Arzneimittel und Therapie

Zervixkarzinom

STIKO empfiehlt generelle HPV-Impfung für Mädchen

Ein großes öffentliches Interesse und der Wunsch nach HPV-Impfstandards hat die Ständige Impfkommission STIKO veranlasst, bereits vor Veröffentlichung des neuen Impfkalenders Empfehlungen für eine Immunisierung gegen die Papillomaviren (HPV) bekanntzugeben. Ziel soll es sein, mit der Impfung von Mädchen im Alter zwischen zwölf und 17 Jahren die Krankheitslast durch Gebärmutterhalskrebs nachhaltig zu reduzieren.

Im Laufe ihres Lebens infizieren sich etwa 70% aller sexuell aktiven Frauen mit dem humanen Papillomavirus (HPV). Bestimmte Genotypen des Erregers verursachen Gebärmutterhalskrebs, den häufigsten malignen Tumor der weiblichen Genitalien. Etwa 6500 Patientinnen erkranken in Deutschland jährlich an einem Zervixkarzinom (Kollumkarzinom) und nach Aussagen des Statistischen Bundesamtes sind im Jahr 2004 1660 Betroffene daran gestorben.

Die Erkrankungshäufigkeit variiert mit dem Alter: Ein erster Anstieg ist zwischen 35 und 55 Lebensjahren zu beobachten, ein zweiter folgt ab etwa 60 Jahren.

Zur Prävention von HPV-Infektionen und entsprechenden Folgeerkrankungen ist daher eine abgeschlossene Grundimmunisierung in drei Dosen für Mädchen zwischen zwölf und 17 Jahren vor dem ersten Geschlechtsverkehr vorgesehen. Die STIKO begründet ihre Empfehlung zum optimalen Impfalter der weiblichen Jugendlichen mit epidemiologischen Überlegungen und den Ergebnissen der im Rahmen der Impfstoffzulassung durchgeführten Studien. Unterstützend dabei sind die Resultate einer 25-jährigen Untersuchung zum Sexualverhalten der Jugendlichen in Deutschland, die von der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) durchgeführt wurde.

Die gesammelten Daten geben unter anderem Auskunft über das durchschnittliche Alter junger Mädchen zu Beginn ihrer Menstruation, des ersten Geschlechtsverkehrs und der erstmaligen Vorstellung beim Frauenarzt. Darüber hinaus ermittelte die Studie, von wem und wie weibliche Jugendliche sexuell aufgeklärt werden und welchen Einfluss das soziale Umfeld oder ein Migrationshintergrund auf ihre sexuelle Aktivität ausübt. Zur Ermittlung des frühesten Impftermins stellte die STIKO zwei Gedankengänge zur Diskussion: Die Kombination der HPV-Immunisierung mit bereits bestehenden Impfempfehlungen könnte unter Ausnutzung des Synergieeffektes für diese Altersgruppe von Vorteil sein (9 bis 17 Jahre: Auffrischung von Diphtherie, Tetanus, Pertussis, Polio; Nachimpfung von Varizellen, Hepatitis B, Mumps-Masern-Röteln). Somit läge der erste mögliche Impftermin gegen HPV bei einem Alter von neun Jahren, erste sexuelle Kontakte finden jedoch hauptsächlich nach dem 12. Lebensjahr statt. Für jüngere Mädchen ist demzufolge das Ansteckungsrisiko geringer. Da die Frage nach der Notwendigkeit einer Wiederimpfung und der Dauer des Impfschutzes noch nicht geklärt ist, wäre eine Immunisierung zeitnah zu einer möglichen ersten Exposition sinnvoll. Vorher besteht häufig auch keine Bereitschaft der jüngeren Mädchen, sich mit der Aufklärung über sexuell übertragbare Erkrankungen und einer entsprechenden Impfung auseinanderzusetzen.

Impfung auch für Jungen und Frauen über 17?

Aufgrund der Faktoren, dass die sexuelle Aktivität auch nach dem 17. Lebensjahr beginnen kann, nicht jedes Mädchen infiziert wird, die Zahl möglicher Geschlechtspartner auf ein bis zwei Personen beschränkt bleibt und teilweise geschützter Verkehr stattfindet, können Frauen, die innerhalb des von der STIKO empfohlenen Zeitraums keine HPV-Impfung erhalten haben, auch später noch von einer Immunisierung profitieren. In den Zulassungsstudien finden sich Ergebnisse zur Wirksamkeit und Sicherheit des Impfstoffs für Mädchen und Frauen im Alter von 16 bis 26 Jahren. Dennoch ist die Datenlage nicht ausreichend, um allgemeine Impfempfehlungen für jede Altersgruppe im Rahmen der Zulassung zu begründen. Es liegt in der Verantwortung des betreuenden Arztes, den Nutzen gegen die Risiken der Impfung für seine Patientinnen über 17 Jahre abzuwägen.

Für die Reduktion der Infektionsgefährdung und der Übertragungswahrscheinlichkeit könnte auch eine Immunisierung männlicher Jugendlicher vorteilhaft sein. Allerdings reichen hier die epidemiologischen Ergebnisse ebenfalls nicht aus, um begründete Empfehlungen auszusprechen. Mögliche langfristige Auswirkungen einer HPV-Impfung für Jungen und Männer auf die Abnahme der Krebsrate bei Frauen sind momentan Gegenstand der Forschung.

Umfassendes Präventionsprogramm

Die STIKO weist in ihren Empfehlungen darauf hin, dass eine Impfung gegen humane Papillomaviren die derzeit in Deutschland durchgeführten Früherkennungsuntersuchungen nicht ersetzen kann. Zur Verhinderung des Gebärmutterhalskrebs muss vielmehr eine generelle Impfung aller weiblichen zwölf bis 17-Jährigen ergänzend zu den gängigen zytologischen Testverfahren erfolgen. Geimpfte Personen sollten darauf hingewiesen werden, dass die Immunisierung mit den zur Zeit eingesetzten Impfstoffen lediglich gegen kanzerogene humane Papillomaviren vom Typ 16 und 18 schützt. Andere onkologische Erreger werden durch diese Impfung nicht erfasst. Über die genaue Dauer der Immunität liegen keine Angaben vor, es konnten bislang stabile Antikörper für etwa fünf Jahre nachgewiesen werden.

Für eine wirksame Umsetzung der generellen Impfempfehlung ist ein umfassendes strukturiertes Programm unter Mitwirkung aller Akteure in der Jugendgesundheit erforderlich. Durch das Zusammenspiel von Medizinern verschiedener Fachrichtungen wäre die Möglichkeit gegeben, Jugendliche auch für eine vermehrte Inanspruchnahme anderer empfohlener Impfleistungen zu gewinnen und eventuelle präventive Ungleichheiten bei jungen Erwachsenen aus sozial benachteiligten Familien auszugleichen.

Wer übernimmt die Kosten?

Die Grundimmunisierung besteht aus drei Einzeldosen zum Zeitpunkt 0, nach 2 und 6 Monaten. Sollte ein abweichendes Impfschema erforderlich sein, ist die zweite Dosis frühestens einen Monat nach der ersten und die dritte frühestens drei Monate nach der zweiten Dosis zu verabreichen, jedoch alle drei Impfungen innerhalb von 12 Monaten. Die Kosten des Impfstoffs betragen insgesamt 450 Euro und werden nicht von allen Krankenkassen übernommen. Das Votum der STIKO ist Grundlage für die Entscheidung des Bundesausschusses (GBA) über den Katalog von Impfleistungen, die alle Kassen bezahlen müssen. Darüber soll fristgerecht bis zum 30. Juni 2007 entschieden werden. Bis dahin gelten kassenindividuelle Kostenerstattungsregeln, aber bereits jetzt erstatten viele Kassen die Kosten.

  • Die AOK erstattet derzeit bundesweit einheitlich die Impfkosten bei Mädchen im Alter zwischen neun und 17 Jahren. Allerdings wird gegenwärtig überlegt, ob die Altersbeschränkung der STIKO-Empfehlung angepasst werden soll. Dann würden nur noch Mädchen ab zwölf die Impfung bekommen können.
  • Die Techniker Krankenkasse (TK) war die erste gesetzliche Kasse, die die HPV-Impfung bezahlt hat. Die Erstattung der Kosten für Impfstoff und ärztliche Leistung war bislang möglich für die Impfung von Mädchen zwischen elf und 17 Jahren. Die Altersgrenzen sollen jetzt der STIKO-Empfehlung angepasst werden.
  • Die Barmer Ersatzkasse erstattet gegenwärtig im Einzelfall die Kosten für die Impfung bei Mädchen im Alter zwischen zwölf und 17 Jahren.
  • Die Deutsche Angestellten Krankenkasse (DAK) erstattet die Kosten für die Impfung von Mädchen zwischen zwölf und 17 Jahren. Wegen der hohen Kosten für die Dreimal-Impfung von insgesamt 450 Euro wird jede Impfgabe gesondert erstattet.
  • Bei Betriebs- und Innungskrankenkassen gibt es derzeit noch keine vollständige Transparenz über die Erstattungsmodalitäten. Es wird erwartet, dass die meisten Betriebskrankenkassen über eine Kostenerstattung kurzfristig entscheiden werden.

Nach dem Wettbewerbsstärkungsgesetz wird es auf jeden Fall zu einer einheitlichen Impf-Pflichtleistung für alle Kassen kommen. Entscheiden muss darüber der Gemeinsame Bundesausschuss, der von der Empfehlung der STIKO mit einer Begründung abweichen kann. Trifft der Gemeinsame Bundesausschuss bis zum 30. Juni keine fristgerechte Entscheidung, dann gilt die STIKO-Empfehlung als Pflichtleistung.

Quelle

Epidemiologisches Bulletin Nr. 12, Ständige Impfkommission am Robert Koch-Institut, Berlin, vom 23. März 2007.

HPV-Impfung – ein Quantensprung in der Prävention. Stellungnahme der Deutschen Krebsgesellschaft e.V. vom 5. März 2007.

Ärzte Zeitung vom 27. März 2007.

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Papillomaviren sind kleine, hüllenlose DNA-Viren und gehören zur Familie der Papovaviridae. Sie rufen eine Vielzahl unterschiedlicher Läsionen, wie Warzen, Papillome oder maligne Tumore auf Haut und Schleimhäuten hervor. Vom humanen Papillomavirus sind mehr als 70 Genotypen bekannt, mit unterschiedlicher Pathogenität. Verantwortlich für die Entstehung des Gebärmutterhalskrebs sind die sogenannten Hochrisiko-Typen HPV 16, 18, 31 und 45. Typ 16 ist in 50 bis 60%, Typ 18 in 10 bis 20% und Typ 45 in 8% der bösartigen Geschwüre nachweisbar. Oft sind mehrere Virustypen in einer Zellveränderung vorhanden.
Die eigentlichen Wirtszellen der humanen Papillomaviren sind Keratinozyten, die nach Abschluss der Virusreplikation in den programmierten Zelltod gehen. Für das menschliche Immunsystem sind diese Vorgänge nur schwer zu erkennen, da es weder zu lokalen Entzündungsreaktionen noch zum Auftreten der Viren im Blut kommt. Bei der Mehrheit infizierter junger Frauen (70 bis 90%) ist nach ein bis zwei Jahren keine HPV-DNA mehr nachweisbar.
Vakzinen gegen humane Papillomaviren (HPV) enthalten so genannte virus-like particles (VLPs), die aus dem Hauptkapsidprotein der Papillomaviren bestehen, jedoch keine virale DNA und somit kein onkologisches Potenzial besitzen. Durch eine intramuskuläre Injektion wird die Bildung neutralisierender Antikörper hervorgerufen.
Gardasil ® ist ein rekombinanter, adsorbierter Impfstoff gegen die HPV-Typen 6, 11, 16 und 18 zur Prävention von Zervixkarzinomen, Zervixdysplasien, dysplastischen Läsionen der Vulva und äußeren Genitalwarzen. Er ist seit September 2006 zugelassen und in Deutschland erhältlich. Die Wirksamkeit des Impfstoffs liegt nach kombinierter Auswertung von Studien bei 95%.
Cervarix ® enthält VLPs der HPV-Typen 16 und 18 und befindet sich derzeit im Zulassungsverfahren. Klinische Phase II-Studien zeigen einen Schutz vor einer persistierenden Infektion von nahezu 100%.
Beide Impfstoffe richten sich gegen die onkogenen HPV-Typen 16 und 18 und müssen in drei Dosen verabreicht werden. Über die Dauer der Immunität nach Impfungen liegen Ergebnisse über drei bzw. fünf Jahre vor. Inwieweit der Schutz längerfristig anhält oder nachlässt, wird in aktuellen Studien überprüft.
Gebärmutterhalskrebs. Impfstoff gegen Papillomviren in Europa zugelassen.

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