Integrierte Versorgung – rechtliche Rahmenbedingungen

Bei der integrierten Versorgung steht die Verzahnung der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung mit der stationären Krankenhausbehandlung außerhalb des Sicherstellungsauftrages der Kassenärztlichen Vereinigungen im Vordergrund, gleichwohl schließt sie auch alle nichtärztlichen Leistungserbringer ein und eröffnet somit auch den Apotheken Beteiligungsmöglichkeiten.

Hintergrund und Zweck der integrierten Versorgung

Mit dem GKV-Gesundheitsreformgesetz vom 22. 12. 1999 [2] hat der Gesetzgeber die rechtliche Grundlage für die Einführung der Integrationsversorgung als Vertragstyp geschaffen. Das Instrumentarium der integrierten Versorgung versetzt Krankenkassen und Leistungserbringer in die Lage, Verträge über eine verschiedene Leistungssektoren übergreifende Versorgung oder eine interdisziplinär-fachübergreifende Versorgung abzuschließen. In diesen Verträgen können die Vertragspartner abweichend von den gesetzlichen Vorschriften die Leistungserbringung autonom gestalten.

Die Einführung der integrierten Versorgung erfolgte vor dem Hintergrund der starren Aufteilung der ambulanten und stationären Versorgung. Die Abschottung der einzelnen Leistungssektoren (ambulant, stationär, Rehabilitation) untereinander im System der medizinischen Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung hat sich in der Vergangenheit als Schwachstelle herausgestellt. Insbesondere an den Schnittstellen der verschiedenen Sektoren äußert sich dies in einer bestehenden Über-, Unter- oder Fehlversorgung. In den Leistungsbereichen, in denen die Versorgung den Ansprüchen der Versicherten nicht gerecht wird oder medizinische Kapazitäten nicht bedarfsgerecht eingesetzt werden, soll die integrierte Versorgung neue Strukturen zum Nutzen der Versicherten und der Leistungsanbieter schaffen.

Während die integrierte Versorgung ursprünglich nur die Vereinbarung sektorenübergreifender Versorgungsangebote vorsah, erweitert der zum 1.1.2004 neu gefasste § 140a Abs. 1 S. 1 SGB V nunmehr den Gegenstand der integrierten Versorgung auch auf eine interdisziplinär-fachübergreifende Versorgung, also zusätzlich eine die verschiedenen vertragsärztliche Fachrichtungen zusammenfassende Versorgung (Hausärzte und Fachärzte bzw. Fachärzte untereinander).

Vom Gesetzgeber vorgegebenes Ziel der §§ 140a bis 140d SGB V ist eine stärkere Orientierung der Behandlungen an den Versorgungsbedürfnissen der Versicherten. [3] Gleichzeitig darf trotz Fehlens weiterer ausdrücklicher Zielsetzungen des Gesetzgebers unterstellt werden, dass die Integrationsversorgung zugleich eine Effizienzsteigerung im Sinne einer Erschließung von Einsparpotenzialen bewirken soll. [4] Aus diesem Grunde steht die integrierte Versorgung auch unter den Vorzeichen eines verstärkten Wettbewerbs zwischen den Krankenkassen und zwischen den Leistungserbringern.

Anders als etwa bei Modellvorhaben (§§ 63 ff. SGB V) und Strukturverträgen (§ 73a SGB V), die zur Erprobung und Weiterentwicklung der Versorgungsstrukturen geschaffen wurden, hat der Gesetzgeber die integrierte Versorgung grundsätzlich als Regelversorgung eingeführt. [5] Den Beteiligten steht damit die Möglichkeit offen, abweichend von den bestehenden Versorgungsstrukturen integrative Versorgungsformen mit Regelversorgungscharakter als einheitliche und gemeinsame Versorgung anzubieten.

Vertragspartner der integrierten Versorgung

Die integrierte Versorgung tritt neben das Kollektivvertragssystem als eigenständiges Einzelvertragssystem. Auf der Kostenträgerseite können daher einzelne Krankenkassen, aber auch Zusammenschlüsse mehrerer Krankenkassen bis hin zu allen Krankenkassen gemeinsam, Vertragspartner sein. Wer auf der Leistungserbringerseite einen Vertrag zur integrierten Versorgung abschließen kann, regelt § 140b Abs. 1 SGB V. Als mögliche Vertragpartner der Krankenkassen werden dort zunächst einzelne Vertragsärzte sowie alle sonstigen zur Versorgung der Versicherten zugelassenen unmittelbaren Leistungserbringer und deren Gemeinschaften aufgeführt.

Neben Trägern zugelassener Einrichtungen wie Krankenhäusern und Medizinischen Versorgungszentren sind mit dem Inkrafttreten des GMG als potenzielle Vertragspartner auch Träger von Einrichtungen hinzugekommen, die nicht selbst Versorger sind, die aber eine integrierte Versorgung durch zugelassene Leistungserbringer anbieten (sog. Managementgesellschaften). Die Einführung der Managementgesellschaften als zulässige Vertragspartner verfolgt den Zweck, dass den Krankenkassen nicht die Vielfalt der Leistungserbringer gegenübersteht, sondern eine Trägergesellschaft das Angebot gegenüber der Krankenkasse bündelt. Für Apotheken stellt § 129 Abs. 5b SGB V noch einmal ausdrücklich klar, dass diese Vertragspartner an Vereinbarungen zur integrierten Versorgung sein können.

Die bis zur Reform der Vorschriften zur integrierten Versorgung durch das GMG vorgesehene Beteiligung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und der Kassenärztlichen Vereinigungen ist ersatzlos entfallen, nachdem sich die Einflussnahme der Kassenärztlichen Vereinigungen auf die Vertragsgestaltung als ein wesentliches Hemmnis für die Umsetzung herausgestellt hat. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung und die einzelnen Kassenärztlichen Vereinigungen können nicht mehr Partner von Integrationsversorgungsverträgen sein und sich an Integrationsversorgungsverträgen nicht mehr beteiligen.

Der sich aus § 75 Abs. 1 SGB V für die Kassenärztlichen Vereinigungen ergebende Sicherstellungsauftrag wird daher in dem Umfang eingeschränkt, in dem die Versorgung der Versicherten im Rahmen der Teilnahme an integrierten Versorgungsformen erfolgt (§ 140a Abs. 1 S. 2 SGB V). Im einzelnen stehen den Krankenkassen damit die nachfolgend aufgeführten Vertragspartner für den Abschluss eines Integrationsversorgungsvertrages zur Verfügung:

• einzelne Vertrags(zahn-)ärzte und Psychotherapeuten
• sonstige zugelassene Leistungserbringer einschl. Apotheken
• Träger von Krankenhäusern und stationären Vorsorge- und Reha-Einrichtungen
• Träger ambulanter Reha-Einrichtungen
• Träger Medizinischer Versorgungszentren
• Integrationsanbieter (Managementgesellschaften)
• Gemeinschaften der vorgenannten Leistungserbringer und deren Gemeinschaften

Soweit die in § 140b Abs. 1 SGB V genannten Leistungserbringer nicht einzeln als Vertragspartner auftreten, sondern sich zu kooperativen Gemeinschaften zusammenschließen, stehen grundsätzlich sämtliche Rechts- und Gesellschaftsformen zur Verfügung, insbesondere die Personengesellschaften und die juristischen Personen des Privatrechts, einschließlich der Kapitalgesellschaften und Vereine. [6] Für approbierte Heilberufe wie Ärzte, Apotheker und Psychotherapeuten gelten jedoch weiterhin einschränkende Vorgaben in den Heilberufs- und Kammergesetzen der Länder. [7]

Darüber hinaus begrenzen im ärztlichen Bereich die berufsrechtlichen Regelungen die Wahl der Rechtsform. Apotheker unterliegen bei der Ausgestaltung der Zusammenschlüsse weiterhin den rechtlichen Vorgaben im Apothekengesetz und in der Apothekenbetriebsordnung. [8] Allerdings sind auch dort Ausnahmen zugunsten der integrierten Versorgung vorgesehen. So befreit § 11 Abs. 1 S. 2 ApoG den Apotheker bei der Teilnahme an der integrierten Versorgung ausdrücklich vom Verbot nach § 11 Abs. 1 S. 1 ApoG, Rechtsgeschäfte vorzunehmen oder Absprachen zu treffen, die eine bevorzugte Lieferung bestimmter Arzneimittel, die Zuführung von Patienten oder die Zuweisung von Verschreibungen zum Gegenstand haben, um die Effizienz der integrierten Versorgung zu erhöhen.

Integrationsversorgungsvertrag

Für den Abschluss der Integrationsversorgungsverträge gilt der Grundsatz der Vertragsfreiheit. Seitens der teilnahmewilligen Leistungserbringer besteht grundsätzlich kein Anspruch auf Abschluss oder Beteiligung an einem Integrationsversorgungsvertrag. Die Teilnahme an einem Integrationsversorgungsvertrag richtet sich ausschließlich nach Art. 12 GG i.V.m. Art. 3 Abs. 1 GG, wobei die Krankenkassen lediglich zu beachten haben, dass die Auswahl der Vertragspartner auf sachgerechten materiellen Auswahlkriterien beruht. Das Gebot der Wahrung der Chancengleichheit im Wettbewerb wird von den Krankenkassen bereits dann nicht verletzt, wenn Leistungserbringer nach den sachlichen Kriterien von Wirtschaftlichkeit, Leistungsfähigkeit und Zuverlässigkeit beim Vertragsabschluss berücksichtigt werden. [9]

Für Apotheken einschließlich Apotheken mit Versanderlaubnis sieht § 129 Abs. 5b S. 1 SGB V zusätzlich vor, dass Angebote zur Beteiligung von Apotheken an vertraglich vereinbarten Versorgungsformen öffentlich auszuschreiben sind, um eine Gleichbehandlung der Apotheken bei dem Abschluss von Einzelverträgen zur gewährleisten. [10]

Im Zuge der Reformierung der Vorschriften zur integrierten Versorgung durch das GMG hat der Gesetzgeber nunmehr in § 140b Abs. 5 SGB V klargestellt, dass ein Beitritt Dritter zu bereits abgeschlossenen Integrationsversorgungsverträgen nur mit Zustimmung aller Vertragspartner zulässig ist. Damit hat er die bisher für zulässig erachtete uneingeschränkte Beitrittsmöglichkeit sowohl von Krankenkassen als auch von Leistungserbringern beseitigt, die regelmäßig die Gefahr beinhaltete, dass das vertraglich vereinbarte Verhältnis von Leistung und Vergütung durch den Beitritt Dritter aus dem Gleichgewicht gebracht wird.

Gegenstand des Integrationsvertrages ist die Vereinbarung eines Versorgungsauftrages unter den Beteiligten. Dieser muss entsprechend dem Zweck der integrierten Versorgung entweder sektorenübergreifend oder aber interdisziplinär-fachübergreifend ausgestaltet sein. In den Verträgen müssen sich die Vertragspartner der Krankenkassen zu einer qualitätsgesicherten, wirksamen, ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung verpflichten (§ 140b Abs. 3 S. 1 SGB V).

Autonome Vereinbarungen möglich

Die Parteien können dabei die Leistungserbringung abweichend von den Vorschriften des Leistungserbringungsrechts autonom vereinbaren, um den Vertragspartnern weitgehende Gestaltungsmöglichkeiten für innovative Konzepte einzuräumen. Insbesondere ist es auch möglich, die Anbindung der beteiligten Leistungserbringer an den Zulassungsstatus vertraglich aufzuheben, so dass etwa ein Krankenhaus über seinen Zulassungsstatus hinaus auch ambulante Leistungen erbringen kann.

Dies ist allerdings nur insoweit möglich, als die in einen Integrationsversorgungsvertrag eingebrachten Zulassungen dies ermöglichen. Es ist daher nicht zulässig, dass Krankenhäuser und z. B. Hausärzte in einem Integrationsversorgungsvertrag vereinbaren, dass die onkologische Abteilung des Krankenhauses ambulante Leistungen erbringen kann. Ähnliches gilt für andere berufsrechtliche Zulassungsvoraussetzungen. So können etwa Apothekenleistungen ohne entsprechende Approbation in der integrierten Versorgung nicht von anderen Leistungserbringern selbst erbracht werden.

Ein Abweichen von den Vorschriften über die Regelversorgung erlaubt § 129 Abs. 5b S. 3 SGB V für Apotheker ausdrücklich bei der Vereinbarung der Qualität und Struktur der Arzneimittelversorgung für die an der integrierten Versorgung teilnehmenden Versicherten. Zur Verbesserung der Qualität der Versorgung können beispielsweise Vereinbarungen zur pharmazeutischen Betreuung durch Vertrags-, insbesondere Hausapotheken, getroffen werden.

Zur Struktur der Arzneimittelversorgung können etwa Regelungen zur Auswahl preisgünstiger, vergleichbarer Arzneimittel aufgrund ärztlicher Verordnung, auch aufgrund einer Dauerverordnung, vereinbart werden (erweitertes aut idem). Abweichungen von arznei- und apothekenrechtlichen Vorschriften und insbesondere der Arzneimittelpreisverordnung sind demgegenüber nicht möglich. [11] So besteht für die Krankenhausapotheke, die über den Träger des Krankenhauses in einen Vertrag zur integrierten Versorgung eingebunden sein kann, auch weiterhin die eingeschränkte Abgabebefugnis, im Zusammenhang mit der ambulanten Versorgung von Patienten Arzneimittel nur zur unmittelbaren Anwendung in den Räumen des Krankenhauses abzugeben (§ 14 Abs. 4 Satz 3 ApoG).

Vergütung und Finanzierung

Neben der Vereinbarung des Versorgungsauftrages zwischen den Vertragspartnern haben Integrationsversorgungsverträge nach § 140c Abs. 1 SGB V auch Regelungen zur Vergütung zu enthalten. Aus der vereinbarten Vergütung für integrierte Versorgungsformen sind sämtliche Leistungen für teilnehmende Versicherte zu vergüten, auf die sich der vertraglich vereinbarte Versorgungsauftrag erstreckt. Dies gilt auch für die Inanspruchnahme von Leistungen durch Versicherte bei Leistungserbringern, die nicht an dem Integrationsvertrag teilnehmen.

Allerdings dürfen die Versicherten, deren Teilnahme an integrierten Versorgungsformen freiwillig ist, die integrierte Versorgung nicht beliebig verlassen und Leistungen bei anderen Leistungserbringern beanspruchen, sondern nur, soweit sie an andere Leistungserbringer überwiesen wurden oder die Verträge zur integrierten Versorgung sie zur Inanspruchnahme außerhalb des Integrationsvertrages stehender Leistungserbringer berechtigt.

Für die Vergütungsfestlegung und die Vergütungsverteilung besitzen die Vertragspartner die ausschließliche Abschlusskompetenz. Dabei sehen die gesetzlichen Vorschriften weder für die Höhe noch für die Art der Vergütung Vorgaben wie etwa eine Orientierung an den bestehenden Vergütungsregelungen vor. Die Vergütung kann daher etwa einzelleistungsbezogen oder pauschaliert zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern vereinbart werden; ebenso ist die Höhe der Vergütung frei verhandelbar. Darüber hinaus kann einem der am Integrationsvertrag Beteiligten die Budgetverantwortung insgesamt oder für definierte Teilbereiche übertragen werden (§ 140c Abs. 2 SGB V).

Für die Vereinbarung der Vergütung ist die Bindung an den Grundsatz der Beitragssatzstabilität für Integrationsverträge, die bis zum 31.12.2006 abgeschlossen werden, ausdrücklich aufgehoben (§ 140b Abs. 4 S. 2 SGB V). Der Grundsatz der Beitragssatzstabilität verpflichtet die Krankenkassen ebenso wie ihre Vertragspartner, Verträge so zu gestalten, dass die zu erwartenden Belastungen mit den geltenden Beitragssätzen finanziert werden können. Um dem Umstand Rechnung zu tragen, dass Konzeption, Ausarbeitung und Umsetzung von Integrationsversorgungsverträgen mit erheblichen Investitionskosten verbunden sind, wird der Grundsatz der Beitragssatzstabilität für eine Startphase suspendiert.

Anreize über Anschubfinanzierung

Darüber hinaus hat der Gesetzgeber mit der durch das GMG in § 140d SGB V neu eingeführten Anschubfinanzierung finanzielle Anreize zur Umsetzung der integrierten Versorgung geschaffen. Vorgesehen ist, dass in den Jahren 2004 bis 2006 alle Krankenkassen jeweils Mittel bis zu 1% von den an die Kassenärztlichen Vereinigungen zu zahlenden Gesamtvergütungen sowie von den Rechnungen der Krankenhäuser für voll- und teilstationäre Leistungen zur Förderung der integrierten Versorgung einzubehalten haben.

Gleichzeitig erfolgt eine Verknüpfung dieser Vergütungsabschläge mit dem Abschluss von Integrationsversorgungsverträgen, denn die Abschläge sind nur insoweit von den Krankenkassen einzubehalten, wie die Mittel tatsächlich zur Umsetzung von nach § 140b SGB V geschlossenen Verträgen erforderlich sind. Für die Finanzierung der integrierten Versorgung werden somit keine zusätzlichen Mittel zur Verfügung gestellt, sondern vorhandene Mittel ausschließlich aus dem vertragsärztlichen und dem Krankenhaussektor umverteilt. Gleichwohl können andere Leistungsbereiche, von denen keine Mittel abgezogen werden, von der Anschubfinanzierung durch die Teilnahme an einem Integrationsvertrag profitieren.

_{[1] Gesetz zur Modernisierung der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz – GMG) vom 14. November 2003, BGBl. I S. 2190ff. 
[2] Gesetz zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem Jahr 2000 (GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000) vom 22. Dezember 1999, BGBl. I S. 2626 ff. 
[3] BT-Drucks. 14/1245, S. 91. 
[4] v. Stillfried, Integrationsversorgung – Innovationspotential und Risiken, SF 2000, S. 175, Becker, Rechtliche Rahmenbedingungen der integrierten Versorgung, NZW 2001, S. 506. 
[5] Wigge, Integrierte Versorgung und Vertragsarztrecht (Teil 1), NZS 2001, S. 18. 
[6] Vgl. Gesetzesbegründung 
[7] Vgl. z.B. § 29 Heilberufegesetz NW. 
[8] Vgl. §§ 8, 10, 11 ApoG, §§ 17, 20 ApoBetrO. 
[9] Wigge, Integrierte Versorgung und Vertragsarztrecht (Teil 1), NZS 2001, S. 24. 
[10] BT-Drucks. 15/1525 S. 122. 
[11] Orlowski/Wasem, Gesundheitsreform 2004, S. 93.}