Kongress

Interdisziplinärer Fortschritt zum Wohle der Haut – Festveranstaltung zum

Ihr zehnjähriges Gründungsjubiläum beging die Gesellschaft für Dermopharmazie (GD) am 2. Juli mit einer Festveranstaltung in Mönchengladbach. In einem Symposium befassten sich etwa 150 Teilnehmer mit ausgewählten Fragestellungen der Dermokosmetik und Dermatotherapie. Besonders die jüngsten Entwicklungen bei Sonnenschutzmitteln und die Erkenntnisse zur Therapie von Fußpilz und Neurodermitis dürften für die Beratung in der Apotheke bedeutend sein.

Sonnenschutz auch gegen UV-A

Wie Prof. Dr. Rolf Daniels, Tübingen, erläuterte, sollen moderne Sonnenschutzmittel vor UV-A- und UV-B-Strahlen schützen. UV-B-Strahlen führen zu Sonnenbrand und können hellen Hautkrebs (Basaliom, Spinaliom u.a.) auslösen, während die tiefer eindringenden UV-A-Strahlen für die Hautalterung und Photodermatosen verantwortlich gemacht werden.

Der auf Produkten deklarierte Sonnenschutzfaktor nach internationaler Norm (SPF, sun protection factor) beschreibt nur den Schutz vor UV-B-Strahlen. Für den Schutz vor UV-A-Strahlen hat sich der "australische Standard" etabliert, der aber nur das Erfüllen eines definierten Minimalniveaus beschreibt. Je stärker der UV-B-Schutz eines Präparates ist, umso weniger reicht dieser minimale UV-A-Schutz aus, weil zu erwarten ist, dass die Anwender dann länger in der Sonne liegen und sich – weil sie keinen Sonnenbrand bekommen – in einer falschen Sicherheit wiegen.

UV-A-Bilanz nach DIN

Hintergrund des Problems ist das Fehlen einer allgemein akzeptierten In-vivo-Methode zur Messung des UV-A-Schutzes, doch steht mittlerweile mit der DIN 67502 eine In-vitro-Methode zur Verfügung. Sie gibt die UV-A-Bilanz an, die als Verhältnis des UV-A-Schutzes zum deklarierten SPF des Produktes definiert ist.

Bei einer Untersuchung von Markenpräparaten fand Daniels erhebliche Unterschiede in der UV-A-Bilanz von Produkten, die alle den australischen Standard erfüllen. Zugleich boten die untersuchten Markenprodukte einen signifikant besseren UV-A-Schutz als die Discountprodukte. Angesichts der hohen Herstellungskosten für Zubereitungen mit dem erst seit wenigen Jahren verfügbaren starken UV-A-Schutz sei dies nicht verwunderlich. Seit 2003 seien die Markenprodukte zudem weiter verbessert worden.

In der Diskussion wurde darauf verwiesen, dass in der kürzlich veröffentlichten Bewertung von Stiftung Warentest nur der UV-B-Schutz verglichen wurde, weil für die UV-A-Bilanz bisher keine allgemein akzeptierte Zielgröße existiert. Zudem wurde die Aussagekraft der DIN-Norm zur UV-A-Bilanz kritisiert, weil dabei die Dauer des Schutzeffektes unberücksichtigt bleibt, langfristige Folgen der UV-A-Exposition nicht erfasst werden und kein relevanter biologischer Endpunkt einer UV-A-Bestrahlung existiert, der für einen kurzfristigen Test geeignet ist. Es bestand Einigkeit über die große Bedeutung des UV-A-Schutzes, zumal gerade diese tief eindringenden Strahlen für die Entstehung von Melanomen verantwortlich sein können.

Nach Auffassung von Daniels sollte die Chance, die ein moderner UV-A-Schutz bietet, nicht durch einen langen Streit um das Messverfahren vertan werden. Für ein zeitgemäßes Sonnenschutzmittel sollte eine UV-A-Bilanz von mindestens 40, besser 50 angestrebt werden; diese Werte sollten aber nicht auf der Packung deklariert werden, um die Verbraucher nicht zu verwirren.

Mittel gegen die Hautalterung

Dr. Eva-Maria Meigel, Hamburg, stellte Wirkstoffe gegen die intrinsische Hautalterung vor. Im Unterschied zur extrinsischen Hautalterung durch äußere Einflüsse wie Licht, Ernährung, Rauchen und sonstige Variablen der Lebensführung folgt die intrinsische Alterung aus dem Zeitverlauf. Da sie wesentlich durch freie Radikale entsteht, gelten Antioxidanzien als wirksame Gegenspieler. So vermindert Vitamin E die Oxidation der mehrfach ungesättigten Fettsäuren und verbessert bei topischer Anwendung in 5%iger Konzentration die Hydratation (Ergebnis eines Vergleichstests zum bloßen Vehikel). Vitamin C stimuliert die Synthese der Ceramide in der Epidermis und sollte mit Vitamin E kombiniert werden, da es dessen antioxidatives Prinzip regeneriert. Coenzym Q 10 sei für Anwender von Statinen zu empfehlen, weil es im Rahmen der Cholesterinsynthese gebildet wird, die durch Statine gehemmt wird. In den USA sei die kosmetische Anwendung von α-Liponsäure aufgrund ihrer antiinflammatorischen Wirkung bereits ein "Renner", in Europa könne eine ähnliche Entwicklung erwartet werden.

Insbesondere bei Frauen wird die intrinsische Hautalterung wesentlich durch den Mangel an Sexualhormonen vorangetrieben. Angesichts der möglichen unerwünschten Wirkungen einer Hormonsubstitution sind Phytoöstrogene aus Soja und Rotklee als Alternative gefragt. Deren günstiges Wirkungsprofil erklärt sich dadurch, dass sie primär die β-Östrogenrezeptoren und weniger die an der Brust lokalisierten α-Östrogenrezeptoren besetzen, durch ihre hohe Rezeptoraffinität die natürlichen Liganden verdrängen und eine um 100- bis 1000fach geringere intrinsische Aktivität als Estradiol aufweisen.

Für den systemischen Einsatz der Phytoöstrogene bestehe eine gute Studienlage, für die topische Anwendung gebe es dagegen weniger Evidenz. Nach Einschätzung von Meigel sind als neue Trends für den Einsatz gegen Hautalterung die in Frankreich bereits vielfach eingesetzten Peptide zur Faltenglättung und die "Nutrikosmetik" mit Nahrungsergänzungsmitteln zu erwarten.

Selbstmedikation bei Fußpilz

Der Fußpilz (Tinea pedis) befällt als häufigste manifeste Infektionskrankheit des Menschen etwa 30% der Erwachsenen in Europa, berichtete Prof. Dr. Hans-Christian Korting, München. Angesichts dieser großen Patientenzahl hält er den Ersteinsatz eines topischen Antimykotikums aufgrund einer Beratung in der Apotheke ohne Facharztbesuch für angemessen. Wegen der relevanten möglichen Folgeerkrankungen, beispielsweise des Unterschenkelerysipels, erscheint die Behandlung auch dann geboten, wenn keine Beschwerden beklagt werden. Als vorteilhafte Therapie hat sich die einwöchige einmal tägliche topische Applikation einer Terbinafin-Creme erwiesen.

Auch bei der systemischen Therapie der Onychomykose ist Terbinafin das Mittel der Wahl, wobei mit längerer Therapiedauer die Rezidivrate abnimmt. Es gibt Hinweise, dass die zusätzliche topische Anwendung eines Amorolfin-Lacks synergistisch wirkt.

"Falsche Dogmen" zur Neurodermitis

Die hohe Inzidenz und die große Verbreitung bei Kindern sind für das große öffentliche Interesse an der Neurodermitis und der Atopie verantwortlich. Prof. Dr. Dr. Thomas Ruzicka, Düsseldorf, wies auf die komplexe Pathophysiologie der Erkrankung hin, die auf einer angeborenen Empfindlichkeit in Verbindung mit äußeren Triggerfaktoren beruht. Zur Behandlung sollten die individuellen Allergene gemieden werden. Als Alternative für die etablierte, aber oft unbeliebte Therapie mit Glucocorticoiden bieten sich die topischen Immunmodulatoren Tacrolimus und Pimecrolimus an, die keine Hautatrophie auslösen. Die jüngste Diskussion über mögliche Nebenwirkungen dieser Substanzen sei angesichts der geringen Behandlungsdauer und der minimalen Blutspiegel nach topischer Anwendung nicht gerechtfertigt. Neben den Arzneimitteln sollten psychologische Aspekte in die Therapie einbezogen werden.

Jüngere Untersuchungen haben gezeigt, dass einige lange verbreitete "Dogmen" zur Neurodermitis einer Überprüfung nicht standhalten. Demnach bildet das Stillen von Säuglingen keinen Schutz vor Neurodermitis, sei aber trotzdem zu empfehlen. Behaarte Heimtiere provozieren keine Atopie, Katzen können eine Atopie sogar verhindern. Außerdem sei die These, dass viele Infektionen einen Schutz vor Atopie darstellen, nicht zu bestätigen; diese These könnte auf einer verringerten Publikation von Studien mit umgekehrtem Ergebnis beruhen. Die Bewertung der Hyposensibilisierung sei dagegen weiter unklar. Für die Zukunft versprechen die Therapie mit Chemokinantagonisten und die Prävention mit Probiotika neue Ansätze gegen die Neurodermitis.

Viele Ansätze gegen hellen Hautkrebs

Prof. Dr. Hans F. Merk, Aachen, stellte medikamentöse Behandlungsoptionen zur Therapie des hellen Hautkrebses vor. Das vielfach eingesetzte 5-Fluorouracil (5-FU) wird überwiegend durch das Enzym Dihydropyrimidin-Dehydrogenase (DPD) abgebaut; aufgrund eines Genpolymorphismus haben etwa 5% der Bevölkerung einen DPD-Mangel und metabolisieren 5-FU nur schwach. Dies wird bei der systemischen Therapie berücksichtigt, doch zeigt ein Fall einer toxischen Agranulozytose nach einer topischen Anwendung am Kopf, dass dies auch bei topischem Einsatz relevant sein kann. Über eine Verstärkung der Zytokinsynthese wirkt Imiquimod, das in den USA auch gegen aktinische Keratosen zugelassen ist. Da die Cyclooxygenase-2 (COX-2) wesentliche Prozesse der Kanzerogenese fördert, bieten COX-2-Inhibitoren einen weiteren Therapieansatz.

Etanercept gegen Psoriasis

Prof. Dr. Monika Schäfer-Korting, Berlin, beschrieb innovative Arzneimittel zur Therapie der Psoriasis. Als erstes Biological gegen diese Erkrankung wurde Etanercept, ein Fusionsprotein aus löslichem TNF-α, eingesetzt. Als wichtigste Nebenwirkung drohen vermehrte Infektionen durch eine verminderte Immunantwort, befürchtet wird insbesondere die Reaktivierung einer Tuberkulose. Efalizumab ist ein humanisierter monoklonaler Antikörper, der an die α-Untereinheit des Oberflächen-Antigens CD11a von T-Lymphozyten bindet und dadurch immunmodulierend wirkt. Der Behandlungserfolg hält jedoch nur sechs Wochen an.

Neuere Forschungen zielen eher auf langfristige Erfolge oder sogar eine Heilung der Psoriasis. Dazu werden beispielsweise Sphingolipide untersucht, weil Sphingosin-1-phosphat mit verschiedenen Signalwegen interagiert, die für die Pathogenese der Psoriasis relevant erscheinen.

Evidenz und Innovation in der Wundheilung

Prof. Dr. Matthias Augustin, Hamburg, gab einen Überblick über die Therapie chronischer Wunden. Obwohl die Überlegenheit der feuchten Wundheilung gesichert ist, werde nur die Hälfte aller chronischen Wunden in Deutschland dementsprechend behandelt. Für die Wundheilung ist ein Gleichgewicht zwischen Auf- und Abbau des Gewebes erforderlich; daher sollte der Zusammenhang zwischen den Wachstumsfaktoren berücksichtigt und nicht nur ein einzelner Faktor substituiert werden. Als aussichtsreiche Hilfsmittel könnten sich Proteasen erweisen, beispielsweise die Krillase aus dem Verdauungstrakt des Krills zur Reinigung von Ulcera. Neben der Lokaltherapie sind auch systemische, operative und physikalische Maßnahmen sowie die Schmerztherapie Bestandteile einer komplexen Wundbehandlung.

Besonders in der Wundtherapie, aber auch bei vielen anderen Indikationen besteht für zahlreiche in der Praxis wichtige Maßnahmen nur geringe Evidenz aufgrund von Studien. Doch ist der verbreitete Umgang mit dem Evidenzkonzept nach Einschätzung von Augustin kritisch zu sehen. Da das Gewinnen von Evidenz Zeit erfordert, besteht umso mehr Evidenz für eine Therapie, je weniger innovativ sie ist. Es gelte einen Kompromiss zwischen Evidenz und Innovation zu finden, in Deutschland bestehe aber eine Tendenz zu immer mehr Evidenz zu Lasten der Innovation. Die evidenzbasierte Medizin werde instrumentalisiert und als Lenkungsinstrument benutzt, dagegen werde die Bedeutung anderer Verfahren, insbesondere der Therapien von seltenen Erkrankungen, in der Politik nicht verstanden.

Nach Einschätzung von Ruzicka werden Evidenz und Wirksamkeit oft fälschlicherweise gleichgesetzt, doch könne es viel Evidenz für eine schlechte Therapie und wenig Evidenz für eine gute Therapie geben.

Die Gesellschaft für Dermopharmazie (GD) veranstaltete anlässlich ihres zehnjährigen Bestehens ein Symposium zu ausgewählten Fragestellungen der Dermokosmetik und Dermatotherapie. Dazu gehörten Sonnenschutzmittel mit UV-A-Bilanz nach DIN, Mittel gegen die Hautalterung, Selbstmedikation bei Fußpilz, "falsche Dogmen" zur Neurodermitis und innovative Therapien bei chronischen Wunden.

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