Arzneimittel und Therapie

CSE-Hemmer: Das "IDEALe" Statin

Der Nutzen einer Statintherapie zur Reduktion der Morbidität und Mortalität bei Patienten mit manifester Atherosklerose und koronarer Herzkrankheit ist durch zahlreiche Studien belegt. In der IDEAL-Studie, deren Ergebnisse kürzlich publiziert wurden, waren zwei Statine Ų hoch dosiertes Atorvastatin und Simvastatin Ų bezüglich ihres Benefits für Patienten mit Herzinfarkt in der Anamnese miteinander verglichen worden.

Obwohl es zum Stellenwert der Statine in der Prävention koronarer Herzerkrankungen durchaus kritische Stimmen gibt [1], sprechen die Ergebnisse verschiedener Studien für ihren Einsatz, vor allem in der Sekundärprävention. Im September vergangenen Jahres war die bisher größte Meta-Analyse von Statin-Studien mit Daten von insgesamt 90.056 Teilnehmern veröffentlicht worden [2].

Sie kam zu dem Ergebnis, dass durch eine Absenkung der LDL-Cholesterin-Konzentration pro 40 mg/dl, unabhängig von der Höhe des LDL-Wertes vor der Behandlung, eine Verringerung der Gesamtsterblichkeit um 12%, der koronaren Sterblichkeit um 19% und der Häufigkeit von Schlaganfällen um 17% möglich ist.

Atorvastatin wirksamer als Simvastatin?

Mittel der Wahl in der Sekundärprävention ist Simvastatin (z. B. Zocor®) in einer Dosis von 40 mg täglich. Auch der Nutzen von Pravastatin (40 mg täglich, z. B. Pravasin®) ist gut belegt [3]. Ziel der IDEAL-Studie (Incremental Decrease in Endpoints through Aggressive Lipid Lowering) war es herauszufinden, ob durch eine Hochdosis-Therapie (80 bis 40 mg täglich) mit Atorvastatin im Vergleich zu Simvastatin in niedrigerer Dosierung (20 bis 40 mg täglich) ein größerer Nutzen erzielt werden kann [4].

Die Studie wurde zwischen 1999 und 2005 in Nordeuropa durchgeführt und schloss 8888 Patienten mit einem Höchstalter von 80 Jahren ein. Die Teilnehmer, die alle in der Vergangenheit einen akuten Myokardinfarkt erlitten hatten, erhielten entweder eine Hochdosis-Therapie mit Atorvastatin (80 mg pro Tag, n = 4439) oder eine Standarddosis Simvastatin (20 mg pro Tag, n = 4449) und wurden im Mittel über 4,8 Jahre nachbeobachtet. 24 Wochen nach Studienbeginn erfolgte eine Dosisanpassung – bei 21% der Patienten wurde die Simvastatin-Dosis auf 40 mg täglich erhöht, bei 6% die Atorvastatin-Dosis auf 40 mg täglich verringert.

Primäres Zielkriterium für den Nutzen der Therapie war ein kombinierter Endpunkt aus koronaren Todesfällen, akuten, nicht tödlichen Myokardinfarkten und erfolgreicher Reanimation nach einem Herzstillstand. Die Studie wurde offen durchgeführt, lediglich zur Bewertung der Endpunkte erfolgte eine Verblindung.

Kein signifikanter Unterschied

Nach knapp fünf Jahren waren die Ereignisse des primären Endpunktes unter Atorvastatin insgesamt nicht signifikant seltener aufgetreten als unter Simvastatin. Bei einigen sekundären Endpunkten war die Häufigkeit unter Atorvastatin signifikant geringer (siehe Tab.). Unter Atorvastatin kam es häufiger zum Abbruch der Therapie (9,6% vs. 4,2%) wegen unerwünschter Wirkungen.

So traten z. B. Durchfall, Übelkeit und Bauchschmerzen unter Atorvastatin signifikant häufiger auf als unter Simvastatin. Die gefürchteten Rhabdomyolysen waren selten (zwei Fälle unter Atorvastatin, drei unter Simvastatin).

Die Studie konnte damit keine Überlegenheit von Atorvastatin gegenüber Simvastatin bezüglich der Reduktion der Ereignisse des primären Endpunktes zeigen. Die Autoren der Studie sehen mit ihren Ergebnissen den Nutzen einer Statintherapie – sowohl in Standarddosierung als auch bei intensiverer Therapie wie hier mit Atorvastatin – für Patienten mit kardiovaskulärem Risiko belegt. Da jedoch auch unter intensiver Therapie bei vielen Patienten erneut ein unerwünschtes kardiovaskuläres Ereignis auftritt, müssen neben der Therapieoption der LDL-Senkung neue Strategien mit anderen therapeutischen Ansatzpunkten wie die Reduktion der Triglyceridspiegel, Erhöhung der HDL-Spiegel oder Reduktion des Entzündungsrisikos Gegenstand zukünftiger Forschungen sein [5].

Aggressiv LDL senken

Die Senkung der LDL-Werte durch eine intensive Statintherapie mit 80 mg Atorvastatin im Vergleich zur moderaten Standardbehandlung mit 20 bis 40 mg Simvastatin führte insgesamt nicht zu einer Abnahme größerer kardialer Ereignisse, das Risiko eines nicht tödlichen Herzinfarkts oder anderer kardialer Ereignisse konnte jedoch gesenkt werden. Die Rate schwerwiegender unerwünschter Ereignisse und die Gesamtsterblichkeit wurden nicht erhöht, so dass Hochrisikopatienten nach einem Herzinfarkt von solch einer aggressiven LDL-Senkung profitieren könnten.

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