Parasitose

H. FeldmeierKopflausbefall – eine therapeutisc

Die Pedikulose ist die häufigste Parasitose im Kindesalter und nach den Erkältungskrankheiten vermutlich die zweithäufigste Infektion. Wird sie nicht prompt und konsequent behandelt, kann sich eine Erkrankung der Kopfhaut entwickeln. Obwohl aus Sicht der Gesundheitsbehörden nur ein "Lästling", verursacht Pediculus humanus capitis dem Gesundheitswesen erhebliche Kosten. So wurden letztes Jahr in Deutschland etwa 25 Millionen € für entsprechende Therapeutika ausgegeben. Aber auch volkswirtschaftlich hat die Pedikulose erhebliche Bedeutung: Ihretwegen gehen in den USA jedes Jahr 12 bis 24 Millionen Schultage verloren, an denen Kinder zuhause sind und Arbeitsfehlzeiten bei ihren Betreuern verursachen [38].

In therapeutischer Hinsicht stellt die Pedikulose ein Unikum dar, da in ca. 90 Prozent der Fälle die Therapie vom Apotheker empfohlen wird. Da diverse Produkte ohne eindeutigen Wirksamkeitsnachweis auf dem Markt sind, ist die Verantwortung des Pharmazeuten ungleich höher als bei anderen Infektionskrankheiten.

Biologie und Übertragung Die Kopflaus Pediculus humanus capitis kann sich nur auf der Kopfhaut des Menschen vermehren. Die Endglieder ihrer Beine sind zu einer Art Klaue umgeformt, mit denen sie sich an einem Haar festklammert. Deshalb ist der Ektoparasit mit einem normalen Kamm nicht zu entfernen (Abb. 1).

Die aus dem Ei schlüpfende Nymphe sieht bereits wie eine winzige Laus aus. Drei weitere Entwicklungsschritte sind notwendig, damit aus der Nymphe eine adulte Laus wird (Abb. 3). Typischerweise finden sich unterschiedlich alte und unterschiedlich große Läuse auf dem Kopf eines Patienten. Von der Anheftung eines Eis an ein Kopf–haar bis zur Präsenz einer fortpflanzungsfähigen Laus vergehen 17 bis 21 Tage. Erwachsene Läuse leben zwischen zwei und vier Wochen. Die Weibchen produzieren in dieser Zeit bis zu 300 Eier. Die Eier werden mit einer wasser–unlöslichen Substanz an ein Haar gekittet und mit einem Chitingehäuse umschlossen (Nisse). Die ovalen 0,8 mm langen Eier finden sich vorwiegend in der Nähe des Haaransatzes (Abb. 2). Die Nymphen wie auch die adulten Läuse benötigen alle drei bis sechs Stunden eine Blutmahlzeit (Abb. 1). Ohne Kontakt zur Kopfhaut können sie nur wenige Stunden (maximal einen Tag) überleben.

Kopfläuse haben an jeder Längsseite sieben Atemlöcher, die in Stigmen genannte Tracheen übergehen, und die Organe des Insekts direkt mit Sauerstoff versorgen (Abb. 4). Diese sind ähnlich einer Honigwabe mit einem feinen Gittersystem durchzogen. Gelingt es, die Stigmen zu verkleben bzw. die Diffusion von Sauerstoff am Ende der Tracheolen zu unterbinden, erstickt die Laus [7, 34]. Eine weitere Achillesferse der Laus mit einem Potenzial für einen neuen Therapieansatz sind symbiontische, den Rickettsien verwandte Bakterien, insbesondere Wolbachia pipientis [21].

Läuse springen nicht und legen außerhalb der Kopfhaut nur kurze Strecken zurück. Die Laus versucht mit den freien Klauen ein Haar einer Kontaktperson zu ergreifen, während sie sich mit zwei oder drei ihrer Klauenpaare an einem Haar einer infestierten Person festklammert [9]. Daraus folgt, dass ein sehr enger und prolongierter Kontakt zwischen dem Kopfhaar von zwei Personen notwendig ist, damit es zu einer Infestation kommt. Ein Indiz für die direkte Übertragung von Kopf zu Kopf ist das Prävalenzmaximum in der Alters–gruppe der 8- bis 12-Jährigen, die gerne die "Köpfe zusammenstecken".

Eine Ansteckung über Kuscheltiere, Schals, Mützen, wattierte Schutzhelme, Ohrenschützer, Kleidung oder Polstermöbel erfolgt nur selten. So fand ein Forscher in den Kopfbedeckungen von 1000 Kindern keine einzige Laus – jedoch 5500 Läuse auf deren Kopfhaut [25]. Eine andere Gruppe beobachtete nur zwei vitale Läuse auf den Kopf–kissen von 48 stark infestierten Personen [42] und nicht eine einzige Laus auf dem Fußboden und den Möbeln in Klassenzimmern mit infestierten Kinder [41].

Epidemiologie Für Deutschland – aber auch für andere Länder – wird eine zunehmende Häufigkeit der Pedikulose postuliert [6, 16, 36]. Begründet wird die Aussage mit den von 2000 bis 2005 um 12% gestiegenen Verkaufszahlen von Pedikuloziden. Allerdings können steigende Verkaufszahlen von nicht rezeptpflichtigen Therapeutika diverse Ursachen haben, beispielsweise eine zunehmende Wirkungslosigkeit der zur Ersttherapie eingesetzten Produkte. Tatsache ist, dass keine aussagekräftigen altersspezifischen Inzidenzzahlen vorliegen und deshalb ein Vergleich mit früheren Zeiträumen nicht möglich ist. Die Angaben zur Häufigkeit der Pedikulose bei Kindern in europäischen Ländern schwanken stark. Die Prävalenzen liegen zwischen 0,9% (Südostpolen) [5] und rund 20% (Großbritannien) [15] (Tab. 1). Am zuverlässigsten und am ehesten mit Deutschland vergleichbar scheinen die Daten der populations–basierten Studien aus Polen [5, 45]. Diese lassen für Deutschland in der Altersgruppe der 6- bis 15-Jährigen eine Punktprävalenz von 1 bis 3 Prozent erwarten. Dies entspricht einer Inzidenz von 800 bis 2400 Infestationen pro 10.000 Kindern pro Jahr.

Die Inzidenz schwankt im Laufe eines Jahres. Während in den Tropen und Subtropen das Maximum in der kühlen Jahreszeit liegt, treten im mediterranen Klima im Sommer die meisten Fälle auf [10, 30]. Die Faktoren, die die Populationsdynamik der Kopflaus beeinflussen, sind unbekannt.

Kopflausbefall ist räumlich ausgesprochen heterogen. Es gibt erhebliche Inzidenzunterschiede (bis zu einem Faktor 70) innerhalb eines Landes, einer Region, zwischen den Schulen derselben Stadt, ja sogar zwischen einzelnen Klassen derselben Schule [5, 12, 42, 45].

Krankheitscluster in Familien sind häufig [22, 42]. Daraus lässt sich ableiten, dass der Pharmazeut nach der Behandlung eines Indexfalls mit weiteren Nachfragen von anderen Patienten rechnen bzw. diesen Bedarf gezielt ansprechen kann.

Die Pedikulose ist eindeutig eine Kinderkrankheit (s.o.) [5, 12, 26, 45]. Zudem sind Mädchen – unabhängig von Umweltfaktoren, Kultur oder Alter – konstant häufiger infestiert als Jungen [5, 12, 22, 26, 42, 45]. Die Ursache sind geschlechtsspezifische Verhaltensmuster: Mädchen pflegen in der Regel intensivere und länger dauernde Körperkontakte, wohingegen Jungen meistens nur beim Raufen mit den Köpfen "aneinander geraten". Die Haarlänge selbst oder die Beschaffenheit des Haares sind dagegen ohne Bedeutung [11, 42]. Auf stark krausem Haar können sich Läuse allerdings schlechter festklammern.

Krankheitszeichen Beim Erstbefall entwickeln sich Symptome erstmals nach vier bis sechs Wochen. Typischerweise findet man 2 bis 3 mm große, hochrote, stark juckende Papeln. Bei Reinfestation treten die Symptome bereits nach 24 bis 48 Stunden auf. Das lässt vermuten, dass die Kopfhaut immunologisch auf Bestandteile des Läusespeichels reagiert. Das durch den Juckreiz induzierte Kratzen zerstört die natürliche Hautbarriere. Die Kratzexkoriationen sind –einerseits eine Eintrittspforte für Bakterien (meist Streptokokken und Staphylokokken) und andererseits ein wichtiger Punkt bei Über–legungen zur Arzneimittelsicherheit.

Bestehen bakterielle Super–infektionen über längere Zeit, kommt es zu tastbaren regionalen Lymphknotenvergrößerungen, selten auch zu Blutbildveränderungen. Permanentes Kratzen und Scheuern kann zum chronischen Ekzem ("Läuseekzem") führen [20]. Dies bedarf einer zusätzlichen Behandlung durch den Hautarzt.

Schlafstörungen sind ein weiteres typisches Symptom der Pedikulose [28]. Sie sind eine Folge des Juckreizes und dadurch bedingt, dass Läuse die Dunkelheit lieben und vorwiegend in der Nacht ihre Blutmahlzeiten nehmen. Ein chronisch gestörter Schlaf wiederum kann Aufmerksamkeitsdefizite in der Schule zur Folgen haben.

Bislang wurde den psychosozialen Folgen von Kopflausbefall wenig Bedeutung geschenkt. In der kinderärztlichen Praxis berichten Eltern regelmäßig über eine Stigmatisierung ihrer kranken Kinder. Die Läuse werden häufig als abstoßend empfunden, ihre Präsenz auf dem Kopf eines Kindes mit mangelnder Hygiene gleichgesetzt und als Indikator von Verwahrlosung angesehen. Kinder, die vom Kindergarten oder Schulbesuch ausgeschlossen werden, fühlen sich ausgegrenzt. Psychische Symptome sind deshalb besonders bei rezidivierendem Kopflausbefall zu erwarten. Mütter reagieren häufig sehr emotional, wobei die Reaktionen von der Panik bis zur Hysterie reichen.

Diagnose Typischerweise wird die Infestation entdeckt, wenn beim Kämmen eine Laus vom Kopf fällt. In 95% der Fälle stellen die Eltern die Diagnose [12]. Ein Verdacht entsteht, wenn beim Waschen der Haare Nissen entdeckt werden. Obgleich Nissen nur leere Eihüllen sind, wird von Laien ihr Vorhandensein meist mit einer aktiven Infestation gleichgesetzt.

Die Diagnose wird durch den Nachweis von Nymphen, adulten Läusen oder vitalen Eiern durch visuelle Inspektion oder Auskämmen der Haare mit einem Läusekamm gestellt. Die meisten Patienten tragen nur wenige Läuse (maximal 10) auf dem Kopf. Diese werden leicht übersehen, wenn die Haare nicht systematisch durchgemustert werden. Während die leeren Eihüllen (Nissen) als weißliche Gebilde gut zu erkennen sind, sind die entwicklungsfähigen, kopfhautnahen gräulich-braunen Eiern unscheinbar, insbesondere auf dunklen Haaren (Abb. 2).

Das systematische Durchkämmen ist um einen Faktor drei sensitiver als die visuelle Inspektion [31]. Daher wird der Kopflaus–befall bei einer Kontaktperson leicht übersehen, wenn kein Läuse–kamm benutzt wird. Der Pharmazeut sollte schon aus diesem Grund den Kauf eines hochwertigen Läusekamms empfehlen.

Eine aktive, behandlungsbedürftige Pedikulose ist nur bei rund 60 Prozent aller Kopflauspatienten zu erwarten [31]. Die restlichen Infestierten haben ausschließlich Nissen, sind also nicht infektiös.

Der Abstand der Eier von der Kopfhaut ermög–licht eine Abschätzung über den Beginn der Infestation. Da die Haare eines Kindes um ca. 1 cm pro Monat wachsen und Nymphen innerhalb von sieben bis acht Tagen aus den vitalen Eiern geschlüpft sind, besteht kein Infestationsrisiko, wenn die Eier weiter als 1 cm von der Kopfhaut entfernt sind [36]. Die Präsenz solcher Eier bzw. Nissen weist auf –eine durchgemachte Infestation hin (bereits erfolgreich therapiert; Läuse gestorben oder auf einen anderen Wirt übergewechselt; nur ein Geschlecht geschlüpft oder Eier nicht befruchtet).

Nissen sind leicht von Schuppen und eingetrockneten Resten von Haargel oder Haarspray zu unterscheiden: Sie kleben in einem spitzen Winkel an einem Haar (Abb. 5), haben alle dieselbe ovale Form und lassen sich auch mit einem Läusekamm nur schwer entfernen. Schuppen sind dagegen von unregelmäßiger Form und können leicht abgestreift werden.

Therapie der Pedikulose Es gibt eine Vielzahl von therapeutischen Ansätzen. Systemische Therapien wirken dadurch, dass die Laus beim Blutsaugen einen für sie tödlichen Wirkstoff aufnimmt. Topische Therapien entfernen die Laus mechanisch (Läusekamm) oder töten sie durch die Applikation einer Substanz, die entweder neurotoxisch wirkt oder die Laus erstickt.

Nach einer französischen Studie empfehlen in 87% der Fälle Apotheker den Eltern ein Produkt, Ärzte nur in 5% [12]. Der Pharmazeut hat bei der Therapie der Pedikulose also eine besonders große Verantwortung.

Mechanische Entfernung der Läuse Der Behandlung einer Pedikulose mittels Läusekamm haftet etwas Altmodisches, wenig Zeitgemäßes an. Gleichwohl ist die Methode sehr zuverlässig, vorausgesetzt, sie wird systematisch mit einem qualitativ hochwertigen Läusekamm (mit stabilen, exakt parallelgeführten Zähnen im Abstand von 0,2 mm) durchgeführt.

Will man die Pedikulose ausschließlich mechanisch behandeln, so muss das Auskämmen über einen Zeitraum von vier Wochen zwei Mal pro Woche erfolgen bzw. so lange, bis zwei Wochen hintereinander keine Läuse mehr gefunden werden. Da das Kind während dieser Zeit möglicherweise infektiös bleibt, verlangt eine ausschließlich mechanische Therapie konsequentes Handeln der Eltern und Geduld vom Patienten. Eine gute Qualität des Läusekamms ist die Voraussetzung für eine hohe Wirksamkeit.

In einer randomisierten, kontrollierten Studie [24] zeigte sich, dass das Auskämmen von vorab mit einem Conditioner angefeuchtetem Haar mit einem qualitativ guten Läusekamm eine signifikant bessere Wirkungsrate hat als die topische Behandlung mit 1% Permethrin oder 0,5% Malathion (in Deutschland nicht im Handel). Die Heilungsrate betrug zwar nach viermaligem Kämmen im Abstand von drei Tagen nur 57%, die der beiden Pedikulozide allerdings nur 13%. Weil ein lege artis durchgeführtes Kämmen über vier Wochen in den meisten Fällen unrealistisch ist, wird Auskämmen sinnvollerweise mit einer anderen Therapieart kombiniert.

Chemisch definierte Pedikulozide Chemisch definierte Pedikulozide sind eine Organochlorverbindung (Lindan), ein Organophosphat –(Malathion), ein Carbamat (Carbaryl), Pyrethrum (Extrakt aus Tanacetum cinerariifolium) und synthetische Pyrethroide (Allethrin, Permethrin, Deltamethrin, d-Phenothrin u.a.); sie sind ihrem ursprünglichen Einsatzgebiet nach neurotoxisch wirkende Pestizide. In Deutschland sind Lindan, Pyrethrum, Allethrin und Permethrin zugelassen (Tab. 2), allerdings endet die Zulassung der drei lindanhaltigen Präparate Ende 2007.

Pedikulozide auf chemischer Basis greifen am Nervensystem der Laus an, indem sie die Er–regbarkeit der Nervenzellen verändern oder ein Schlüsselenzym wie die Acetylcholinesterase inhibieren [28]. Da die Eier erst nach vier Tagen ein Nervensystem entwickeln, bleiben die Pedikulo–zide in diesem Zeitraum ohne Wirkung, selbst wenn sie in der Lage sind, über die winzigen Poren (Aeropylen) im Operculum des Eies in das Innere zu gelangen – die einzige Möglichkeit, chemisch auf das Ei einzuwirken (Abb. 5). Deshalb wirkt keine Substanz sicher ovizid und ist eine zweite Behandlung nach 8 bis 10 Tagen notwendig [37]. Das Robert Koch-Institut hält eine Wieder–holungsanwendung schon alleine deshalb für erforderlich, da Anwendungsfehler ein Fortbestehen der Infestation begünstigen können. Die Hersteller empfehlen generell nach jeder Applikation das anschließende Auskämmen.

Dieses Vorgehen macht es schwierig zu entscheiden, welche der beiden therapeutischen Maßnahmen letztendlich die Eliminierung der Kopfläuse bewirkt. Daten von klinischen Wirksamkeitsstudien müssen deshalb mit Vorsicht interpretiert werden. Nur wenn beim Auskämmen ausschließlich tote Läuse gefunden werden, liegt eindeutig eine sichere Wirkung des Pedikulozids vor.

An galenischen Zubereitungen stehen in Deutschland Lotionen, Gels und Sprays zur Verfügung (Tab. 2). Gegen die Verwendung eines Sprays spricht, dass das Kind das Pedikulozid bei der Anwendung in einem nicht belüfteten Raum (typischerweise dem Badezimmer) einatmen kann [39].

Beim Warmblüter ist die Neurotoxizität chemischer Pedikulozide je nach Wirkstoffkonzentration, Dosis, Resorptionsrate und Einwirkungsdauer unterschiedlich, aber generell deutlich geringer als beim poikilothermen Insekt. Die Substanzen können aber auch andere unerwünschte (u.a. allergene) Wirkungen haben [28, 39].

Die Anwendung chemischer Pedikulozide ist aus toxikologischer Sicht nicht unproblematisch [8, 13, 28, 39]. Nicht nur einzelne Wirkstoffe, auch Wirkstoffgemische (z.B. Piperonylbutoxid, Diethylenglykol und Chlorkresol) sind gesundheitlich bedenklich [39].

Zudem ist bei Kindern die Resorption über die Kopfhaut etwa viermal so hoch ist wie über andere Hautbereiche [19], von der höheren Resorption durch die häufig vorhandenen Kratzexkorationen ganz zu schweigen. Schließlich sind Anwendungsfehler (falsche Dosis, zu lange Einwirksamkeit, zu schnelle Wiederholungsbehandlung) nicht auszuschließen.

Es ist deshalb nicht verwunderlich, dass die Zeitschrift Öko-Test fünf der sechs in Deutschland zugelassenen chemischen Pedikulozide in pharmakologischer Hinsicht mit "ungenügend" und eins mit "ausreichend" beurteilt hat [1].

Da alle Substanzen pharmakologisch ähnlich wirken, ist der Selektionsdruck auf die Kopfläuse hoch, und es mehren sich Resistenzen [2, 14, 18]. Auch gibt es bereits Doppelresistenzen und Kreuzresistenzen: Läuse, die gegen Permethrin resistent sind, waren ebenfalls resistent gegen d-Phenothrin, Deltamethrin und beta-Cypermethrin, und dies sogar in einem Land, in dem beta-Cypermethrin (ein Pestizid der neuesten Generation) noch nicht eingesetzt worden war [35].

Die Resistenzen sind in einer Bevölkerung sehr heterogen verteilt. So waren die Läuse in Brisbane, Australien, an zwei Schulen resistent gegen Malathion, Permethrin und Pyrethrum, während sie an den drei anderen Schulen nur teilweise gegen Pyrethrum resistent waren [24]. In den USA und Großbritannien sind die Resistenzraten höher als in Panama, Ecuador und Indonesien, wo die Bevölkerung eine laxere Attitüde gegenüber Kopfläusen hat [48].

Über die Resistenzlage in Deutschland liegen keine zuverlässigen Zahlen vor. Resistenzen gegen Permethrin werden aus den Nachbarländern berichtet (in Dänemark etwa 70%), dürften aber in Deutschland derzeit eher selten sein [4]. Da Permethrin in Mitteleuropa das am häufigsten ein–gesetzte Pedikulozid ist, muss mit einer Resistenzentwicklung in den kommenden Jahren gerechnet werden.

Ivermectin Ivermectin ist ein orales Breitspektrum-Anthelminthikum, das seit rund 15 Jahren weltweit zur Behandlung von Filariosen und intestinalen Helminthiasen eingesetzt wird. Seither sind rund 150 Millionen Dosen verabreicht worden, ohne dass nennenswerte Nebenwirkungen beobachtet wurden. Zahlreiche Studien haben die Wirksamkeit von Ivermectin in einer Dosis von 2 ◊ 200 µg/kg im Abstand von 7 Tagen bei der Pedikulose belegt [3]. Die Läuse sterben binnen 12 bis 18 Stunden ab.

Wegen des breiten Wirkungsspektrum und der –guten Verträglichkeit ist Ivermectin das Mittel der Wahl bei polyparasitierten Patienten, wie sie typischerweise bei Kindern aus Flüchtlingsfamilien, die vor kurzem nach Deutschland eingereist sind, zu erwarten sind. Die Akzeptanz bei Kindern ist gut, da die Tabletten klein sind und in Flüssigkeit aufgelöst werden können.

Für die Behandlung der Pedikulose ist Ivermectin nicht zugelassen. In zahlreichen Ländern ist ein Off-label-use bei Pedikulose, Skabies (Krätze) und kutaner Larva migrans (Hautmaulwurf) allerdings üblich [17]. Beim Vorliegen eines Privatrezepts kann der Apotheker die Substanz gemäß § 73 Abs. 3 Arzneimittelgesetz importieren und abgeben. Die Verantwortung für den Off-label-use liegt beim verordnenden Arzt.

Antibiotika Gelegentlich werden auch systemische Antibiotika (Cotrimoxazol, Tetracycline) zur Behandlung der Pedikulose eingesetzt [40]. Die Substanzen töten vermutlich die symbiontischen Wolbachien der Laus. Die Verordnung – nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung – bleibt dem Kinderarzt vorbehalten.

Pedikulozide auf pflanzlicher Basis Seit einiger Zeit sind Pedikulozide auf rein pflanzlicher Basis im Handel. Es handelt sich dabei um ätherische Öle, die mit hautpflegenden Substanzen kombiniert werden. So zeigten beispielsweise Eukalyptusöl, Majoranöl, Frauenminzöl und Rosmarinöl in einem In-vitro-Assay höhere Wirkungsraten als d-Phenothrin und Pyrethrum [32, 43, 46, 47]. Für zwei Präparate aus Teebaumöl, 1,8-Cineol und Terpinen-4-ol konnte als Wirkungsmechanismus eine Inhibierung der Acetylcholinesterase der Laus nachgewiesen werden, ein Angriffspunkt, den auch chemische Pedikulozide haben [29]. Azadirachtin, die wirksame Komponente des Neemöls (von Meliaazadirachta), scheint mit dem Hormonhaushalt des Insekts zu interferieren.

Untersuchungen zur Wirksamkeit beschränken sich bislang auf offene Therapiestudien mit relativ kleinen Patientenzahlen. Hier war eine Kombination aus Teebaumöl (Melaleuca alternifolia), Papau (Asimina triloba) und Thymian 100%ig effektiv [27]. In einer kontrollierten Studie zeigte eine Kombination aus Kokosnussöl, Ylang Ylang (Cananga odorata) und Anis eine Wirksamkeit von 92% und entsprach der eines Kombinationspräparats aus Permethrin, Malathion und Piperonylbutoxid [33].

Eltern berichten über die erfolgreiche Anwendung so unterschiedlicher Substanzen wie Olivenöl, Lavendelöl, Citronellenöl, Eukalyptusöl, jedoch immer in Kombination mit Auskämmen.

In Deutschland sind diverse Produkte auf dem Markt (Tab. 3). Die Anwendung ist teilweise kompliziert; es werden bis zu fünf Applikationen im Abstand von jeweils drei Tagen empfohlen. Die Substanzen sollen bei topischer Anwendung keine Nebenwirkungen haben. Klinische Verträglichkeitsstudien fehlen allerdings. Die Zeitschrift Öko-Test bemängelt, dass einige Produkte bedenkliche oder umstrittene Hilfsstoffe enthalten, beispielsweise Formaldehyd-Abspalter, Cinnamylalkohol, Farnesol, delta-3-Caren [1]. Für kein Produkt liegen Daten über klinische Wirksamkeitsstudien an deutschen Patienten vor.

Physikalisches Abtöten von Läusen Ein neuer Ansatz, Kopfläuse abzutöten, besteht in der Applikation von sehr niedrig viskösen Substanzen, die die Läuse und Eier mit einem wasserundurchlässigen Film überziehen und sie ersticken; die Substanzen unterkriechen den Flüssigkeitsfilm an der Tracheenwand und unterbinden so die Sauerstoffaufnahme [7]. In einer offenen Therapiestudie zeigte ein amerikanisches Produkt (Cetaphil Cleanser) eine Wirksamkeit von 95% [34]. Dimeticon, ein langkettiges Silikon, zeigte sich in einer randomisierten, kontrollierten Studie an englischen Patienten ähnlich wirksam wie d-Phenotrin [7]. Hier ist als zusätzlicher Wirkungsmechanismus eine Aufweichung des Chitinexoskeletons durch das Silikon denkbar. Dadurch kann sich das Herz der Laus, das über Fasern an der Chitinhülle befestigt ist, nicht mehr richtig kontrahieren.

Dieser Therapieansatz hat den Vorteil, dass eine Resistenzentwicklung prinzipiell nicht möglich erscheint und Wiederholungsanwendungen toxiko–logisch unbedenklich sind [7]. Seit April 2006 ist auch in Deutschland ein Produkt auf dem Markt, das neben Dimeticon noch mittelkettige Triglyceride und Jojobawachs enthält (Tab. 3).

Therapieversagen Die Ursachen für ein Therapieversagen der Pedikulose sind vielfältig und nie systematisch untersucht worden. Vermutlich ist eine falsche Anwendung der Pedikulozide (zu kurze Einwirkungszeit, zu geringe Dosierung, fehlende Zweitbehandlung) in Deutschland die häufigste Ursache von Therapieversagen (Reimann, persönl. Mitteilung 2006). Dieselbe Ansicht gibt es in Großbritannien [7]. Eine Therapiestudie in der Türkei ergab bei 9% der Patienten eine fehlerhafte Anwendung [44], eine französische Studie sogar bei 76% [12]. Wie häufig Resistenzen gegen chemische Pedikulozide die Ursache eines Therapieversagens sind, ist unbekannt.

Die schlechte Compliance beruht auf mehreren Faktoren. Unangenehm riechende, klebrige, auf Kratzerosionen brennende Substanzen werden von Kindern nur mit Widerwillen ertragen. Eltern befürchten toxische Nebenwirkungen und brechen deshalb die Behandlung vorzeitig ab. Wiederholungsbehandlungen werden vergessen. Die Berechnung der Dosis in Abhängigkeit von der Haarlänge und -dichte überfordert den Laien.

Schwer abgrenzen von Therapieversagen lässt sich eine Reinfestation, die meist durch das Versäumnis bedingt ist, auch die Kontaktpersonen des Kindes zu behandeln.

Begleitende hygienische Maßnahmen Eine Behandlung von Kindern, die nur Eier aufweisen, ist unter dem Gesichtspunkt der Transmissionsunterbrechung nicht sinnvoll. Dagegen ist es absolut notwendig, alle Kontaktpersonen eines Patienten (Familie, Spiel- und Schulkameraden) zeitgleich zu behandeln, um einer Reinfestation vorzubeugen.

Der Nutzen der von Gesundheitsämtern häufig empfohlenen begleitenden hygienischen Maßnahmen ist vermutlich vernachlässigbar. Bettwäsche, Oberbekleidung, Leibwäsche soll 30 Minuten lang bei mindestens 60 °C gewaschen werden. Alternativ kann die Wäsche in einem Wäschetrockner 15 Minuten lang bei 45 °C erhitzt werden. Die Objekte sind dann mit Sicherheit parasitenfrei. Andere Objekte können möglichst luftdicht verpackt bei Raumtemperatur oder bei –10 °C (Gefrierfach) für zwei Tage aufbewahrt werden.

Die in einem Merkblatt des Robert Koch-Instituts empfohlene Reinigung der Bodenbelege von Wohn- und Schlafräumen, Polstermöbeln, Betten mit einem Staubsauger ist durch wissenschaftliche Daten nicht zu rechtfertigen und vergrößert höchsten die Hysterie. Sinnvoll ist dagegen die gründliche Reinigung von Kämmen und Haarbürsten.

Juristische Aspekte Die Pedikulose ist gemäß Infektionsschutzgesetz (IfSG) keine meldepflichtige Erkrankung. Gleichwohl sind die Eltern verpflichtet, einen Kopflausbefall der öffentlichen Einrichtung, die das Kind besucht, anzuzeigen. Die LeiterInnen haben nach § 34 Abs. 6 IfSG eine Unterrichtungspflicht und müssen das zuständige Gesundheitsamt unverzüglich informieren.

Solange ein Kind vitale Läuse auf dem Kopf hat und noch nicht adäquat behandelt wurde, ist es potenziell infektiös und darf Gemeinschaftseinrichtungen (Kindergarten, Kinderheim, Schule etc.) nicht besuchen. Der Besuch der Einrichtung kann am Tag nach der Behandlung wieder aufgenommen werden.

Verantwortlich für die Eliminierung der Läuse sind die Erziehungsberechtigten. Bei einem Erstbefall müssen sie die Durchführung der Behandlung schriftlich der Gemeinschaftseinrichtung bestätigen. Erst bei erneutem Befall innerhalb von vier Wochen kann die Gemeinschafts–einrichtung die Vorlage eines ärztlichen Attests verlangen.

Die Kopflaus Pediculus humanus capitis ist ein Parasit, der vorzugsweise Kinder befällt. Zu ihrer Bekämp–fung mit Pedikuloziden werden in Deutschland jährlich etwa 25 Millionen Euro ausgegeben. Meistens gehen die kleinen Patienten mit ihren Müttern nicht zum Arzt, sondern direkt in die Apotheke, um sich ein Mittel gegen die Läuse zu holen. Welchen Rat soll dann der Apotheker geben? Das Mittel der ersten Wahl ist immer noch ein guter Läusekamm, mit dem sich alle Läuse mechanisch entfernen lassen. Chemisch definierte Pedikulozide wie Permethrin wirken meistens zuverlässig, bergen aber das Risiko der Resistenzentwicklung. Medizinprodukte auf pflanzlicher Basis sind wegen fehlender Wirskamkeitsnachweise umstritten. Ein neuer Ansatz besteht darin, die Läuse mit einer viskösen Flüssigkeit zu ersticken.

Diagnose und Therapie mit dem Läusekamm Das beste Mittel für eine sichere Diagnose ist ein Läusekamm mit stabilen, exakt parallelgeführten Zähnen im Abstand von 0,2 mm. Es empfiehlt sich, das Haar vorher anzufeuchten und gegebenenfalls mit einer Haarspülung (Conditioner) zu behandeln, da dies das systematische Durchkämmen erleichtert [27]. Anschließend das Haar mit einem normalen Kamm entwirren.

Der Läusekamm wird in das Haar geführt, bis die Spitzen der Zähne die Kopfhaut berühren, und anschließend mit leichtem Druck die Kopfhaut entlang geführt. Den Kamm wiederholt in weichem Papier (z.B. Küchenkrepp) ausstreichen. Wenn keine Spülung mehr im Kamm hängen bleibt, geht man zur nächsten Partie über. Ein systematisches Vorgehen ist essenziell, damit keine Laus übersehen wird. Die Diagnose ist gesichert, wenn die erste Laus entdeckt wurde. Wird das gesamte Haar gekämmt, hat die Prozedur gleichzeitig einen therapeutischen Effekt. In diesem Fall dauert der Vorgang etwa fünf Minuten.

Aufklärung Aufklärung der Eltern und Kooperation des Patienten ist der Schlüssel für eine erfolgreiche Behandlung. Die Internetseite www.kopflaus.ch einer ehemaligen Schulärztin präsentiert auf didaktisch hervorragende Weise alles notwendige Wissen über die Parasitose. Es können witzig aufgemachte, gleichwohl vom Inhalt seriöse Informationsblätter, inklusive eines Videos über das Auskämmen, heruntergeladen werden. Die animierten Seiten könnte die Apotheke als CD-ROM an interessierte Kunden ausleihen.

Die von der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung erhältlichen –Informationsblätter in deutscher, türkischer, kroatischer, serbischer und russischer Sprache lassen sich als pdf-Dokumente herunter–laden: www.bzga.de.

Danksagung:

Herrn Apotheker M. Peitz danke ich für die kritische Durchsicht des Manuskripts, Michi Feldmeier für exzellente sekretarielle Unterstützung.

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