Schwerpunkt Psoriasis

Psoriasis – die aktuellen Leitlinien zur Therapie

Eine Kundin legt Ihnen ein Rezept vor. Darauf hat der seit Jahrzehnten niedergelassene Hautarzt eine Rezeptur mit Steinkohlenteerlösung verordnet. Die Kundin ist verärgert: "Hat der Arzt mit tatsächlich wieder diese schwarze stinkende Salbe aufgeschrieben? Die Salbe riecht giftig nach Teer. Wie kann er da erwarten, dass ich es mir auf meine Haut schmiere? Sagen Sie mal, gibt es denn da nichts anderes, was mir helfen kann?"

Gute Frage, denken Sie. Handelt es sich bei der Behandlung mit Steinkohlenteer tatsächlich um eine leitliniengerechte Therapie? Wie ist die Bewertung solcher altbekannten Mittel nach aktuellen Studien? Antworten auf diese Fragen finden sich in der aktuellen Leitlinie zur Therapie der Psoriasis der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft.

Psoriasis – nicht nur die Haut ist krank Psoriasis (Synonym: Schuppenflechte) ist eine der häufigsten entzündlichen Erkrankungen der Haut in Deutschland. Etwa 1,5 bis 2% aller Menschen der westlichen Industrienationen leiden unter Psoriasis vulgaris, also sind ca. 1,6 Millionen Menschen in Deutschland betroffen.

Es handelt sich um eine chronisch-rezidivierende, oft schubförmig auftretende Erkrankung. Bei der Psoriasis führt eine komplexe kutane Immunreaktion zu Verhornungsstörungen in Verbindung mit lokalen Entzündungsreaktionen. Neben einer genetisch bedingten Prädisposition für diese Krankheit kommen konkrete Auslösefaktoren hinzu, die zum ersten Schub führen können. Dazu gehören Streptokokken-Infektionen, Stress und Medikamente, Lithium, Betablocker, Chloroquin oder Hydroxychloroquin.

Die häufigste klinische Erscheinungsform ist dabei die Psoriasis vulgaris, im englischen Sprachraum als Psoriasis vom Plaque-Typ bezeichnet. Bei dieser Form kommt es zur Ausbildung von rötlichen, scharf begrenzten, mit silberweißen Schüppchen bedeckten Hautbereichen von fünf bis 20 Zentimeter im Durchmesser. Diese finden sich vorwiegend an den Streckseiten der Extremitäten, also an den Knien und Ellbogen, der Sakralregion und im Bereich des behaarten Kopfes. Diese Hauterscheinungen sind meist mit Juckreiz verbunden. Beim Kratzen treten die Schuppen deutlich hervor (wegen der Ähnlichkeit zu abgeschabtem Kerzenwachs so genanntes Kerzenfleckphänomen); bei Verletzung der Haut kommt es zu punktförmigen Blutungen.

Neben dieser chronisch-stationären Form der Psoriasis unterscheiden Dermatologen weitere seltene Formen, wie z. B. Psoriasis guttata, die mit punktförmigen Plaques bei Kindern nach bakteriellen Infekten auftritt, Psoriasis inversa, bei der die Beugen der großen Gelenke, Handteller und Fußsohlen betroffen sind, oder Psoriasis intertriginosa, bei der vor allem die großen Körperfalten betroffen sind.

Ca. 5% aller Patienten entwickeln zusätzlich eine Psoriasis-Arthropathie, eine typisch-verlaufende Oligo- oder Polyarthritis mit negativer Rheumaserologie im Verlauf ihrer Erkrankung.

Neben der Haut sind häufig auch die Nägel betroffen. Es finden sich stecknadelkopfgroße, napfförmige Einbuchtungen der Nägel (Tüpfelnägel), Gelbfärbungen durch Nagelbettveränderungen (so genannte Ölflecke), Abhebung der Nagelplatte, bräunliche Längsstreifen in der Nagelmatrix oder eine vollständige Zerstörung der Nagelplatte. Mit den Veränderungen der Haut und Nägel geht meist eine sehr starke psychische Belastung einher. Die Patienten leiden unter ihrer Krankheit und fühlen sich in ihrer Lebensqualität deutlich eingeschränkt. Eine optimale Therapie und eine gute Betreuung können sie im Umgang mit ihrer Krankheit unterstützen.

Schweregrade der Psoriasis Eine allgemein gültige Definition des Schweregrades einer Psoriasis vulgaris liegt nicht vor. Bei der Einschätzung der Schwere sind neben den Scores zur Quantifizierung von Haut- und/oder Gelenksymptomen oder der Beeinträchtigung der Lebensqualität weitere Parameter, wie z. B. Lokalisation der Erkrankung, besondere Symptome (wie Juckreiz), Krankheitslast oder Notwendigkeit stationärer Aufenthalte von Bedeutung.

In klinischen Studien wird häufig der Psoriasis Area and Severity Index (PASI) bestimmt, der die Ausprägung der Symptome Erythem, Infiltration und Schuppung, sowie das Ausmaß der von diesen Symptomen betroffenen Körperoberfläche berücksichtigt. Ein PASI < 10 gilt als leichte Form, ein PASI > 10 als schwere Form der Psoriasis.

Zusätzlich gibt es noch dynamische Parameter zur Beurteilung eines Behandlungserfolgs, die ebenfalls mit Hilfe des PASI bestimmt werden. PASI 75 bzw. PASI 90 geben den Prozentsatz an Patienten an, die zu einem bestimmten Zeitpunkt eine 75%ige bzw. 90%ige Besserung des PASI erreicht haben. Gemäß dem gegenwärtigen Stand der Diskussion wird in Studien eine mindestens 75%ige Besserung des PASI (PASI 75) als klinisch relevanter Parameter bei der Beurteilung der Wirksamkeit eines Medikaments angesehen.

Steinkohlenteer in der Psoriasistherapie Wie sieht es nun aus mit der Steinkohlenteer-Anwendung in der Psoriasistherapie? Steinkohlenteer ist ein traditionell angewandtes Mittel zur Behandlung der Psoriasis. Die Anwendung lässt sich auf eine Publikation von 1925 zurückführen. Es wird 5 bis 20%ig in Salben oder Gelen zur lokalen Therapie eingesetzt. Sie werden einmal pro Tag auf die betroffenen Hautareale für einige Stunden aufgetragen und anschließend abgewaschen. Die behandelte Haut ist stark photosensibel. Diese Photosensibiltät ist Teil der Wirkung. Zur Monotherapie mit Steinkohlenteer liegt eine einzige wenig aussagekräftige Studie vor, die Kombinationsbehandlung mit anschließender UV-B-Bestrahlung zeigt bei einigen Patienten eine deutliche Rückbildung der Effloreszenzen.

Als unerwünschte Eigenschaften der eingesetzten Salben und Gele werden vor allem der deutlich wahrnehmbare Teergeruch und die schwarzbraune dauerhafte Verfärbung von Kleidungsstücken genannt. Aus diesem Grund ist die Compliance der Patienten zur Anwendung von Steinkohlenteer-Präparaten häufig sehr schlecht.

Im Tierexperiment ist die Kanzerogenität von Steinkohlenteer nachgewiesen worden. Deswegen wird die Behandlung am Menschen auf vier Wochen beschränkt und die behandelte Haut über Monate bis Jahre wegen möglicher Karzinomentwicklung kontrolliert.

Aufgrund dieser Ergebnisse wird Steinkohlenteer in der Leitlinie zur Therapie der Psoriasis vulgaris nur als Reservemedikament bei ansonsten therapierefraktärer Psoriasis eingesetzt. Internationale Leitlinien empfehlen es zur Behandlung der Psoriasis guttata und zur Nachbehandlung anderer Therapieformen.

Non-Compliance in der Psoriasistherapie Um die Medikation unserer Patientin mit der Rezeptur vom Hautarzt beurteilen zu können, müssen wir zunächst noch einige Informationen einholen.

Auf Nachfrage erfahren wir, dass unsere Patientin eine leichte Form der Schuppenflechte hat mit nur wenigen kleinen Psoriasis-Plaques. Sie hat bisher Salicylvaseline rezeptiert bekommen. Zur Hautpflege benutzt sie eine Harnstoff-haltige Emulsion. Sie bekommt diese Steinkohlenteer-Salbe jetzt zum zweiten Mal innerhalb von 14 Tagen. Sie war beim Arzt, um ihm zu sagen, dass diese Salbe nicht hilft. Er antwortete, sie möge sich noch weitere 14 Tage gedulden. Er habe sehr gute Erfahrung mit dieser Steinkohlenteer-Rezeptur gemacht. Was die Patientin ihrem Arzt jedoch nicht mitgeteilt hat, ist, dass sie diese Salbe wegen ihres Geruchs und ihres Aussehens gar nicht angewendet hat und auch in Zukunft nicht anwenden wird.

Non-Compliance ist ein großes Problem in der Psoriasistherapie, nicht nur bei der Anwendung von Steinkohlenteer. Nur ein Viertel aller Patienten ist mit der durchgeführten Therapie zufrieden, die Rate an Non-Compliance liegt bei 40%. Gründe hierfür sind eine schlechte Verträglichkeit der Medikamente, Angst und mangelnde Information bezüglich auftretender Nebenwirkungen, schlechte Wirksamkeit und hoher Aufwand der Behandlung. Eine gute Betreuung unserer Psoriasis-Patienten erfordert also als erstes Information über

  • die genaue Anwendung,
  • den zu erwartenden Wirkungseintritt,
  • das Ausmaß der zu erwartenden Wirkung,
  • mögliche Nebenwirkungen und Beurteilung dieser Nebenwirkungen im Vergleich zum Nutzen.

Nach diesen Informationen gilt es von Seiten des Arztes oder des Apothekers nach der Bereitschaft der Patientin zu fragen, sich auf diese Therapie einzulassen. Bei leichten Beschwerden, die die Lebensqualität der Patientin nicht weiter einschränken, z. B. nur geringfügigen Plaques an Ellbogen und Knien, ist keine Behandlung erforderlich. Eine Behandlung wird abhängig vom Ausmaß, der Lokalisation und dem Typ der Hautveränderung, sowie vom Leidensdruck des Patienten notwendig. Therapieziele sind eine Besserung der Krankheitssymptome; eine ursächliche Behandlung ist zurzeit nicht möglich. Voraussetzung für eine erfolgreiche Behandlung ist vor allem die Bereitschaft der Patienten zur Mitarbeit in der Therapie. Der Patient muss wissen, dass lebenslang immer wieder neue Behandlungen notwendig werden können. Dabei sollten Haut–irritationen und Austrocknung vermieden werden.

Die tägliche Basistherapie Zur Basistherapie der Psoriasis vulgaris zählen die topische Anwendung der wirkstofffreien Salbengrundlagen sowie der topischen Zubereitungen von Salicylsäure und Harnstoff. Die Therapie kann durch Öl- und Solebäder unterstützt werden. Diese Basistherapeutika stellen in der begleitenden Behandlung einen international anerkannten Therapiestandard dar. Allerdings gibt es nur eine geringe Anzahl klinischer Studien, in denen die Wirksamkeit dieser Basistherapie geprüft wurde.

Salicylsäure wirkt vor allem keratolytisch, zusätzlich mikrobizid und schwach antientzündlich. Es wird in Konzentrationen von 2 bis 10% angewendet. Für die Behandlung der Handflächen auch in 20%igen Zubereitungen.

Harnstoff hat neben seiner keratolytischen Wirkung zusätzlich proteolytische, hygroskopische, antipruriginöde, gering antiproliferative und bakteriostatische Eigenschaften. Es wird in Konzentrationen von 3 bis 10% angewendet.

Topische Monotherapie – bei leichten Verläufen Zur topischen Therapie stehen neben dem Steinkohlenteer Dithranol, Corticoide, Tazaroten, und Vitamin-D3-Derivate zur Verfügung (s. Tab. 1). Sie werden zur Behandlung der Symptome, meist bei akuter Verschlechterung der Symptome angewendet. Die Wirkung tritt je nach Wirkstoff nach frühestens zwei Wochen ein. Die Behandlung dauert bei einigen Wirkstoffen bis zum Abklingen der Symptome, manchmal für einige Wochen darüber hinaus. Bei der Lokaltherapie, insbesondere der Erhaltungstherapie, sind die Vitamin-D3-Derivate Mittel der ersten Wahl. Das gilt vor allem für Calcipotriol. Bei schweren Formen der Psoriasis kann eine Kombination von Vitamin-D3-Derivaten mit einer UV-Lichttherapie und einer Systemtherapie sinnvoll sein.

Dithranol wird bevorzugt als Minuten- oder Kurzkontakttherapie eingesetzt. Hierfür wird eine wasserlösliche Zubereitung (Psoralon® MT Salbe, Micanol® 1% Creme) in den ersten Tagen zehn Minuten auf den betroffenen Hautstellen belassen und anschließend mittels lauwarmen Wassers abgespült. In den darauf folgenden Tagen wird die Einwirkzeit allmählich auf 30 Minuten verlängert. Wegen der Braunverfärbung der behandelten, der unbehandelten Haut und der Wäsche ist die Compliance der Patienten oft niedrig. Im stationären Bereich wird es mit gutem Erfolg eingesetzt.

Tazaroten wird ebenfalls bei leichter bis mittelschwerer Psoriasis vulgaris eingesetzt. Eine Anwendung von Tazaroten am Abend mit einem Corticoid am Morgen wird aufgrund der Reduktion der möglichen Hautirritationen und der besseren Wirksamkeit als Kombinationstherapie empfohlen.

Auch Steinkohlenteer hat hier seinen Platz in der Therapie. Die behandelnden Hautärzte verwenden die Wirkstoffe nach ihren eigenen Erfahrungen.

Alle eingesetzten Wirkstoffe haben die Eigenschaft, die Lichtempfindlichkeit der behandelten Haut zu steigern und somit die heilende bzw. lindernde Wirkung der natürlichen UV-Strahlung effektiver auszunutzen. Der Neben–effekt liegt auf der Hand: die Gefahr für Sonnenbrände steigt. Eine solche physikalische Hautirritation führt wiederum zu einer Verschlechterung des Hautzustands, so dass Nutzen und Risiko hier eng beieinander liegen.

Glucocorticoide sind vor allem in der Kombinationstherapie mit anderen systemischen oder topischen Therapieformen zu empfehlen. Die Auswahl der Corticoidklasse muss an die Corticoidempfindlichkeit des jeweiligen Hautareals angepasst werden. Problematisch ist die großflächige Anwendung eines topischen Corticoids. Systemische Nebenwirkungen sind meist vermeidbar, jedoch sind die topischen Veränderungen bis hin zur Striaebildung häufig.

Im Off-label-use werden Calcineurin-Antagonisten (Pimecrolimus, Tacrolimus) eingesetzt. Sie dienen als Ersatz für Corticoide vor allem in corticoidempfindlichen Arealen, besonders im Gesicht, in Körperfalten oder im Anogenitalbereich. Eine breite Anwendung kommt aufgrund der bestehenden Datenlage nicht in Frage.

Phototherapie – Licht heilt Sonnenlicht lindert die Beschwerden von Psoriasispatienten. Diese alltägliche Erfahrung hat vor über 50 Jahren dazu geführt, dass eine gezielte Bestrahlung mit UV-Licht Eingang in die Therapie gefunden hat. Indiziert ist diese Behandlung bei mittelschweren bis schweren Verlaufsformen der Psoriasis vulgaris. Es gelangen verschiedene Spektren des UVB- und UVA-Wellenlängenbereichen zum Einsatz. Verwendet werden individuelle Dosierungen je nach Hauttyp mit bis zu 70 bis 75% der minimalen Erythemdosis. Der klinische Wirkunseintritt ist nach ein bis zwei Wochen zu erwarten. Nach ca. vier bis sechs Wochen ergibt sich bei mehr als 75% der Patienten ein PASI 75.

Photochemotherapien kombinieren die initiale topische oder systemische Gabe eines Photosensibilisators mit der nachfolgenden Bestrahlung durch Licht korrespondierender Wellenlänge. Die Kombination von Vitamin-D3-Derivaten (hier: Calcitriol) mit einer Phototherapie ist doppelt so effektiv wie eine Phototherapie allein.

Einsatz finden diese Kombinationstherapien bei mittelschweren bis schweren Formen der Psoriasis. Etwa drei Viertel aller Patienten mit Phototherapie erreicht eine PASI 75 nach vier bis sechs Wochen.

Die selektive ultraviolette Phototherapie (SUP) wird in Kombination mit Dithranol oder hypertonen Solebädern durchgeführt. In der Kombination mit 8-Methoxypsoralen (Meladinine® Lösungskonzentrat) wird die Photochemotherapie PUVA genannt. Die orale PUVA-Therapie ist Mittel der letzten Wahl. Bei Überdosierung können lebensbedrohliche Verbrennungen auftreten.

Bei der Durchführung einer Phototherapie sind Arzneimittel–interaktionen zu beachten. Eine Reihe von phototoxischen bzw. photoallergischen Medikamenten kann die Therapie gefährden (s. Tab. 2).

Generell eignet sich die Phototherapie wegen der geringen Praktikabilität und der Assoziation unerwünschter Wirkungen aufgrund der kumulativen UV-Dosis nicht für die Langzeitbehandlung.

Konventionelle systemische Therapie Bei schweren Verläufen der Psoriasis wird meist zusätzlich zur topischen Therapie eine systemische Behandlung durchgeführt. Zur Therapie stehen einige Wirkstoffe zur Verfügung (Tab. 3). Eine eindeutige Empfehlung, in welcher Reihenfolge diese Wirkstoffe in die Therapie einbezogen werden oder welcher Patient mit welchem Wirkstoff behandelt werden sollte, gibt es nicht. Es gilt auch hier, die individuelle Reaktion des Psoriasis-Patienten zu beobachten. Eine erfolgreiche Behandlung erreicht alle Beschwerden, so auch eine Psoriasis-Arthritis.

Die Behandlung mit Fumarsäure–estern (Fumaderm®) ist als effektive Induktionstherapie der mittelschweren bis schweren Psoriasis vulgaris nach der bestehenden Leitlinie bei Erwachsenen zu empfehlen. Wegen des günstigen Nutzen-Risiko-Profils gelten Fumarsäureester in der Langzeittherapie bei entsprechender Verträglichkeit sogar als sehr empfehlenswert. Die Wirkung wird durch eine Immunmodulation mit starkem antientzündlichem Effekt erklärt.

Die Anwendung wird durch einige unerwünschte Wirkungen eingeschränkt. Im Vordergrund stehen gastrointestinale Nebenwirkungen. Bis zu 60% der Patienten klagen gerade in den ersten Wochen nach Therapiebeginn über Magenschmerzen und Übelkeit.

Durch eine langsame Dosissteigerung über neun Wochen können diese Nebenwirkungen gering gehalten werden (s. Tab. 4). Üblicherweise wird die empfohlene Höchstdosis von ca. 1,2 g Fumarsäureester pro Tag (6 Tabletten Fumaderm®) bis zum ausreichenden klinischen Ansprechen, also bis zur ersten Besserung der Hautsymptome beibehalten. Anschließend kann die Dosis individuell auf eine Erhaltungsdosis von meist 0,4 bis 0,8 g Fumarsäureester (2 bis 4 Tabletten Fumaderm®) reduziert werden.

Eine weitere Nebenwirkung ist der Flush. Die Störung durch den Flush kann vermindert werden, wenn die Hauptdosis der Tabletten zur Nacht eingenommen wird.

Unter einer Fumarsäureester-Therapie treten häufig auch Leukozytopenien auf, so dass regelmäßige Blutbildkontrollen erforderlich sind. Bei einer Langzeittherapie wird jedoch keine erhöhte Infektanfälligkeit beobachtet. Eine Kombination mit topischen Therapien wird befürwortet. Allerdings ist eine Kombination mit anderen systemischen Antipsoriatika ausgeschlossen. Die Therapie mit Fumarsäureestern kann spontan beendet werden, ein Rebound-Phänomen tritt nicht auf. Fumarsäureester können als einziges Mittel auch bei schwangeren Frauen nach strenger Indikationsstellung eingesetzt werden. Für alle weiteren Wirkstoffe gelten strenge Kontraindikationen.

Retinoide haben antiproliferative und immunmodulierende Eigenschaften. Sie wirken nicht nur lokal, sondern auch systemisch. Für Patientinnen im gebärfähigen Alter gelten wegen der Teratogenität des Mittels besondere Voraussetzungen zur Anwendung. Vor der Verordnung ist durch einen Schwangerschaftstest das Vorliegen einer Schwangerschaft auszuschließen. Die verordnete Menge darf jeweils nur die Dosis für 30 Tage enthalten. Während der Behandlung ist eine sichere Kontrazeption durchzuführen und zwei Jahre nach Absetzen der Retinoide fortzuführen. In der Leitlinie wird dringend davon abgeraten, z. B. Acitretin bei gebärfähigen Frauen anzuwenden.

Sehr häufige Nebenwirkungen während der Behandlung sind Anzeichen einer Vitamin-A-Hypervitaminose. Sie zeigt sich in Trockenheit von Haut und Schleimhäuten, z. B. in aufgesprungenen Lippen, durch immer wiederkehrende Bindehautentzündungen und diffuser Alopezie. Diese Nebenwirkungen beschränken die Dosierung. Die Initialdosis von Acitretin ist 0,3 bis 0,5 mg/kg Körpergewicht pro Tag über einen Zeitraum von drei bis vier Wochen. Danach wird die Dosis langsam erhöht, bis eine Besserung der Symptome erfolgt. Die Dauer und Dosierung wird durch das Ausmaß der Erkrankung und der Verträglichkeit bestimmt. In der Remission kann die Therapie beendet werden. Eine Erhaltungstherapie wird im Allgemeinen nicht empfohlen.

Die Wirksamkeit der Retinoid-Therapie lässt sich wegen der –heterogenen Dosierungen und Behandlungsdauern nur schlecht belegen. Niedrige Dosierungen wirken nicht. Höhere Dosierungen wirken besser als niedrige, sie kommen durch das Auftreten von Nebenwirkungen jedoch nur selten zur Anwendung.

Ciclosporin hat sich als Immunsuppressivum in der Psoriasis-Therapie etabliert. Nach dem derzeitigen deutschen Zulassungstext ist es indiziert bei schwersten therapieresistenten Formen der Psoriasis vulgaris, die mit einer konventionellen systemischen Therapie nicht ausreichend behandelbar sind. Tatsächlich gehört es in der Zwischenzeit nach Einführung der Biologicals ebenfalls zu den "konventionellen" Therapien und wird längst nicht so restriktiv eingesetzt, wie der Text vermuten lässt.

Die initiale Dosis beträgt 2,5 bis 3 mg/kg Körpergewicht, also zwischen 100 und 300 mg/d. Die Tagesdosis wird grundsätzlich auf zwei Dosen verteilt. Bei der Kurzzeittherapie (Induktionstherapie) wird der Patient bis zum Erreichen eines ausreichenden Behandlungserfolgs über zehn bis 16 Wochen therapiert und Ciclosporin dann abgesetzt. Die Langzeittherapie (Erhaltungstherapie) sollte aufgrund der möglichen unerwünschten Wirkungen (s. Tab. 3) nur im Ausnahmefall erfolgen. Hierfür ist die Dosierung nach zwölf Wochen in etwa vierwöchigen Abständen eine Reduktion der wirksamen Dosis in Schritten von 50 mg vorzunehmen. Kommt es zu einem Wiederaufflammen der Psoriasis sollte die Dosis wieder um 50 mg erhöht werden und diese Dosis für maximal zwei Jahre beibehalten werden.

Auch Methotrexat (MTX) ist zugelassen bei schweren therapieresistenten chronischen Formen der Psoriasis vom Plaque-Typ und bei pustulösen und erythrodermischen Formen. MTX wird einmal wöchentlich oral oder parenteral verabreicht. Bei der oralen Gabe wird empfohlen, die Wochendosis in drei Einzeldosen aufzuteilen, die mit einem Abstand von jeweils zwölf Stunden innerhalb von 24 Stunden eingenommen werden (Weinsteinschema). Hierdurch soll die Toxizität vermindert werden. Ein Beweis dafür steht jedoch noch aus. Es wird meist mit einer niedrigen Dosierung von 5 mg pro Woche begonnen und die Dosis dann wöchentlich um 2,5 mg erhöht, bis eine Besserung der Psoriasis-Symptome eintritt. Die Maximaldosierung liegt bei 22,5 mg/Woche. Nach einer Besserung wird mit einer möglichst niedrigen Dosis eine Erhaltungstherapie angeschlossen. Die Therapie kann danach jederzeit abgesetzt werden. Ein Rebound-Phänomen tritt nicht auf.

Die neuen Biologicals Im Vergleich zu den bisher beschriebenen Antipsoriatika gelten die Biologicals als "unkonventionelle", neue und moderne Wirkstoffe mit deutlich weniger Nebenwirkungen (s. Tab. 5). Können sie halten, was sie versprechen?

Bevor sie verordnet werden, muss der Patient sämtliche konventionelle Therapieprinzipien durchlaufen haben. Sie finden Einsatz für Erwachsene mit mittelschwerer bis schwerer Psoriasis, bei denen andere systemische Therapien nicht angesprochen haben, kontraindiziert sind oder nicht vertragen wurden.

Efalizumab (Raptiva®) ist seit September 2004 für die Behandlung der Psoriasis vulgaris erwachsener Patienten zugelassen. Es ist ein humanisierter monoklonaler Antikörper, der in die T-Zell-Aktivierung eingreift, und gehört dadurch zur Gruppe der selektiven Immunsuppressiva. Es wird einmal wöchentlich in einer Dosis von 1 mg/ kg KG vom Patienten selbst subkutan injiziert. Nach den ersten Injektionen können grippale Sym–ptome, wie Fieber, Schüttelfrost und Muskelschmerzen auftreten. Ein klinischer Wirkungseintritt ist nach vier bis acht Wochen zu erwarten. Die Ansprechrate liegt jedoch nur bei einer PASI 75 von 30% nach zwölf Wochen und einer PASI 75 von 40% nach 24 Wochen Behandlungszeit. Wenn nach zwölf Wochen Behandlung keine PASI-Reduktion von 50% erreicht wurde, sollte die Behandlung mit Efalizumab abgebrochen werden.

Etanercept (Enbrel®) ist seit 2002 für die Behandlung der Psoriasis-Arthritis und seit 2004 zur Behandlung der Psoriasis vulgaris zugelassen. Es ist ein TNF-alpha-Antagonist. Es wird zweimal täglich vom Patienten in einer Dosis von 25 bis max. 50 mg subkutan injiziert. Die Behandlung erfolgt maximal 24 Wochen. Wenn nach zwölf Wochen keine Besserung eingetreten ist, sollte die Behandlung abgebrochen werden. Die Ansprechrate (PASI 75) liegt bei 34% bei einer Dosierung von 2 x 25 mg bzw. 49% bei 2 x 50 mg. Häufige Nebenwirkungen sind Reaktionen an der Injektionsstelle, Infektionen der oberen Atemwege, Hautinfektionen und Pruritus. Gelegentlich kommt es zu Blutbildveränderungen, so dass hier regelmäßige Kontrollen stattfinden sollten. Nach Beurteilung der dermatologischen Gesellschaft ist Etanercept zur Induktionstherapie zu empfehlen, vor allem wenn gleichzeitig eine relevante Psoriasis-Arthritis vorliegt.

Infliximab (Remicade®) ist ein chimärer (Maus/Mensch) monoklonaler Antikörper gegen TNF-alpha. Die Verabreichung erfolgt per Infusion. Die Dosierung ist abhängig vom Körpergewicht und beträgt als Einzeldosis 5 mg/ kg KG zu den Zeitpunkten Woche 0, Woche 2 und Woche 6 und danach regelmäßig alle acht Wochen. Als Nebenwirkungen treten häufig Infusionsreaktionen. Sie verlaufen meist milde mit Symptomen wie Frösteln, Flush, Kopfschmerz, Übelkeit und Dyspnoe. Es können jedoch auch anaphylaktoide Reaktionen auftreten. Deshalb bleibt der Patient bis zu zwei Sunden nach der Infusion unter ärztlicher Kontrolle. Als weitere häufige Nebenwirkung kommt es zu Infektionen. Gelegentliche Blutbildveränderungen erfordern eine regelmäßige Kontrolle durch den behandelnden Arzt.

Der Wirkungseintritt zeigt sich meist nach ein bis zwei Wochen. Die Ansprechrate (PASI 75) überzeugt durch 80%. Vor allem, wenn gleichzeitig eine relevante Psoriasis-Arthritis vorliegt, kann die Behandlung mit Infliximab empfohlen werden.

Therapie für den ganzen Menschen Die Behandlung der Psoriasis erfolgt lebenslang und trotzdem kann keine Heilung erzielt werden. Umso wichtiger ist es, nicht nur die Krankheit zu therapieren, sondern den ganzen Menschen im Blick zu behalten. Zusätzliche Therapieformen können den Heilungserfolg unterstützen und den Patienten stärken.

Für Psoriasispatienten hat die Balneotherapie in Europa eine über 200jährige Tradition. In der Regel badet der Patient in mit Mineralwässern gefüllten Badewannen oder in natürlichen Gewässern mit einem hohen Mineralstoffgehalt. Typischer Ort für eine Balneotherapie ist das Tote Meer oder ein Bad in entsprechend salzhaltigem Badewasser. Die Therapieschemata variieren je nach behandelnder Institution bzw. Behandlungsort. Entsprechend sind sowohl der Zeitpunkt bis zum Wirkungseintritt wie auch die Ansprechrate sehr variabel.

Zusätzlich zur Balneotherapie gibt es die Klimatherapie. Hier handelt es sich mit der Behandlung der Psoriasispatienten in erster Linie um Aufenthalte in sonnenreichen Regionen. Häufig werden Balneo- und Klimatherapie kombiniert eingesetzt. Beide Therapieformen eignen sich nicht zur Akuttherapie, eine Integration entsprechender Therapiephasen in das Behandlungskonzept wird jedoch empfohlen.

Bei jedem Psoriasispatienten sollten zusätzlich die möglichen Auswirkungen seiner Erkrankung auf den sozialen, emotionalen und psychischen Bereich berücksichtigt werden. Es besteht die Möglichkeit, an einem strukturierten Schulungsprogramm der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft teilzunehmen. Ein Hinweis auf bestehende Selbsthilfegruppen ist empfehlenswert. Bei sehr starkem Leidensdruck kann für einen Psoriasispatienten auch eine psychotherapeutische Unterstützung notwendig sein.

Alternative Therapien Wie bei allen Krankheiten, die sich mit nur mäßigem Erfolg und ausschließlich symptomatisch behandeln lassen, tauchen gegen Psoriasis immer wieder wechselnde "Wundermittel" auf dem Markt auf. Ob Schwarzkümmelöl, mehrfach ungesättigte Fettsäure, Weihrauch, homöopathische Mezereum-Zubereitungen oder Biochemie Nr. 7 – zu keiner alternativen Therapie liegen Studien vor, die eine Anwendung befürworten könnten. Natürlich steht es jedem Patienten frei, alternative Therapien anzuwenden. Wichtig ist es jedoch, trotz zusätzlicher Eigenbehandlung die vom behandelnden Arzt verordnete Therapie regelmäßig und bestimmungsgemäß durchzuführen.

Eine Kundin legt Ihnen ein Rezept vor. Darauf hat der Hautarzt eine Rezeptur mit Steinkohlenteerlösung verordnet. Die Kundin ist verärgert: "Hat der Arzt mir tatsächlich wieder diese schwarze stinkende Salbe aufgeschrieben? Wie kann er erwarten, dass ich die mir auf die Haut schmiere? Sagen Sie mal, gibt es denn da nichts anderes, was mir helfen kann?" Wir stellen Ihnen die aktuelle Leitlinie zur Therapie der Psoriasis der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft vor, damit Sie Patienten entsprechend beraten können, denn mangelnde Information bezüglich Wirksamkeit und Nebenwirkungen zählt zu den Gründen, warum eine Psoriasis-Therapie selten konsequent eingehalten wird.?50

Deutscher Psoriasis Tag 28. Oktober 2006

Psoriasis ist eine chronische, ursächlich nicht heilbare Hautkrankheit, an der in Deutschland über drei Millionen Menschen erkrankt sind. Diese Hautkrankheit hat sehr starken stigmatisierenden Charakter, was sehr dazu beiträgt, dass die Lebensqualität der erkrankten Menschen deutlicher negativ beeinflusst wird, als bei durchaus tödlich verlaufenden anderen Krankheiten.

Um das Stigma der Krankheit aufzubrechen und um sachgerecht zu informieren, veranstaltet der Deutsche Psoriasis Bund e. V., die Selbsthilfe bei Schuppenflechte, zum Psoriasis Tag am 28. Oktober 2006 in Nürnberg als bundesweite zentrale Veranstaltung unter der Schirmherrschaft der Patientenbeauftragten der Bundesregierung Helga Kühn-Mengel den Kongress "Schuppenflechte (Psoriasis) und andere Volkskrankheiten".

Die Veranstaltung richtet sich an Erkrankte und Interessierte und informiert speziell über Erkenntnisse zu anderen verbundenen Erkrankungen, zur Lebensqualität, zu Herz-Kreislauf-Erkrankungen, zu Gelenkerkrankungen, zu Stoffwechselerkrankungen und zu Autoimmunerkrankungen.

Literaturtipp

Therapie-Profile für die Kitteltasche

Orientierung an den Leitlinien der Fachgesellschaften Kirsten Lennecke, Silke Maria Beinicke, Kirsten Hagel, Katja Grasmäder, Andrea Liekweg

Der Leitlinie nach!

Ob im Arztkoffer des Mediziners oder in der Kitteltasche des Apothekers – die Therapieprofile machen überall eine gute Figur, wo es darum geht, schnelle und fundierte Kenntnisse zu erlangen über

  • Ursachen und Symptome von Erkrankungen,
  • Behandlungsziele und Therapiewege,
  • geeignete Wirkstoffe und richtige Dosierung,
  • mögliche Wechselwirkungen und Alternativen.

Bewährte Therapieschemata auf der Basis aktueller Therapieleitlinien bringen Übersicht und bilden die Grundlage für den Dialog zwischen Apotheker und Arzt. 2. , neu bearbeitete Auflage 2006. 746 S., 99 s/w Tab. 85 Schemata, Flex. ISBN 3-8047-2314-4 Dieses Buch können Sie einfach und schnell bestellen unter der Postadresse: Deutscher Apotheker Verlag

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