Arzneimittel und Therapie

Deutsche Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft: Empfehlungen zum "Blitz-Kopfschm

Sie kommen wie der Blitz aus heiterem Himmel: stechende, extrem starke Kopfschmerzattacken, die meistens nur mehrere Minuten bis maximal drei Stunden andauern, dafür aber bis zu zehn Mal pro Tag auftreten können. Solche einseitigen Schmerzattacken bilden mit Clusterkopfschmerzen als trigemino-autonome Kopfschmerzen (TAK) eine neu definierte Gruppe von Kopfschmerzformen. Die Deutsche Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (DMKG) hat ihre Empfehlungen zur Diagnostik und Therapie des Clusterkopfschmerz nach den Kriterien der Evidenz-basierten Medizin überarbeitet.

Nach der neuen IHS-Klassifikation werden der episodische und chronische Clusterkopfschmerz, die episodisch und chronische paroxysmale Hemikranie und das SUNCT- Syndrom (short-lasting unilateral neuralgiform headache with conjunctival injection and tearing) unter dem Begriff trigemino-autonome Kopfschmerzen (TAK) zusammengefasst. Sie unterscheiden sich in Dauer, Frequenz, Rhythmik und Intensität der Schmerzattacken.

Alle Kopfschmerzsyndrome der neuen Gruppierung haben mindestens zwei Gemeinsamkeiten: Die Attacken dauern nur kurze Zeit und gehen mit Beschwerden wie heftiges Tränen, stark laufender oder verstopfter Nase oder Lidschwellung einher.

Der Clusterkopfschmerz

Das Wort Cluster kommt aus dem Englischen (Haufen) und beschreibt eine der eindrucksvollsten Eigenschaften dieses Syndroms: Bei der überwiegend vorkommenden episodischen Form des Clusterkopfschmerzes (80%) werden symptomatische Perioden (sieben Tage bis ein Jahr, meist vier bis zwölf Wochen), von symptomfreien Zeitspannen unterschiedlicher Länge (mindestens zwei Wochen, meist wenige Monate) unterbrochen.

Bei der selteneren chronischen Verlaufsform lassen sich keine aktiven oder inaktiven Phasen mehr abgrenzen. Die Clusterattacken treten hier nahezu täglich auf. Die Kopfschmerzen sind streng einseitig und nur sehr selten wechselnd, sie strahlen gelegentlich zu Stirn, Kiefer, Rachen, Ohr, Nacken oder Schulter aus. Der Schmerzcharakter wird von Patienten häufig als wie ein "glühend heißes Messer im Auge" oder wie ein "brennender Dorn in der Schläfe" heftigster Intensität beschrieben.

Einzelne Attacken dauern zwischen 30 und 120 Minuten und treten häufig ein bis zwei Stunden nach dem Einschlafen oder in den frühen Morgenstunden auf. Die Prävalenz des Clusterkopfschmerzes liegt zwischen 0,1 – 0,9%. Das Verhältnis von Männern zu Frauen liegt bei 3:1.

Wenig zugelassene Medikamente

Angesichts des Fehlens eines allgemein anerkannten pathophysiologischen Konzeptes stützt sich die Therapie des Clusterkopfschmerzes vor allem auf empirische Daten. Weil die Schmerzen von sehr kurzer Dauer sind, setzt die Wirkung von Tabletten nicht rechtzeitig ein. Empfohlen wird daher das Inhalieren von reinem Sauerstoff über eine Gesichtsmaske. Die Behandlung ist nebenwirkungsfrei und wirkt bei sechs von zehn Patienten.

Insbesondere bestehen keine Kontraindikationen seitens des kardiovaskulären Systems, so dass diese Therapie auch eingesetzt werden kann, wenn Ergotamin oder Triptane kontraindiziert sind. Allerdings hat die Therapie mit hyperbarem Sauerstoff keinen präventiven Effekt auf Clusterkopfschmerzen. Eine weitere Option ist das Einträufeln des Lokalanästhetikums Lidocain in das Nasenloch auf der vom Schmerz befallenen Seite. Bei etwa 25 bis 30% der Patienten führt dies innerhalb weniger Minuten zu einer Attackenkupierung.

Sumatriptan zur Akutbehandlung Mittel der ersten Wahl

In Deutschland ist nur ein einziges Medikament für die Behandlung des Clusterkopfschmerzes zugelassen: das Sumatriptan zur Selbstinjektion aus der Gruppe der Triptane. Der Serotoninagonist Sumatriptan führt in einer Dosis von 6 mg subcutan appliziert bei etwa 75% der Patienten innerhalb von fünf bis 20 Minuten zur Beschwerdefreiheit und ist, wenn die Kontraindikationen beachtet werden, sehr sicher. Bei Problemen kann die Substanz auch als Nasenspray verordnet werden. In dieser Darreichungsform steht neben Sumatriptan auch noch Zolmitriptan zur Verfügung. Darüber hinaus sind Sumatriptan (Imigran® s.c.) in der Akutbehandlung und Lithium (Quilonum®) für die präventive Behandlung in Deutschland die einzigen für die Indikation Clusterkopfschmerz zugelassenen Substanzen.

Prophylaxe ist wichtig

Bei chronischen und lange anhaltenden Kopfschmerzphasen ist die Prophylaxe wichtig. Es gibt einige Präparate, die vorbeugend gegen Clusterkopfschmerz wirksam sind, doch nur für Lithium liegt in Deutschland eine Zulassung zur vorbeugenden Behandlung von Clusterkopfschmerz vor. Verapamil ist in der Dosierung von drei bis vier mal täglich 80 mg das Mittel der ersten Wahl bei episodischem und chronischem Clusterkopfschmerz, es eignet sich auf Grund seiner relativ guten Verträglichkeit als Dauertherapie. Verapamil ist jedoch nicht speziell für Clusterkopfschmerz zugelassen, kann im Sinne des so genannten Off-label-use jedoch verordnet werden.

Extrem hohe Attackenfrequenz

Ebenfalls zu der TAK-Gruppe gehören der anfallsartige einseitige Kopfschmerz (paroxysmale Hemikranie), sowie das so genannte SUNCT- Syndrom. Die Bezeichnung short lasting uniform neuralgiform headache with conjunctival injection and tearing (SUNCT) beschreibt bereits die wesentlichen klinischen Charakteristika dieses Kopfschmerzsyndroms. Patienten mit der Diagnose eines SUNCT klagen über extrem kurzdauernde (15 sec bis 2 min) einschießende Schmerzattacken im Einzugsbereich eines Gesichtsnervs heftigster und nicht selten vernichtender Intensität.

Die Attacken treten durchschnittlich bis zu 60 mal täglich auf – gelegentlich sogar bis zu 200 mal täglich – und sind streng einseitig periorbital. Auch beim SUNCT-Syndrom gibt es eine episodische und eine chronische Verlaufsform. Daten zur Prävalenz und zur geschlechtlichen Verteilung zu erheben ist durch die niedrige Fallzahl von Patienten äußerst schwierig: Es handelt sich um eine extrem seltene Kopfschmerzerkrankung. Das Verhältnis Frauen zu Männern wird mit 1:17 geschätzt. Derzeit ist eine wirksame Therapie nicht bekannt, lediglich einzelne Fallberichte in der Literatur berichten vereinzelte Erfolge durch die Gabe von Lamotrigen, Gabapentin und Topiramat, zum Teil in Kombination. ck

 

Quelle

Therapie und Prophylaxe von Clusterkopf- schmerzen und anderen Trigemino-Autono- men Kopfschmerzen. Überarbeitete Emp- fehlungen der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft, 5. Januar 2005.

 

Internet 

Deutsche Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft Die neuen Empfehlungen der DMKG stehen unter www.dmkg.de zum Download zur Verfügung, ebenso eine zusammenfassende Information für Patientinnen und Patienten.

 

Späte Diagnostik fördert Fehlbehandlungen 

 

Die Diagnose der zum Formenkreis der TAKs gehörenden Kopfschmerzen beruht wie auch bei der Migräne oder dem Spannungskopfschmerz auf einer ausführlichen Anamnese und einer klinisch-neurologischen Untersuchung. Elektrophysiologische, laborchemische und Liquoruntersuchungen helfen diagnostisch meist nicht weiter. Bei Patienten mit TAKs vergehen zumeist mehrere Jahre, bis eine korrekte Diagnose gestellt wird.

Weil diese Kopfschmerzvarianten relativ selten sind, werden sie häufig viel zu spät diagnostiziert - und das, obwohl beispielsweise der Clusterkopfschmerz von allen primären Kopfschmerzarten am leichtesten zu erkennen ist. Die Verzögerungen bei der Diagnostik führt dazu, dass die Attacken mit den falschen und daher wirkungslosen Medikamenten behandelt werden, was für die Betroffenen aufgrund der Schwere der Schmerzen schlimme Folgen hat.

Prioritäten der Akutbehandlung 

Mittel der ersten Wahl ist Sumatriptan als s.c. Injektion. Zusammenfassend hilft die topische Anwendung von Lokalanästhetika, wie auch die von Sauerstoff, nur einem Teil der Patienten und auch nicht konstant. Trotzdem sollte jeder Clusterkopfschmerzpatient einmal im Leben diese Therapien ausprobiert haben, da bei Wirksamkeit systemische Nebenwirkungen vermieden werden. Dies ist umso wichtiger, als die Attackenfrequenz bis zu zwölf Attacken pro 24 h umfassen kann.

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