Studie einer tiefen Hirnstimulation unterzogen (Eingriff in den subthalamischen Kern), der andere Patient wurde individuell medikamentös gemäß den Leitlinien der Deutschen Neurologischen Gesellschaft behandelt. Zu Studienbeginn sowie nach sechs Monaten wurden die Lebensqualität und die motorischen Fähigkeiten der Patienten gemessen.

Der Hauptzielparameter der Studie, die Lebensqualität, wurde mithilfe eines speziellen Fragebogens für Parkinsonpatienten, dem PDQ-39 (Parkinson‘s Disease Questionnaire) erfasst. Er reicht von 0 bis 100 Punkte, je höher die Punktzahl ist, desto schlechter ist nach Einschätzung des Patienten seine Lebensqualität. Weiterhin wurde das Ausmaß der motorischen Störungen mithilfe der Unified Parkinson‘s Disease Rating Scale (UPDRS) ermittelt, einem vereinheitlichten Bewertungsschema für die Parkinsonsymptomatik, das von 0 bis 108 Punkten reicht, wobei die höchste Punktzahl für die stärkste Symptomatik steht.

Effektivität: THS hat die Nase vorn

Der durchschnittliche PDQ-39-Wert lag zu Studienbeginn bei den mit einer tiefen Hirnstimulation behandelten Patienten bei 41,8 Punkten (± 13,9 Punkte). Nach sechs Monaten war er auf durchschnittlich 31,8 Punkte (± 16,0) gesunken. Bei den medikamentös behandelten Patienten lag der PDQ-39-Wert zu Studienbeginn bei 39,6 ± 16 Punkten und zu Studienende bei 40,2 ± 14,4 Punkten. Während sich also die Lebensqualität unter THS-Behandlung um rund 25% deutlich verbesserte, konnte durch die Arzneitherapie kein Benefit hinsichtlich der Lebensqualität erzielt werden. Ähnlich sah die Auswertung der motorischen Fähigkeiten mittels UPDRS aus: Während in der Gruppe mit der tiefen Hirnstimulation eine Verbesserung der Motorik um 41% zu sehen war (Reduktion von 48,0 ± 12,3 Punkten zu Studienbeginn auf 28,3 ± 14,7 Punkte), blieben die Werte in der Medikationsgruppe nahezu unverändert (von 46,8 ± 12,1 auf 46,0 ± 12,6).

Aber: Teilweise gravierende Nebenwirkungen

Die Studie ergab insgesamt eine deutliche Überlegenheit der tiefen Hirnstimulation gegenüber einer optimalen medikamentösen Behandlung von motorischen Symptomen bei Parkinson-Patienten. Dieser Überlegenheit standen allerdings teilweise gravierende Nebenwirkungen gegenüber. Insgesamt kam es in der Studie zu 13 schwerwiegenden Nebenwirkungen, zehn davon bei Patienten, die mit der tiefen Hirnstimulation behandelt worden waren. Drei THS-Patienten starben, einer aufgrund einer Hirnblutung während der Operation, einer infolge einer Lungenentzündung sechs Wochen nach dem Eingriff und der dritte durch Selbstmord fünf Monate nach Studienbeginn. Auch in der Medikationsgruppe kam es zu einem Todesfall: Ein Patient starb durch einen Autounfall, den er selbst verursacht hatte, da er sich während einer psychotischen Episode ans Steuer setzte. Inwieweit diese Nebenwirkungen der tiefen Hirnstimulation Grenzen setzen, ist unklar. Derzeit wird in weiteren Studien der Langzeiteffekt der tiefen Hirnstimulation untersucht sowie ihre Einsatzfähigkeit bei jüngeren Parkinsonpatienten (s. Kasten).

Quelle

Deuschl, G.; et al.: A randomized Trial of Deep-Brain Stimulation for Parkinson‘s Disease". N. Engl. J. Med. 355(9) , 896-909 (2006).

ral
Auch eine Option für jüngere Patienten
Die tiefe Hirnstimulation wird derzeit vorwiegend bei älteren Parkinsonpatienten eingesetzt. Auch in der von Deuschl et al. durchgeführten Studie lag das Durchschnittsalter der Patienten bei über 60 Jahren. Gerade für jüngere Parkinsonpatienten, die über viele Jahre hinweg behandelt werden müssen, ist die Aufrechterhaltung der motorischen Fähigkeiten und damit verbunden der Lebensqualität von großer Bedeutung. Auch für sie könnte die tiefe Hirnstimulation somit interessant sein. Inzwischen liegen auch erste Daten zum Benefit der tiefen Hirnstimulation bei jüngeren Parkinsonkranken vor. In einer kontrollierten französischen Studie mit Probanden, die zu Studienbeginn höchstens 55 Jahre alt waren und seit fünf bis zehn Jahren unter Parkinson litten, verbesserte sich die Lebensqualität in einem Beobachtungszeitraum von 18 Monaten im PDQ-39 um rund 24%. Die Stärke der motorischen Beeinträchtigungen ließ in diesem Zeitraum um 69% nach. Außerdem konnten die THS-behandelten Patienten ihre Dopamin-Medikation im Durchschnitt um 57% reduzieren.
Quelle: Schüpbach, M.; et al.: Neurosurgery at an earlier stage of Parkinson disease. Neurology 68 , 267-271 (2007).

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