Bisphosphonatbehandlung

Für die Prophylaxe, Diagnose und den Beginn der medikamentösen Osteoporosebehandlung existieren in Deutschland dank der 2006 aktualisierten Leitlinie des Dachverbandes der deutschsprachigen wissenschaftlichen osteologischen Gesellschaften e. V. detaillierte Empfehlungen, nach denen sich die behandelnden Ärzte richten können. Auf die Frage nach der optimalen Dauer der Osteoporosetherapie gab es bislang jedoch keine einheitliche Antwort. Von vielen Experten wird eine Therapiepause nach einer mindestens drei- bis maximal fünfjährigen Behandlungsphase empfohlen. Dieser Empfehlung stehen Bedenken gegenüber, dass es durch die Pause zu einem erneuten Knochensubstanzverlust und damit verbunden einer Erhöhung des Frakturrisikos kommen könnte. Für einen großen Teil der betroffenen Frauen – allerdings nicht für alle – lassen sich diese Bedenken zerstreuen, wie die vor Kurzem veröffentlichten Ergebnisse der Fracture Intervention Trial Long-term Extension (FLEX) gezeigt haben.

Bei der FLEX-Studie handelt es sich um eine Folgestudie des Fracture Intervention Trial (FIT), einer der Zulassungsstudien für Alendronat. In der FIT-Studie wurde der Effekt von 5 bzw. 10 mg/d Alendronat gegenüber Placebo bei postmenopausalen Frauen mit einer niedrigen Knochenmineraldichte des Oberschenkelhalses (< 0,68 g/cm²) untersucht. Nach Abschluss des fünfjährigen Studienzeitraums randomisierte eine Gruppe um Dennis Black von der Universität von Kalifornien für die FLEX-Studie 1099 Frauen, die im Rahmen von FIT mit Alendronat behandelt worden waren, erneut auf Alendronat (5 oder 10 mg/d) oder Placebo. Somit war nun ein Vergleich zwischen einer fünfjährigen und einer zehnjährigen Alendronatbehandlung möglich.

Knochenmineraldichte sank nicht auf Ausgangswert

Primärer Studienendpunkt von FLEX war die Knochenmineraldichte (BMD) im Bereich der Hüfte und der Wirbelkörper. In den beiden Alendronat-Gruppen nahm der BMD-Wert im Bereich der Wirbelkörper weiter zu, im Bereich der Hüfte blieb er erhalten, konnte jedoch nicht mehr gesteigert werden. In der Placebogruppe nahm die Knochenmineraldichte im Vergleich zu den beiden Alendronatgruppen signifikant um 2,4 (an der Hüfte) bzw. um 3,7% (an den Wirbelkörpern) ab. Insgesamt war sie auch in der Placebogruppe bei FLEX-Studienende jedoch immer noch höher als zu Beginn der FIT-Studie. Dies erklärt sich daraus, dass alle in FLEX eingeschlossenen Frauen in der FIT-Studie mit Alendronat behandelt worden waren und einen Zuwachs ihrer Knochenmineraldichte verzeichnet hatten, der unter Placebo nur teilweise wieder verloren ging.

Mehr Wirbelbrüche unter Placebo

Die Untersuchung von drei biochemischen Knochenmarkern kam zu ähnlichen Ergebnissen wie die Knochenmineraldichtemessung. Keinen signifikanten Unterschied zwischen den drei Studiengruppen gab es bezüglich der Anzahl der Knochenbrüche insgesamt sowie der nicht-vertebralen Knochenbrüche (die kumulative Inzidenz lag bei 19% unter Placebo sowie bei 18,9% unter 5 bzw. 10 mg/d Alendronat). Ein anderes Bild ergab sich bei Betrachtung der Wirbelbrüche: Hier lag die kumulative Inzidenz unter Placebo bei 5,3%, unter Alendronat jedoch nur bei 2,4%. Das bedeutet eine Senkung der Inzidenz für Wirbelbrüche um 55% bei einer Weiterführung der Alendronatbehandlung gegenüber der Therapiepause.

Langzeitbehandlung ja – aber nicht für alle

"Eine Verlängerung der Alendronat-Therapie von fünf auf zehn Jahre kann aufgrund unserer Studienergebnisse zwar als sicher und unbedenklich bezeichnet werden – für viele Frauen ist sie jedoch nicht notwendig", schreiben die Studiendurchführenden im "Journal of the American Medical Association". Einen Vorteil einer zehnjährigen Alendronatbehandlung sehen sie nur für Frauen mit einem erhöhten Risiko für Wirbelbrüche, z. B. aufgrund früherer Wirbelfrakturen, sowie für solche mit einem sehr niedrigen Knochenmineraldichte-Ausgangswert. In einem Editorial schließt sich Cathleen Colon-Emeric von der Duke Universität in Durham/North Carolina dieser Ansicht an. Sie weist jedoch darauf hin, dass auch eine Vorgeschichte mit nicht-vertebralen Frakturen das Risiko für spätere Wirbelbrüche erhöhen kann. Zwar seien nicht-vertebrale Frakturen in der Krankengeschichte der Studienteilnehmer als Variable in die FLEX-Studie aufgenommen worden, allerdings gehe aus ihr nicht hervor, inwieweit sich diese Frakturen im Ergebnis ausgewirkt hätten. Eine Langzeitstudie, die das Augenmerk eher auf bestimmte Frakturen statt auf den BMD-Wert richtet, wäre nach Ansicht von Colon-Emeric am besten geeignet, um Risikogruppen aufzudecken und Therapierichtlinien auszuarbeiten. Da eine solche Studie jedoch extrem teuer wäre, biete die FLEX-Studie derzeit die besten verfügbaren Daten zur Beantwortung der Frage, ob und für welche Osteoporosepatientinnen eine Therapiepause nach fünfjähriger Behandlungsphase sinnvoll und unbedenklich ist. <

Black, D.; et al.: Effects of Continuing or Stopping Alendtronate After 5 Years of Treatment. The Fracture Intervention Trial Long-term Extension (FLEX): A Randomized Trial. J. Am. Med. Assoc. 296(24) 2927 – 2938 (2006).

Colon-Emeric, C.: Ten vs Five Years of Bisphosphonate Treatment for Postmenopausal Osteoporosis. Enough of a Good Thing. J. Am. Med. Assoc. 296 (24), 2968 – 2969 (2006).