Arzneistoffporträt

Update Senna

Seit Jahrhunderten werden anthrachinonhaltige Pflanzen traditionell in der Volksmedizin eingesetzt. Die pharmakologischen und klinischen Studien der letzten hundert Jahre erbrachten schließlich auch den wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweis. Studien am Menschen wurden praktisch ausschließlich mit Senna durchgeführt.

Die ersten medizinischen Belege über Senna aus dem 8. Jahrhundert stammen aus dem arabischen Kulturkreis. Der Prophet Mohammed wird mit den Worten zitiert. "Haltet euch an Sennesblätter und Kümmel, denn beide heilen jede Krankheit, ausgenommen den Tod." Bis ins Mittelalter fand Senna weniger gegen Verstopfung als vielmehr bei Infektionskrankheiten wie Lepra, Magenerkrankungen und Augenleiden Verwendung.

Paracelsus empfiehlt Senna als Laxans

Erst zu Beginn der Neuzeit, im 16. Jahrhundert, gewann die Pflanze ihre Bedeutung als Laxans: Theophrastus Bombastus von Hohenheim alias Paracelsus empfahl Sennesblätter in Kombination mit Lauch und Wermut erstmals als Abführmittel.

Das Sennesblatt enthält neben Flavonoiden (Kämperolderivate), Naphthalinglykosiden und Schleim (bis zu 10%) die therapeutisch relevanten Sennoside (1,8-Dihydroxyanthracenderivate, glykosidisch gebundene und freie Anthrachinone): Die Sennoside A und B sind Homodianthrone aus Rhein, die Sennoside C und D Heterodianthrone aus Rhein und Aloeemodin.

Natürliche Prodrugs

Die Sennoside gehören zu den wenigen Pflanzen-inhaltsstoffen, die natürliche Prodrugs darstellen. Die beta-glykosidische Bindung stabilisiert die oxidationsempfindlichen Strukturen und kann durch die menschlichen Verdauungsenzyme nicht gespalten werden: Nach oraler Applikation gelangen die Anthrachinonglykoside unverändert und ohne systemisch resorbiert zu werden in den eigentlichen Wirkort, den Dick- bzw. Enddarm. Erst dort werden mittels bakterieller Beta-Glykosidasen durch Abspaltung des Zuckers die Aglykone und anschließend die eigentlich laxierend wirkenden Monoanthrachinone gebildet. Der resorbierbare Anteil ist nur gering und erklärt die gute Verträglichkeit und das weitgehende Fehlen systemischer Nebenwirkungen galenisch einwandfreier Senneszubereitungen.

Heilwirkung und Anwendung

Sennesblätter gehören zu den zuverlässigsten Abführmitteln, die wir kennen. Sennesfrüchte werden ebenfalls als Laxanzien gebraucht, sind jedoch milder in der Wirkung. Wie auch die synthetischen Laxanzien Bisacodyl und Natriumpicosulfat wirken die Anthrachinonglykoside direkt motilitätsbeeinflussend, antiresorptiv und sekretagog: Die pharmakologisch aktiven Metaboliten hemmen die stationären und stimulieren die propulsiven Kontraktionen der glatten Dickdarmmuskulatur, so- dass es zu einem beschleunigten Transit kommt. Die verkürzte Kontaktzeit verringert außerdem die Wasserrückresorption bzw. steigert die Elektrolyt- und Wassersekretion – die Flüssigkeitsakkumulation stimuliert zusätzlich die Peristaltik im Darmlumen. Während Bisacodyl durch hydrolytische Spaltung bereits im Dünndarm wirkt (abhängig von der galenischen Form), ist die Wirkung der Sennoside auf den Dick- bzw. Enddarm beschränkt. Sie setzt etwa 8 bis 12 Stunden nach Einnahme ein. Dies führt bei abendlicher peroraler Einnahme zum erwünschten Effekt in den Morgenstunden. Fertigtees aus Sennesblättern werden beispielsweise kalt oder lauwarm angesetzt (nicht heiß, da sonst vorzeitige Aufspaltung der Anthrachinon-Glykoside und entsprechend schlechtere Magen-Verträglichkeit), ca. 20 Minuten ziehen gelassen und dann – am zweckmäßigsten abends vor dem Schlafengehen – abgeseiht getrunken.

Indikation: Volksleiden Obstipation

Die Monografien (Sennae folium, Sennae fructus) der Kommission E beschreiben das Anwendungsgebiet für Senna so:

  • Verstopfung: alle Erkrankungen, bei denen eine leichte Darmentleerung mit weichem Stuhl erwünscht ist, wie zum Beispiel bei Analfissuren, Hämorrhoiden und nach rektalen operativen Eingriffen.
  • Zur Reinigung des Darms vor Röntgenuntersuchungen sowie vor und nach operativen Eingriffen im Bauchraum.

 

Vorurteile und Fakten –aktueller Stand in Forschung und Therapie

Bereits 1999 hatten sich Experten in Wien zum Forum "Obstipation und Laxantien" getroffen, um die aktuelle Studienlage zu sichten und zu bewerten. Doch auch sechs Jahre nach der Expertenkonferenz sind die Botschaften des Konsensuspapiers bei vielen Betroffenen, Apothekern und Ärzten wie auch den Medien noch nicht angekommen: Regelmäßig werden alte Schubladen gezogen und medizinisch nicht oder nur teilweise korrekte Informationen verbreitet. "Es gibt zahlreiche unbewiesene Glaubenssätze über Verstopfung, die meisten davon halten allerdings einer näheren Überprüfung mit wissenschaftlichen Methoden nicht stand", so stellt Stefan Müller-Lissner, Gastroenterologe und Leiter der Inneren Medizin der Berliner Parkklinik Weißensee in seinem im Januar 2005 publizierten Übersichtsartikel "Mythen und Missverständnisse bei chronischer Obstipation" im American Journal of Gastroenterology erneut fest.

Kalium- / Elektrolytverlust durch Laxanzien. Bei vernünftiger Dosierung (zur Erzeugung eines weichen, jedoch nicht flüssigen/durchfallartigen Stuhls) haben die vieldiskutierten Elektrolytverluste, mit Ausnahme salinischer Laxanzien bei Niereninsuffizienz, keine Relevanz. Erst wenn Laxanzien – missbräuchlich – sehr hoch dosiert werden, kann es zu einem Kaliumverlust mit entsprechenden gesundheitlichen Folgen kommen.Von Laxanzienabusus spricht man, wenn Personen, die keine Obstipation haben, Laxanzien zur Gewichtsreduktion einnehmen (häufig bei Anorexie- oder Bulimie-PatientInnen zu beobachten) oder mittels Abführmitteln eine schwere chronische Diarrhö induzieren, um Aufmerksamkeit und Zuwendung zu erregen. "Der Personenkreis mit absichtlichem Missbrauch bevorzugt im Allgemeinen", so die Experten, "Darreichungsformen wie kleine Tabletten oder Tropfen, die diskret in großen Mengen eingenommen werden können". Laxanzienabusus wird häufig mit dem chronischen Gebrauch von Abführmitteln gleichgestellt. Dies ist nicht gerechtfertigt!

Circulus vitiosus. Der in allen Lehrbüchern zu findende Teufelskreis aus Elektrolytverlust, Gewöhnung und Abhängigkeit von Laxanzien etabliert sich vorwiegend bei den Laxanzien-Abusern, die gleichzeitig ihre Nahrungsaufnahme stark einschränken bzw. Nahrung und Flüssigkeit durch Induzieren von Erbrechen dem Körper wieder entziehen. In diesem Fall kann es zu Hypokaliämie, einem sekundären Hyperaldosteronismus mit der Folge einer "Gewöhnung" und Dosiserhöhung, Herzrhythmusstörungen und Nierenversagen kommen. Trotz extremen Missbrauchs (100fach höhere Tagesdosen) dauert es oft Jahre, bis auffällige Krankheitsbilder erreicht werden. "Dies sind jedoch – angesichts der großen Anzahl von ,normalen' Laxanzienverwendern in der Bevölkerung – seltene und extreme Ausnahmefälle, die nichts mit einem therapeutischen Einsatz von Laxanzien bei Obstipation zu tun haben", stellt das Konsensuspapier des Wiener Expertenforums klar.

Nervenschädigung im Dickdarm. Der Glaube, chronischer Gebrauch stimulierender Laxanzien (Anthrachinone, Bisacodyl, Natriumpicosulfat) verursache neuronale Schäden, leitet sich von unkontrollierten Beobachtungen am Menschen und widersprüchlichen tierexperimentellen Daten ab. Stefan Müller-Lissner kommt bei seinem aktuellen Studien-Review zu dem Schluss, dass "die Argumente, die eine Laxanzien-induzierte Schädigung des autonomen Nervensystems des Kolons postulieren, auf der Basis von schwach dokumentierten Experimenten verfochten werden, während im Gegensatz dazu die Untersuchungen, die diese Schädigung nicht stützen, ,well done and performed by a variety of techniques' sind". Gemäß einer prospektiv kontrollierten Studie mit einjähriger Einnahme von Sennosiden ist der Vorwurf einer nervenschädigenden Wirkung nicht gerechtfertigt. Der Zusammenhang zwischen neuronalen Veränderungen und Laxanzieneinnahme ist vermutlich eher so zu sehen, dass die Obstipation Folge der Nervenläsion war und nicht umgekehrt.

Allgemeine Toxizität von Anthrachinonen. Die Sicherheit von Laxanzien, vor allem für den Langzeitgebrauch, ist vieldiskutiert. "Senna ist das am besten untersuchte Laxans", stellen die Experten in ihrem Konsensuspapier fest. Chronische tierexperimentelle Toxizitätsuntersuchungen sind nur für Sennoside verfügbar. Diese zeigen keine spezifischen toxischen Effekte, und auch keine neuronalen Veränderungen in den intestinalen Nervenplexi. Während für Senna im Tierexperiment auch bei Langzeitapplikation hoher, Durchfall-induzierender Dosen keine Hypokaliämie und keine Gewöhnung beobachtet werden kann, ist für Bisacodyl im Rattenversuch eine Abnahme des sekretorischen Effektes nach drei Wochen beschrieben.

Genotoxizität / Kanzerogenität von Anthrachinonen. Tierexperimentelle kanzerogene Befunde bei Danthron (synthetisches, leicht resorbierbares Anthrachinon) und Phenolphthalein haben eine intensive Untersuchung genotoxischer und kanzerogener Risiken der gesamten Stoffklasse der Anthranoide ausgelöst. Sennoside und ihr aktiver Metabolit Rhein erwiesen sich in einem breiten Spektrum an Genotoxizitätstests in vitro und in vivo als unbedenklich. Betreffend Abortinduktion liefern tierexperimentelle und auch klinische Erfahrungen keine Hinweise. Weniger als 1" der verabreichten Sennoside tritt in die Muttermilch über, zu wenig, um eine Stuhlkonsistenzänderung bei Säuglingen zu bewirken.

Langzeitkanzerogenitätsuntersuchungen mit Sennaextrakt bzw. Rhein zeigen kein kanzerogenes Risiko auf. In einer Reihe von Studien wurde sogar eine antimutagene und antikanzerogene Wirkung von Rhein nachgewiesen. Senna-Laxanzien sei eher eine schützende Wirkung zuzuschreiben, "da sie den Verbleib potenziell karzinogener Stoffe im Darm verhindern", so der Wiener Onkologe Prof. Dr. Werner Scheithauer. In mehreren retrospektiven und prospektiven klinischen Studien wurde kein Zusammenhang zwischen Kolonkarzinom und Laxanziengebrauch bzw. Pseudomelanosis coli (PMC) gefunden. PMC entsteht teilweise nach mehreren Monaten Anthrachinon-Einnahme und ist eine reversible Pigmenteinlagerung in der Darmmukosa. Diese Verfärbung hat keine funktionelle Bedeutung und stellt – wie die aktuellen Studien hierzu zeigen – keine Vorstufe des Karzinoms dar. Die PMC wird laut Konsensuspapier des Wiener Expertenforums übereinstimmend als harmlos eingeschätzt. Gastroenterologen schätzen die Dunkelfärbung des Kolons sogar, da so bei der Endoskopie Polypen und Neoplasien, die sich nicht einfärben, sichtbar werden.

Zusammenfassung

Bei Senna handelt es sich um die ältesten Laxanzien, die inzwischen bestens dokumentiert sind. Die Pflanze und ihre Anthrachinon-Wirkstoffe wurden auf der Obstipations-Konsensuskonferenz in Wien 1999 rehabilitiert: Senna ist, wie große Studien gezeigt haben, auch für die Langzeittherapie geeignet, ist nicht mutagen, nicht kanzerogen, nicht toxisch und führt nicht zur Gewöhnung. Obstipation ist ein häufiges und für den Patienten ernsthaftes Problem. Die individuelle Ursache ist oft wenig bekannt, liegt aber sicherlich seltener in einer inadäquaten Lebensführung als gemeinhin unterstellt wird. Da der Umgang mit Obstipation weitgehend durch Selbstdiagnose und Selbstmedikation bestimmt ist, kommt insbesondere der Apotheke eine verantwortungsvolle und wichtige Rolle bei der Beratung und Aufklärung des Patienten, beim Erkennen der Grenzen der Selbstbehandlung und beim Erkennen von Missbrauch zu. Für die Senna-Angst, die viele Patienten, Ärzte und auch Apotheker immer noch haben, besteht nach der aktuellen Studienlage und den langjährigen positiven Erfahrungen kein sachlicher Grund mehr. Senna ist also ideal für alle diejenigen, die auf die natürliche Kraft der Pflanzen vertrauen und ihren Darm schonend und dennoch effektiv befreien wollen.

 

Quellen:

  •  Interview mit Beubler, E. Senna – das bestuntersuchte Laxans. Foliaca 2/1999.
  • Interview mit Müller-Lissner, S. Apo Prax (1999) 9: 30
  • Konsensuspapier Expertenforum: Obstipation und Laxanzien. Praxis (1999) 88: 1269 – 1274.
  • Kune GA. Laxative use not a risk factor for colorectal cancer: data from the Melbourne Colorectal Cancer Study. Z Gastroente- rol (1993) 31: 140 – 143.
  • Loew D. et al. Anthranoid-Laxanzien. Dtsch. Apoth. Ztg. (1999) 24 : 2088 – 2092.
  • Monografie „Sennae folium“, „Sennae fructus“ der Kommission E, Bundesanzeiger Nr. 133 vom 21. 07. 1993.
  • Müller-Lissner, S. Pflanzliche Abführmittel sind bei Obstipation seit langem bewährt. Forsch Prax (1998) 7: 20 – 22.
  • Müller-Lissner, S. Myths and misconceptions about chronic con- stipation. AM J Gastroenterol (2005) 100: 232 – 242.
  • Nusko G et al. Anthranoid laxative use is not a risk factor for co- lorectal neoplasia: results of a prospective case control study. Gut (2000) 46: 651 – 655.
  • Nusko G et al. Melanosis coli – a harmless pigmentation or a precancerous condition? Z Gastroenterol (1997) 35: 313 – 318.
  • Pahlow, M. Das große Buch der Heilpflanzen, Bechtermünz, 2001.
  • Petticrew M et al. Effectiveness of laxatives in adults. Quality in Health Care (2001) 10: 268 – 273.
  • Referat Obstipation – Dichtung und Wahrheit. Foliaca 3/2000.
  • Referat Senna-Laxanzien – wirksam und sicher: Foliaca 1/1999.
  • Schweizerische Medizinische Gesellschaft für Phytotherapie. Tagungsbericht 14. Schweizerische Tagung für Phytotherapie, Teil 2, Forsch Komplementärmed Klass Naturheilkd (2000) 7: 105 – 107.
  • Siegers CP et al. Anthranoid laxative abuse – a risk for colorectal cancer? Gut (1993) 34: 1099 – 1101.
  • Thommen, A. Obstipation. Diagnose und Therapie mittels evi- denzbasierter Klassifikation. Ars Medici (2003) 11: 14

Botanik

Die arzneilich verwendeten Blätter und Früchte stammen von zwei verschiedenen Arten ab. Cassia angustifolia VAHL (Tinnevelly-Senna) hat fünf- bis achtjochige Blätter und ist in Somalia und Arabien zu Hause. Kulturen befinden sich in Südindien (Distrikt Tinnevelly), diese Sennesblätter sind mit einem kurzen Stachelspitzchen besetzt.

Cassia senna L. (Alexandria-/Alexandrina-/Alexandriner- oder Kharthum-Senna) ist im Sudan und weiter bis Westafrika verbreitet. Die Blätter sind vier- bis fünfjochig und nur halb so lang wie bei der ersten Sorte. Sie wird im Gebiet des oberen Nils angebaut. Beide Arten sind Sträucher von 0,5 bis 1,5 m Höhe mit gelben, blattachselständigen und in Trauben angeordneten Blüten. Daraus entwickeln sich 2 bis 4 cm lange und etwa 1 cm breite, flache braune Schotenfrüchte.

Obstipation – Prävalenz und Ursachen

Rund 20 Prozent der Erwachsenen in den westlichen Industrieländern leiden an Obstipation, zwei Drittel davon sind Frauen. Zwischen 24 und 37 Prozent der über 65-Jährigen sind chronisch obstipiert, im Heimbereich sogar bis zu 75 Prozent. Man unterscheidet:

Idiopathische (primäre) Obstipation

  • ungünstige Ernährungsgewohnheiten, mangelnde Bewegung
  • psychische Gründe: Dauerstress in Beruf oder Familie, Trauer, Einsamkeit, Gefühl, ausgebrannt und überfordert zu sein
  • Slow transit (angeborene oder erworbene Neuropathologien der sensorischen und motorischen Innervation im Bauchraum)
  • Beckenbodendysfunktion (häufig bei jungen Patientinnen, psychologische Faktoren)

Sekundäre Obstipation

  • Medikamente (Opiate, trizyklische Antidepressiva, Antiepileptika, Diuretika, Kalziumblocker, aluminiumhaltige Antazida, Eisen) JMetabolisch-endokrinologische Ursachen (Diabetes mellitus, Hypothyreose, Hypokaliämie, Hyperkalziämie, Schwangerschaft)
  • Muskel- und Bindegewebskrankheiten (Sklerodermie, Amyloidose, Dermatomyositis)
  • Kolorektales Karzinom

Zitat

"Wenn ein Laxans so dosiert wird, dass ein Stuhl von physiologischer, d. h. weicher, nicht flüssiger Konsistenz ausgeschieden wird, besteht KEIN Risiko von unphysiologischen Flüssigkeits- und Elektrolytverlusten oder einer Schädigung des Darms, auch nicht bei chronischer Behandlung." Konsensuspapier "Obstipation und Laxanzien"

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