Arzneimittel und Therapie

Chronische Vaginalmykosen: Effektive Behandlung der rezidivierenden Candidose sc

Symptome wie Juckreiz oder Brennen im Vaginalbereich gehören zu den häufigsten Gründen, weshalb Frauen den Gynäkologen aufsuchen. Werden diese Symptome durch eine akute Infektion mit Candida albicans verursacht, ist in vielen Fällen eine rasche Heilung mit einer lokalen oder oralen antimykotischen Therapie möglich. In etwa fünf bis acht Prozent aller Fälle verläuft eine vulvovaginale Candidose jedoch chronisch, das heißt es kommt mindestens viermal im Jahr zu einem Rezidiv.

Candida albicans, der häufigste Erreger einer Vaginalmykose, ist gegen die gängigen antimykotischen Wirkstoffe empfindlich, meist genügt eine lokale Behandlung. Clotrimazol und Nystatin sind für eine kurzfristige Anwendung rezeptfrei und können daher auch im Rahmen der Selbstmedikation in der Apotheke empfohlen werden.

Chronische Mykose

schwer zu behandeln

Die Heilungsquoten einer akuten vaginalen Candidose liegen zwischen 75 und 80%. Bei der chronisch rezidivierenden Erkrankung, hervorgerufen durch Candida albicans, wird in den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e.V. eine Initialtherapie mit 150 bis 300 mg Fluconazol oral und danach eine intermittierende Erhaltungstherapie empfohlen (siehe Kasten).

Nach Absetzen dieses Therapieschemas treten nach bisherigen Erfahrungen jedoch in etwa 50% der Fälle Rezidive auf. Eine kürzlich veröffentlichte multizentrische prospektive plazebokontrollierte Studie mit einem ähnlichen Behandlungsschema zeigte zwar eine hohe Erfolgsquote nach sechsmonatiger Fluconazoltherapie, nach Absetzen der Medikation kam es jedoch auch hier zu einem Rezidiv.

Ziel der Studie war es herauszufinden, ob nach einer Initialtherapie (dreimal 150 mg Fluconazol oral in 72-h-Intervallen) eine sich daran anschließende einmal wöchentliche orale Erhaltungstherapie mit Fluconazol (150 mg) über sechs Monate besser als Plazebo geeignet ist, die Häufigkeit von Rezidiven zu verringern. Eingeschlossen wurden 387 Patientinnen mit akuter vulvovaginaler Candidose, die in der Vergangenheit bereits an rezidivierenden Symptomen gelitten hatten. Sie waren zwischen 18 und 65 Jahren, im Mittel 34 Jahre alt.

Zunächst erhielten sie drei Dosen á 150 mg Fluconazol im Abstand von drei Tagen. Der größte Teil der Patientinnen zeigte ein Ansprechen auf die Therapie und wurde anschließend in die Verum-Gruppe (n=170) bzw. die Plazebo-Gruppe (n=173) randomisiert. Bezüglich Alter, Rasse, verwendeten Kontrazeptionsmethoden und anderen Erkrankungen bestand weit gehende Übereinstimmung zwischen beiden Gruppen. Während der Studie durften keine anderen systemischen Antimykotika, Antibiotika oder lokale Steroide angewendet werden.

Während der sechsmonatigen Behandlungsphase erhielten die Studienteilnehmerinnen entweder einmal wöchentlich eine 150-mg-Dosis Fluconazol oder ein Plazebo. Daran schloss sich eine sechsmonatige therapiefreie Nachbeobachtungsphase an. Während der Behandlungsphase wurden die Teilnehmerinnen einmal monatlich, während der Nachbeobachtungsphase in den Monaten 9 und 12 untersucht, dabei wurde u. a. auch vaginale Kulturen angelegt. Primärer Endpunkt der Studie war der Anteil der Patientinnen, die sich nach sechsmonatiger Behandlung in klinischer Remission befanden. Weitere statistische Tests wurden in den Monaten 9 und 12 (d. h. in der Nachbeobachtungsphase) durchgeführt.

Hohe Erfolgsrate,

nach Absetzen jedoch

vermehrt Rezidive Bei den monatlichen Untersuchungen während der sechsmonatigen Behandlungsphase zeigten sich bei den Patientinnen der Plazebo-Gruppe wesentlich häufiger Rezidive als bei denen der Verum-Gruppe. Nach sechs Monaten waren 90,8% der Patientinnen der Fluconazol-Gruppe, jedoch nur 35,9% der Patientinnen der Plazebo-Gruppe geheilt (p<0,001). Im neunten Monat nach Studienbeginn, d. h. drei Monate nach Beendigung der Therapie in der Fluconazol-Gruppe, sank der Anteil der geheilten Patientinnen in der Verum-Gruppe auf 73,2%, in der Plazebo-Gruppe auf 27,8% ab.

Nach Abschluss der Nachbeobachtungsphase lag der Anteil der geheilten Patientinnen im der Verum-Gruppe bei 42,9%, in der Plazebo-Gruppe bei 21,9%, dieser Unterschied war immer noch statistisch signifikant. Die Therapie wurde gut vertragen, Studienabbrüche waren selten (2,9% in der Fluconazol-Gruppe, 1,2% in der Plazebo-Gruppe) und in den meisten Fällen durch das unbeabsichtigte Auftreten einer Schwangerschaft bedingt. Die häufigsten Nebenwirkungen waren Kopf- und Bauchschmerzen, zentralnervöse und muskuloskeletale Störungen, sie traten in etwa gleichen Anteilen in der Verum- und in der Plazebo-Gruppe auf.

Optionen beim

Auftreten von Rezidiven Die Studie hat zwar gezeigt, dass eine Fluconazol-Langzeittherapie geeignet ist, die Rezidivrate bei vulvovaginaler Candidose zu vermindern. Unklar bleibt, wie diejenigen Patientinnen weiterbehandelt werden sollen, bei denen nach Beendigung der antimykotischen Therapie erneut Symptome der Infektion auftreten. Die Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) weist in ihren Leitlinien auf einige Maßnahmen hin, die bei erfolgloser antimykotischer Therapie in Betracht gezogen werden können:

  • Resistenztestung Es gibt Anhaltspunkte dafür, dass einzelne Candida-albicans-Stämme gegen die üblichen Dosen Fluconazol unempfindlich sein können. Bei chronisch-rezidivierender Infektion könnte daher eine Resistenztestung sinnvoll sein.

  • Andere Candida-Arten Wegen andere Candida-Arten wie z. B. C. glabrata und C. krusei besitzt Fluconazol nur eine schwache Wirksamkeit, hier werden höhere als die üblichen Dosierungen empfohlen (z. B. bei C. glabrata mindestens 750 mg täglich über zwei Wochen).

  • Lactobacillus Zur Wirksamkeit von Lactobacillus oder unspezifischen Immunstimulanzien bei chronisch rezidivierenden vulvovaginalen Candidosen liegen noch keine gesicherten Daten vor, eine Therapie kann versucht werden (siehe auch Kasten).

  • Partnertherapie Plazebokontrollierte Doppelblindstudien haben ergeben, dass bei akuten Infektionen eine lokale Mitbehandlung des Partners keine signifikant bessere Heilungsrate bringt. Im Falle einer chronischen Infektion kann jedoch bei Nachweis der gleichen Hefeart auch eine lokale oder orale Fluconazoltherapie beim Partner erwogen werden.

  • Darmbehandlung Bei Nachweis identischer Hefepilzarten in Vagina, Mund bzw. Stuhl kann eine Darmbehandlung mit Amphotericin B oder Nystatin versucht werden.

  • Abklärung psychischer Ursachen Nicht jeder Nachweis von vereinzelten Candida-Kolonien ist auch ein Beweis für eine Vaginalmykose. Bei langfristiger erfolgloser antimykotischer Therapie sollte auch an eine gestörte Partnerschaftsbeziehung oder eine versteckte Depression gedacht werden, die andere therapeutische Maßnahmen notwendig machen.

  • Juckreiz oder Brennen im Vaginalbereich gehören zu den häufigsten Gründen für einen Gynäkologen-Besuch. Werden die Symptome durch eine akute Candida albicans-Infektion verursacht, ist oft rasche Heilung möglich. In etwa fünf bis acht Prozent aller Fälle verläuft die Infektion jedoch chronisch.

    Empfehlung der DGGG bei chronisch rezidivierender Vulvovaginalcandidose Fluconazol 150 mg 1- oder 2-mal/Woche 4- bis 6-mal anschließend 150 mg 1-mal/2 Wochen 4- bis 6-mal 150 mg 1-mal/4 Wochen 4- bis 6-mal

    Schützt Lactobacillus vor Vaginalcandidose nach Antibiotika-Therapie? In der Annahme, dass Lactobacillus-Arten in der Lage sind, einer Candida-Vaginalmykose vorzubeugen, werden derartige oral oder lokal anzuwendende Zubereitungen häufig begleitend zu einer Antibiotikatherapie eingesetzt. Für die Wirksamkeit gibt es jedoch noch keine wissenschaftlichen Beweise.

    Eine randomisierte, doppelblinde, plazebokontrollierte australische Studie hatte sich daher zum Ziel gesetzt, zu untersuchen, ob Lactobacillus-Präparate (z. B. mit L. rhamnosus, L. delbrueckii, L. acidophilus), wenn sie während und bis zu vier Tage nach einer Antibiotikatherapie angewendet werden, tatsächlich einen Vorteil bringen.

    235 Frauen zwischen 18 und 50 Jahren, die sich wegen einer nicht-gynäkologischen Infektion einer antibiotischen Behandlung unterzogen hatten, wendeten in einem 2x2-Design oral, vaginal oder auf beiden Wegen ein Lactobacillus-Präparat bzw. Plazebo an. Primärer Endpunkt waren das Auftreten von Symptomen einer vulvovaginalen Candidose wie z. B. Juckreiz und der positive Nachweis von Candida in einem vaginalen Abstrich.

    Bei 55 der 235 Patientinnen war nach der Antibiotikatherapie eine vaginale Candidose diagnostizierbar. Es gab jedoch keinen statistisch signifikanten Unterschied in der Häufigkeit des Auftretens zwischen den vier Gruppen, d. h. ganz gleich ob die Patientin ein Plazebo, ein orales, ein lokales oder gar beide Lactobacillus-Präparate angewendet hatte. Damit war unter den Bedingungen diese Studie keine Prävention mit Lactobacillus möglich gewesen. Die Autoren gehen sogar so weit, festzustellen, dass weitere Forschung auf diesem Gebiet wahrscheinlich fruchtlos ist, sofern nicht eine biologisch plausible Theorie für die Rolle von Lactobacillus bei der Prävention vaginaler Candidosen nach Antibiotikatherapie entwickelt wird.

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    1 Kommentar

    Völlig unaussagekräftige Studie

    von Sven Schatral am 09.05.2019 um 13:15 Uhr

    Ich frage mich ob es ihnen eigentlich nicht peinlich ist sowas als wissenschaftlichen Artikel zu veröffentlichen.

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