Herztransplantation: Alendronat oder Calcitriol zur Osteoporoseprävention?

Nach einer Herztransplantation kommt es relativ häufig zu einer Osteoporose, die sich in hohen Frakturraten von 22 bis 44% niederschlägt. Die Ursachen für den massiven Knochenschwund sind vielfältig und resultieren aus der langen Krankheitsepisode vor der Transplantation und den unerwünschten Wirkungen der postoperativen Therapie mit Immunsuppressiva. Auf zellulärer Ebene äußert sich dies in einer verstärkten Osteoklasten- und verminderten Osteoblastentätigkeit.

Die Knochenformung findet in mikroskopisch kleinen Untereinheiten der Osteoblasten und Osteoklasten, den so genannten "remodeling units", statt. Bei einem herztransplantierten Patienten werden nun diese remodellierenden Einheiten aktiviert. Die Knochenresorption innerhalb jeder Einheit ist – bedingt durch die Einnahme von Calcineurin-Inhibitoren wie Cyclosporin – gesteigert und die Knochenbildung aufgrund der Corticoidtherapie unterdrückt. Aus dieser Konstellation heraus ergibt sich eine massive Osteoporose. Therapeutisch wird daher postoperativ versucht, die Osteoporose zu mindern oder aufzuhalten. Unter anderem werden dazu Alendronat und Calcitriol eingesetzt.

Alendronat und Calcitriol

Das Bisphosphonat Alendronat (z. B. Fosamax®) erhöht die Apoptose der Osteoklasten und reduziert die Anzahl aktiver Osteoklasten, was in einer Abnahme der Knochenresorption resultiert. Ferner verringert Alendronat die Aktivierung neuer remodellierender Einheiten und kann die Lebensdauer von Osteoblasten verlängern. Calcitriol, ein Vitamin-D-Derivat (z. B. Rocaltrol®), senkt in niederen Dosen die Knochenresorption, was indirekt durch eine Reduktion des zirkulierenden Parathormons erfolgt. Höher dosiertes Calcitriol hingegen führt zu einer gesteigerten Knochenresorption. Calcitriol stimuliert ferner die intestinale Calciumabsorption, was eine Kontrolle der Calciumausscheidung erforderlich macht.

Studie mit herztransplantierten Patienten

In einer multizentrischen, randomisierten Studie wurde untersucht, ob Alendronat und Calcitriol den Knochenschwund nach einer Herztransplantation in unterschiedlichem Ausmaß verhindern können. Dazu wurden 149 Patienten ausgewählt und randomisiert zwei Gruppen zugeteilt. 74 Patienten erhielten 21 Tage nach der Transplantation täglich 10 mg Alendronat, 75 Studienteilnehmer 0,5 µg Calcitriol. Als Vergleichsgruppe dienten 27 Patienten, die im gleichen Zeitraum ein neues Herz erhalten hatten und keine Osteoporoseprävention durchführten. Studienendpunkte waren der Knochenverlust (gemessen an Wirbelsäule und Schenkelhals) sowie die Häufigkeit von Frakturen nach einem Jahr.

Keine signifikanten Unterschiede

Die Knochenmineraldichte an der Wirbelsäule nahm unter der Alendronatgabe um 0,7% und unter der Therapie mit Calcitriol um 1,6% ab; dieser Unterschied war statistisch nicht signifikant (Abnahme in der Vergleichsgruppe: – 3,2%). Die Knochenmineraldichte am Schenkelhals sank nach einjähriger Alendronateinnahme um 1,7%, nach Calcitriol um 2,1%; keine Therapie führte zu einer Abnahme um 6,2%. Die Inzidenz vertebraler Frakturen betrug in der Alendronat-Gruppe 6,8% und in der Calcitriol-Gruppe 3,6% (kein statistisch signifikanter Unterschied). In der Vergleichsgruppe lag die Frakturhäufigkeit bei 13,6%. 27% der Patienten der Calcitriol-Gruppe und 7% der Alendronat-Gruppe entwickelten eine Hypercalciurie.

Tendenz zum Bisphosphonat

Wie diese Ergebnisse zeigen, führen Alendronat und Calcitriol zu ungefähr gleich guten Ergebnissen. Unter Calcitriol war das Risiko einer Hypercalciurie höher als unter Alendronat. Aus diesem Grund tendieren die Verfasser der Studie für die Bisphosphonatgabe, da diese keine Überwachung der Serum- und Urincalciumspiegel erforderlich macht.