Schwerpunkt Hormonersatztherapie

Brustkrebs und Herzinfarkt: Unterschätzte Gefahren?

Die Hormonersatztherapie in und nach den Wechseljahren schien sich für viele Indikationen zu eignen. Da war zunächst die gute Wirkung der Hormone auf die unangenehmen Wechseljahresbeschwerden, die Knochen und die Haut. Seit einigen Jahren wird jedoch über den Nutzen dieser Therapie heftig diskutiert. Der früher angenommene Schutz vor der koronaren Herzkrankheit ist fraglich, und außerdem scheinen die Hormone das Risiko für Brustkrebs zu erhöhen. Heute wird die Hormonersatztherapie von den nationalen und internationalen Behörden der Arzneimittelsicherheit wegen ihrer Risiken nur noch zur Behandlung gravierender klimakterischer Beschwerden empfohlen.

Seitdem mit der "Million Women Study" und der "Women's Health Initiative" in zwei großen Studien ein Zusammenhang zwischen der Einnahme von Hormonen und einem erhöhten Risiko für Brustkrebs festgestellt wurde, wird über die Hormonersatztherapie diskutiert. Unbestritten ist, dass so eine Therapie vor den typischen Wechseljahresbeschwerden schützen kann. Dazu gehören neben Hitzewallungen und Stimmungsschwankungen auch Haarausfall, Faltenbildung der Haut sowie Rückbildungserscheinungen an den Harn- und Geschlechtsorganen.

Erhöhtes Krebsrisiko?

Ein Nachteil einer Hormonersatztherapie ist vor allem ein möglicherweise erhöhtes Krebsrisiko. In mehreren Studien wurde nachgewiesen, dass unter der Gabe der Hormone zwar das Osteoporoserisiko sinkt, das Risiko Herzinfarkte, Schlaganfälle, Brust- und Gebärmutterkrebs aber steigt. Auch in zwei aktuellen großen Studien wurde ein erhöhtes Risiko für Brustkrebs ermittelt.

Die Studie der "Women's Health Initiative" (WHI), eine randomisierte, plazebokontrollierte Studie mit über 16.000 Teilnehmerinnen, hatte im Jahr 2002 gezeigt, dass die Kombinationsbehandlung mit Estrogen plus Gestagen, wie sie bislang für die meisten Frauen empfohlen worden war, das Risiko für Brustkrebs um relativ 24 Prozent erhöht. Außerdem erhöhten die untersuchten Hormonpräparate das Risiko für Herzinfarkt und Schlaganfall.

Die britische "Million Women Study" bestätigte im Jahr 2003 die Ergebnisse der amerikanischen WHI-Studie, wonach die kombinierte Hormonbehandlung nach der Menopause das Brustkrebsrisiko steigert. Erkrankungs- und Sterberisiko waren hier sogar noch höher. In dieser Studie wurden Daten von über einer Million Frauen im Alter von 50 bis 64 Jahren ausgewertet. Demnach verdoppelte die Therapie mit Estrogenen und Gestagenen das Risiko, an einem Brustkrebs zu erkranken, nach zehnjähriger Anwendung.

"Hormonersatztherapie kann keinen Krebs auslösen"

Die Diskussion ist aber noch längst nicht abgeschlossen: Eine Forschergruppe um den Charité-Pathologen Prof. Dr. Manfred Dietel hat die aktuellen Studien jetzt geprüft und bezweifelt in einem wissenschaftlichen Aufsatz, dass Estrogene und Gestagene tatsächlich Brustkrebs auslösen: "Die Daten lassen nur den Schluss zu, dass die Hormone das Wachstum bereits vorhandener hormonsensitiver Brusttumoren stimulieren." Etwa 60 bis 70 Prozent aller Mammakarzinome sprechen auf Hormone an.

Dank des schnelleren Wachstums könne der Tumor bei Vorsorgeuntersuchungen früher entdeckt und operiert werden. Es gebe sogar Hinweise, dass Tumoren einen günstigeren Verlauf zeigen, wenn die erkrankten Frauen Hormone einnehmen.

"Nach den bisherigen Erkenntnissen kommen wir zu dem Schluss, dass Hormone in den Wechseljahren keinen gesundheitlichen Nachteil bezüglich der Entstehung von Brustkrebs bringen", so Manfred Dietel. Voraussetzung sei allerdings, dass Vorsorge- und Mammographieuntersuchungen regelmäßig wahrgenommen würden.

Im Kernpunkt der methodenkritischen Betrachtung von Manfred Dietel stehen die Gesetzmäßigkeiten der Tumorbiologie. So benötigt die erste Tumorzelle nach ihrer Bildung einen Zeitraum von mindestens fünf bis zehn Jahren, um über Zellteilung auf eine Tumormasse von 0,5 bis einen Zentimeter Durchmesser anzuwachsen – ab dieser Größe können Brusttumoren bei der Mammographie überhaupt erst entdeckt werden.

In Studien, die ein erhöhtes Krebsrisiko bei der Einnahme von Hormonen feststellten, wurden jedoch lediglich Untersuchungszeiträume zwischen einem und sechs Jahren zugrunde gelegt. Deshalb meint Manfred Dietel: "Diese Untersuchungszeiträume sind zu kurz, um tatsächlich Rückschlüsse auf einen Zusammenhang zwischen der Neubildung eines Brustkrebstumors und der Einnahme von Hormonen ziehen zu können."

Aktuelle Empfehlungen

Nach den Konsensus-Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) ist die Hormonersatztherapie nach wie vor die wirksamste medikamentöse Behandlungsform vasomotorischer Symptome wie Hitzewallungen. Auch andere klimakterische Beschwerden können durch die Therapie verbessert werden. Die vaginale, orale oder parenterale Applikation von Estrogenen ist darüber hinaus zur Therapie und Prophylaxe der Urogenitalatrophie geeignet.

Zur Prävention der Osteoporose und osteoporosebedingter Frakturen könne die Hormonersatztherapie zwar eingesetzt werden, so die DGGG, die dazu erforderliche Langzeitanwendung sei allerdings mit Risiken verbunden. Zur Primär- und Sekundärprävention der koronaren Herzkrankheit und des Schlaganfalls eignen sich Hormonpräparate nicht.

BfArM: "So kurz und so niedrig dosiert wie möglich"

Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) empfiehlt seit dem Jahr 2003, Arzneimittel zur Hormonersatztherapie nur noch zur Behandlung ausgeprägter Wechseljahresbeschwerden anzuwenden. Außerdem soll die Behandlung so kurz und so niedrig dosiert wie möglich durchgeführt werden. Kardiovaskuläre Komplikationen wie venöse Thrombosen, Herzinfarkt und Schlaganfall treten nach Angaben des BfArM zum Teil schon nach einem Jahr der Behandlung vermehrt auf.

Einige günstige Effekte, wie weniger Dickdarmkrebs und Knochenbrüche, wiegen nach Auffassung des BfArM und anderer Wissenschaftler die genannten Risiken nicht auf. Für eine jahrelange Hormonsubstitution zur Vorbeugung vor Osteoporose hält das BfArM das Nutzen-Risiko-Verhältnis daher für ungünstig.

WIdO-Studie: Wie reagieren die Ärzte?

Wie die neuen Erkenntnisse in der Praxis umgesetzt werden, untersuchte jetzt das Wissenschaftliche Institut der AOK (WIdO, s. auch DAZ 28/05, S. 28). Nach Meinung des WIdO schätzen viele Frauenärzte den medizinischen Nutzen einer Hormontherapie bei Frauen in den Wechseljahren noch immer zu hoch ein.

"Wir haben festgestellt, dass die aktuellen nationalen und internationalen Empfehlungen zur Hormontherapie bislang noch nicht in den Arztpraxen angekommen sind", sagte Jürgen Klauber, Geschäftsführer des WIdO und Mitautor der Analyse, "zwischen evidenzbasierter Studienlage und der therapeutischen Praxis zeigen sich große Unterschiede."

Für die WIdO-Studie wurden Anfang 2005 etwa 400 niedergelassene Gynäkologen zu ihrer Haltung zur Hormontherapie befragt. Danach sind rund 80 Prozent der befragten Frauenärzte davon überzeugt, dass die Risiken einer Hormonbehandlung in den Wechseljahren überbewertet werden, und 43 Prozent sind der Meinung, dass in Deutschland gegenwärtig zu wenig Frauen eine Hormontherapie erhalten.

"Ein nicht unerheblicher Teil der Gynäkologen hält eine Hormontherapie bei Indikationen für sinnvoll, für die es aber keinen ausreichenden wissenschaftlichen Beleg gibt", erklärte Klauber.

Mehr als die Hälfte der befragten Ärzte (52,9 Prozent) vertritt die Meinung, dass dem Alterungsprozess bei Frauen mit Hormonen entgegengewirkt werden sollte. Diese Haltung ist insbesondere bei älteren Gynäkologen ausgeprägt: 71,4 Prozent der über 60-jährigen Ärzte sprechen sich in der Befragung für den Einsatz von Hormonen gegen das Altern aus. Bei den jüngeren Gynäkologen bis 45 Jahre sind es 35,5 Prozent.

Prof. Dr. Norbert Schmacke, Leiter der Koordinierungsstelle Gesundheitsversorgungsforschung der Uni Bremen und Mitautor der Studie, hält das Ergebnis für nicht verständlich. "Die Idee, Hormone seien ein ewiger Jungbrunnen, hat die Wissenschaft in mehreren Studien widerlegt. Sie bringen im Gegenteil erhebliche Risiken mit sich: Herzinfarkte und Schlaganfall." hel

 

Quelle
Million Women Study Collaborators: Breast cancer and hormone-replacement therapy in the Million Women Study.
Lancet 362, 419 – 427 (2003).
Lagro-Janssen T, Rosser WW, van Weel C. Breast cancer and hormone-replacement therapy: up to general practice to pick up the pieces. Lancet 362, 414 –415 (2003).
Chlebowski RT, Hendrix SL, Langer RD, Stefanick ML, Gass M, Lane D et al. In- fluence of estrogen plus progestin on breast cancer and mammography in heal- thy postmenopausal women: the Wo- men’s Health Initiative Randomized Tri- al. J. Am. Med. Assoc. 289, 3243 – 3253 (2003).
Writing Group for the Women’s Health Ini- tiative Investigators: Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women. Principal re- sults from the women’s health initiative randomized controlled trial. J. Am. Med. Assoc. 288, 321 –  333 (2002).
Klauber, J., Mühlbauer, B., Schmacke, N., Zawinell, A.: Wechseljahre in der Hormontherapie. Informationsquellen und ärztliche Einstellungen in der Praxis. Bonn 2005.
Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) e.V. www.dggg.de
Deutsche Menopause Gesellschaft e.V. www.menopause-gesellschaft.de
Bremer Institut für Präventionsforschung und Sozialmedizin www.bips.uni- bremen.de
Uni Bremen Kongress Wechseljahre www.wechseljahre.uni-bremen.de

Britische Studie

Die britische „Million Women Study“ bestätigte im Jahr 2003 die Ergebnisse der amerikanischen WHI-Studie, wonach die kombinierte Hormonbehandlung nach der Menopause das Brustkrebsrisiko steigert. Erkrankungs- und Sterberisiko waren hier sogar noch höher. In dieser Studie wurden Daten von über einer Million Frauen im Alter von 50 bis 64 Jahren ausgewertet. Demnach verdoppelte die Therapie mit Estrogenen und Gestagenen das Risiko, an einem Brust- krebs zu erkranken, nach zehn- jähriger Anwendung. Auswertungen der Studie über einen Zeitraum von zehn Jahren ergaben, dass rund 20.000 Brustkrebsfälle in Großbritannien bei Frauen zwischen 50 und 64 Jahren allein auf die Hormontherapie zurückzuführen sind.

Die amerikanische WHI-Studie

Die Studie der „Women’s Health Initiative“ (WHI) ist eine randomisierte, plazebokontrollierte Studie mit über 16.000 Teilnehmerinnen mit einem Durchschnittsalter von 63 Jahren, deren Menopause bereits durchschnittlich zehn oder mehr Jahre zurück lag.

Die Aufnahme der Frauen in die Studie begann 1993. Obwohl geplant war, die Studie bis zum März 2005 durchzuführen, um eine durchschnittliche Behandlungs- dauer von 8,5 Jahren zu erreichen, wurde sie im Jahr 2002 vorzeitig nach durchschnittlich 5,2 Jahren beendet. Begründet wurde der Studienabbruch damit, dass eine Zwischenauswertung ein ungünstiges Nutzen/Risiko-Verhältnis ergeben habe, insbesondere wegen der zusätzlich diagnostizierten Mammakarzinome. Die Kombinationsbehandlung mit Estrogen plus Gestagen erhöhte das Risiko für Brustkrebs um relativ 24 Prozent. Außerdem erhöhten die unter- suchten Hormonpräparate das Risiko für Herzinfarkt und Schlaganfall.

Wechseljahresbeschwerden lindern

Bei der Hormonersatztherapie soll dem Körper die niedrigstmögliche Dosis an Hormonen zugeführt werden, um die Wechseljahres- beschwerden zu lindern.

Zu Beginn der Wechseljahre lässt die Gestagenproduktion nach, Blutungs- und Zyklusstörungen treten auf. Der Gestagenmangel macht sich in der Regel vor dem Estrogenmangel bemerkbar. Spä- ter verursacht hauptsächlich der Estrogenmangel Beschwerden. Zur Linderung der Beschwerden würde jetzt ein Estrogenersatz ausreichen. Estrogene fördern aber das Wachstum der Gebär- mutterschleimhaut, was zu Krebs führen kann. Daher dürfen sie bei Frauen, die ihre Gebärmutter noch haben, nur gemeinsam mit Gestagenen eingesetzt werden, die der Krebsentstehung entgegen wirken.

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