Arzneimittel und Therapie

Antidepressiva bei Kindern: Achtung Suizidgefahr!

In Deutschland gibt es jedes Jahr deutlich mehr Selbstmorde als tödlich verlaufende Verkehrsunfälle. Die Ursachen sind vielfältig, die Dunkelziffer hoch. Auch Medikamente (Interferone, Mefloquin, Fluorchinolone) können das Suizidrisiko erhöhen. Wahrscheinlich gilt das auch für einige SSRI – also Wirkstoffe, mit denen man eigentlich Depressionen behandeln und damit auch Selbstmordplänen vorbeugen will. Jedenfalls zeigt dies eine Studie zur Anwendung der Wirkstoffe bei Depressionen im Kindes- und Jugendalter. Bemerkenswert ist auch, dass in diesem Fall erst die Analyse unveröffentlichter Daten das Risiko deutlich werden ließ.

Im Focus der Studie standen die selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) Citalopram, Fluoxetin, Paroxetin und Sertralin sowie der selektive Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI) Venlafaxin. Diese Substanzen sind in Deutschland zur Anwendung bei Depressionen im Kindes- und Jugendalter nicht zugelassen – sie werden jedoch von Kinder- und Jugendpsychiatern häufig off-label eingesetzt, da sie ein deutlich günstigeres Nebenwirkungsprofil als die trizyclischen Antidepressiva besitzen. In England und Amerika dürfen die Substanzen teilweise bei Kindern und Jugendlichen angewendet werden. Die Sicherheit dieser Substanzen ist jedoch fraglich, da den Zulassungsbehörden inzwischen Daten vorliegen, die unter anderem für ein erhöhtes Suizidrisiko sprechen.

Analyse unveröffentlichter Daten

Bemerkenswert ist, dass die veröffentlichten klinischen Studien dies nicht unbedingt vermuten lassen – für SSRI’s zeigt sich darin meist ein günstiges Nutzen-Risiko-Verhältnis. Eine britische Arbeitsgruppe um Craig Whittington wertete daher in einer Metaanalyse nicht nur die zur Wirksamkeit und Sicherheit der genannten fünf Substanzen in internationalen Fachzeitschriften publizierten Studien, sondern auch einige von der englischen Zulassungsbehörde Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA) im so genannten "CSM-Review" (Committee on Safety of Medicines) gesammelte Daten zu dieser Problematik aus.

Die Datenfülle war enorm: 5220 potenziell relevante Veröffentlichungen wurden durchgesehen, jedoch nur fünf randomisierte, plazebokontrollierte Studie aus Fachzeitschriften genügten den Einschlusskriterien der Metaanalyse. Endpunkte waren das Ansprechen auf die Behandlung, die Remission depressiver Symptomatik, der Grad der Symptomatik, schwere Nebenwirkungen, suizidales Verhalten und Abbruch der Behandlung aufgrund unerwünschter Wirkungen.

Paroxetin

Bezüglich Paroxetin wurde eine veröffentlichte Studie mit 180 depressiven Patienten im Alter von 12 bis 18 Jahren analysiert. Nach acht Behandlungswochen zeigten zwar mehr Patienten der Verumgruppe als der Plazebogruppe eine Remission, das Ansprechen auf die Therapie und die Verringerung depressiver Symptome waren aber nicht zufrieden stellend. Bedeutsamer war jedoch, dass die mit Paroxetin behandelten Kinder und Jugendlichen ein erhöhtes Risiko für schwere Nebenwirkungen aufwiesen (11,8% vs. 2,3%) sowie häufiger Suizidgedanken oder -versuche als unter Plazebo registriert wurden (5,4% vs. 0%).

Auch zwei unveröffentlichte Studien mit insgesamt 478 Patienten zwischen sieben und 18 Jahren zeigten nur eine geringe Effektivität von Paroxetin nach acht bis 12 Behandlungswochen, jedoch ein erhöhtes Risiko schwerer Nebenwirkungen unter dem Wirkstoff im Vergleich mit Plazebo (12,1% vs. 6,5%). Die kombinierte Auswertung der publizierten und nicht publizierten Daten ergab nur einen geringen Hinweis auf eine Effektivität der Behandlung, jedoch ein erhöhtes Risiko schwerer Nebenwirkungen sowie immer noch ein geringes potenzielles Risiko für Suizidgedanken und -versuche.

Die Autoren schlussfolgern daraus, dass bei diesem Wirkstoff das Risiko den Nutzen überwiegt. Die englische Zulassungsbehörde hat inzwischen die Anwendung von Paroxetin bei Minderjährigen mit einer Kontraindikation versehen, die FDA beschränkte sich zunächst nur auf die Empfehlung, Paroxetin bei depressiven Kindern und Jugendlichen nicht einzusetzen.

Sertralin

Zu Sertralin wurden zwei publizierte Studien mit 376 depressiven Patienten im Alter von sechs bis 17 Jahren ausgewertet. Nach zehn Wochen fand sich unter Sertralin ein signifikant besseres Ansprechen als unter Plazebo, jedoch nur eine geringere Verbesserung der depressiven Symptomatik. Das Risiko für schwerwiegende Nebenwirkungen sowie das Suizidrisiko waren nur gering erhöht. Eine gemeinsame Auswertung mit bisher unveröffentlichten Daten ergab jedoch wegen der geringen Effektivität der Behandlung insgesamt ein ungünstiges Nutzen-Risiko-Verhältnis.

Tab. 1: Suizide und Verkehrstote in Deutschland

JahrVerkehrstoteSuizide
1998780311.644
2000758811.065
2002691711.163
Quelle: Gesundheitsberichterstattung des Bundes, www.gbe-bund.de

Citalopram

Zu diesem Wirkstoff waren keine Studien publiziert, die den Einschlusskriterien der Metaanalyse genügt hätten. Der CSM-Review enthielt jedoch unpublizierte Daten von 422 depressiven Personen im Alter von sieben bis 18 Jahren. Darin zeige sich nach acht bis 12 Behandlungswochen keine signifikante Verbesserung der depressiven Symptomatik. Bezüglich der Sicherheit erhöhte Citalopram im Vergleich mit Plazebo das Risiko von Suizidversuchen (7,1% vs. 3,6%) und geringfügig auch das schwerer Nebenwirkungen (79,0% vs. 70,1%), so dass auch hier das Nutzen-Risiko-Verhältnis von den Autoren als ungünstig beurteilt wird.

Venlafaxin

Zu diesem Wirkstoff ist nur eine relativ kleine randomisierte, kontrollierte Studie mit 40 Patienten im Alter von acht bis 18 Jahren veröffentlicht. Darin führte die Behandlung nach sechs Wochen nicht zu einer Verbesserung der depressiven Symptome, es traten jedoch auch keine schweren Nebenwirkungen auf. Die Daten aus dem CSM-Review (334 Patienten im Alter von sechs bis 17 Jahren) zeigen jedoch beispielsweise ein erhöhtes Suizidrisiko im Vergleich mit Plazebo (7,7% vs. 0,6%), insgesamt ergibt sich auch hier ein ungünstiges Nutzen-Risiko-Verhältnis.

Fluoxetin

Fluoxetin war der einzige Wirkstoff in dieser Studie, für den die Analyse zu einem günstigen Nutzen-Risiko-Verhältnis geführt hatte. Es wurden zwei publizierte randomisierte, plazebokontrollierte Studien mit 315 depressiven Patienten im Alter von sieben bis 18 Jahren ausgewertet. Nach sieben bis acht Behandlungswochen zeigten sich sowohl ein klinisch messbares Ansprechen als auch eine Besserung der depressiven Symptomatik und eine Remission. Bezüglich der Sicherheit fanden sich unter Fluoxetin seltener schwere Nebenwirkungen als unter Plazebo (< 1% vs. 3,6%), weniger Behandlungsabbrüche und keine Hinweise auf ein Suizidrisiko in den publizierten sowie kein erhöhtes diesbezügliches Risiko in den unpublizierten Daten. Die Autoren weisen jedoch auch darauf hin, dass diese Ergebnisse wegen weiter Konfidenzintervalle mit Vorsicht zu betrachten sind.

Tab. 2: Wirkstoffe und Handelsnamen (Auswahl) der in der Studie untersuchten Arzneimittel

Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI)
FluoxetinFluctin®, Fluneurin®
ParoxetinSeroxat®, Paroxat®, Tagonis®
SertralinGladem®, Zoloft®
CitalopramCipramil®, Sepram®
Selektive Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI)
VenlafaxinTrevilor®

Mehr Ehrlichkeit und Transparenz gefordert

Klinische Leitlinien und Behandlungsentscheidungen basieren in hohem Maße auf den Ergebnissen von Studien, die in entsprechenden Fachzeitschriften publiziert werden. Die Autoren der Metaanalyse fordern daher eindringlich eine größere Offenheit und Transparenz bezüglich dieser Daten. Die Nicht-Veröffentlichung von Studien oder die Entfernung wichtiger Ergebnisse aus zu veröffentlichenden Arbeiten könnten sonst zu fehlerhaften Behandlungsentscheidungen mit tragischen Folgen führen. Die vorläufige, jedoch sehr differenzierte Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Kinder und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie zum Einsatz von SSRI bei depressiven Kindern und Jugendlichen ist unter www.dgkjp.de nachzulesen.

Dr. Claudia Bruhn, Berlin

Quelle 
Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ): Suizidalität unter der Behandlung mit 5-Fluorchinolon-Antibiotika. Deutsches Ärzteblatt, Heft 22, 28. Mai 2004. 
Whittington, C. J., et al.: Selective serotonin reuptake inhibitors in childhood depression: systematic review of published versus unpublished data. Lancet, 363, 1341 – 1345 (2204). 
Fegert, J. M.; Herpertz-Dahlmann, B.: Zum Einsatz von selektiven Serotoninwiederaufnahmehemern (SSRI) bei depressiven Kindern und Jugendlichen. Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie vom 24. März 2004, www.dgkjp.de.

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