GMG und Apotheken

H. J. MeyerDer erhöhte Herstellerabschlag und sein

Bis jetzt war der Herstellerabschlag nach dem Beitragsatzsicherungsgesetz für die Apotheken ein "durchlaufender, kostenneutraler Posten" in der Abrechung ihres Apothekenrechenzentrums. Die Erhöhung dieses Abschlags von sechs auf 16 Prozent durch das GKV-Modernisierungsgesetz belastet nicht nur die pharmazeutische Industrie, sondern strapaziert auch die Inkassofunktion der Apotheken. Streitigkeiten im Dreiecksverhältnis zwischen Hersteller, Krankenkasse und Apotheke sind damit vorprogrammiert. Der nachfolgende Artikel stellt die aktuelle Rechtslage dar.

2003: Herstellerabschlag von sechs Prozent

Das Beitragssatzsicherungsgesetz führte zum 1. Januar 2003 – neben der Erhöhung des Apothekenrabatts und der Einführung des Großhandelsabschlags – einen sechsprozentigen Abschlag der pharmazeutischen Unternehmen ein. Dieser so genannte Herstellerabschlag fällt gemäß § 130 a SGB V auf den Herstellerabgabepreis der zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen abgegebenen Fertigarzneimittel an und ist von den Apotheken abzuführen. Ausgenommen waren bislang sowohl Arzneimittel, für die ein Festbetrag festgesetzt wurde, als auch Arzneimittel, für die im Rahmen der Aut-idem-Regelung eine obere Preislinie veröffentlicht wurde.

Dieser "Großkundenrabatt" zugunsten der gesetzlichen Krankenkassen wurde nach der amtlichen Begründung eingeführt, weil die Mehrausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung für Arzneimittel zum überwiegenden Teil durch Zuwächse bei den nicht-festbetragsgebundenen Arzneimitteln verursacht wurden. Mit dem neu eingeführten Herstellerrabatt werde erreicht, dass auch diejenigen Arzneimittel, die bisher keinen Einsparbeitrag erbracht hätten, in Zukunft zur Entlastung der GKV herangezogen werden. Die Regelung führe zu Einsparungen von ca. 420 Mio. Euro pro Jahr und belaste in entsprechendem Umfang pharmazeutische Unternehmen. Die Höhe des Abschlags von sechs Prozent sei im Vergleich zu den Auswirkungen der Festbetrags- sowie der Aut-idem-Regelung angemessen, die in den betroffenen Marktsegmenten erfahrungsgemäß zu vergleichbaren Einsparungen für die Krankenversicherung führten.

In den Jahren 2003 und 2004 ist die Abschlagsregelung mit einem "Erstattungspreisstopp" verbunden. Danach erhöht sich der Herstellerabschlag in diesem Zeitraum um den Betrag einer Erhöhung des Herstellerabgabepreises gegenüber dem Preisstand vom 1. Oktober 2002. Für Arzneimittel, die nach dem 1. Oktober 2002 erstmals in den Markt eingeführt wurden, gilt dies mit der Maßgabe, dass der Preisstand der Markteinführung Anwendung findet.

2004: Ausweitung des Herstellerabschlags

Durch das GKV-Modernisierungsgesetz wird der Herstellerabschlag – auf das Jahr 2004 befristet – für verschreibungspflichtige Arzneimittel auf 16 Prozent erhöht, um zusätzlich rund eine Milliarde Euro einzusparen. Gleichzeitig wird der Herstellerabschlag im Zuge der Vereinfachung der Aut-idem-Regelung auf alle Arzneimittel erstreckt, die nicht unter die Festbetragsregelung fallen. Dagegen bleibt es für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel, die im Rahmen der Ausnahmeregelungen des § 34 SGB V weiterhin zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung verordnet werden, neben der Anwendung der "alten" Arzneimittelpreisverordnung weiterhin bei einem Herstellerabschlag von sechs Prozent. Nach der amtlichen Begründung soll durch die Erhöhung des Herstellerabschlags die Kostenbelastung der gesetzlichen Krankenversicherung vermindert werden, die durch einen eingeschränkten Preiswettbewerb bei verschreibungspflichtigen Arzneimitteln bedingt ist. Der Gesetzgeber geht davon aus, dass die Selbstverwaltung in der Lage ist, bis Ende 2004 die neue Festbetragsregelung im Bereich der patentgeschützten Arzneimittel umzusetzen, durch die voraussichtlich ein vergleichbares Einsparvolumen realisiert werden kann. Bei Inkrafttreten von erstmals neu bestimmten Festbeträgen werden die betroffenen Arzneimittel vom Herstellerabschlag freigestellt, um eine doppelte Belastung auszuschließen.

Festsetzung neuer Festbeträge

Zur Einbeziehung in neue Festbetragsgruppen stehen 2004 zum einen die patentgeschützten Arzneimittel an, die durch das GMG – mit engen Ausnahmen – in die Festbetragsregelung gemäß § 35 SGB V aufgenommen wurden. Nach der neuen Regelung kann jetzt auch für Arzneimittel mit patentgeschützten Wirkstoffen eine Festbetragsgruppe gebildet und ein Festbetrag festgesetzt werden, sofern die Gruppenbildung mindestens drei Arzneimitteln einschließt und nur für Arzneimittel erfolgt, die jeweils unter Patentschutz stehen. Ausgenommen von dieser Gruppenbildung bleiben allerdings Arzneimittel mit patentgeschützten Wirkstoffen, die eine therapeutische Verbesserung, auch wegen geringerer Nebenwirkungen, bedeuten. Zum anderen geht es um die Erstreckung der Festbeträge auf die verbliebenen nicht patentgeschützten Arzneimittel, für die zwar grundsätzlich schon nach gegenwärtigem Recht Festbeträge festgesetzt werden könnten, aber nicht festgesetzt wurden. Hierzu zählen auch Generika, die zwar unter die Aut-idem-Regelung fallen, seit dem 1. Januar 2004 aber nicht mehr vom Herstellerabschlag ausgenommen sind.

Obwohl es sich bei dem sechzehnprozentigen Herstellerabschlag nach der amtlichen Begründung und dem Eckpunktepapier der Konsensgespräche zwischen Regierung und Opposition um eine Übergangsregelung bis zur Einführung von Festbeträgen für patentgeschützte Arzneimittel handeln soll, erstreckt er sich auf einen weit größeren Arzneimittelbereich. Zudem verschafft er durch seine Verknüpfung mit der "Kann-Vorschrift" der Festbetragsgruppenbestimmung den dazu berufenen Stellen eine Wahlmöglichkeit zwischen der Bildung einer Festbetragsgruppe und dem Beibehalten des erhöhten Herstellerabschlags. Die Einbeziehung weiterer Arzneimittel in die Festbetragsregelung gemäß § 35 SGB V erfolgt in einem zweistufigen Verfahren.

Im ersten Schritt muss der Gemeinsame Bundesausschuss nach § 91 SGB V, in dem zum 1. Januar 2004 die Bundesausschüsse der Ärzte/Zahnärzte und Krankenkassen, der Ausschuss Krankenhaus und der Koordinierungsausschuss aufgehen werden, neue Festbetragsgruppen festlegen. Im zweiten Schritt legen dann die GKV-Spitzenverbände gemeinsam und einheitlich nach einem Anhörungsverfahren die Festbeträge fest. Zurzeit läuft allerdings erst einmal das Anhörungsverfahren zur Anpassung bestehender Festbeträge aufgrund der verschärften "Unteres-Drittel-Regelung", die voraussichtlich am 1. April 2004 in Kraft treten werden. In diesem Zusammenhang schlagen die Spitzenverbände der Krankenkassen unter anderem vor, aufgrund mangelnder Besetzungszahlen für 17 Festbetragsgruppen die bestehenden Festbeträge aufzuheben. Ob es vor Jahresmitte zu neuen Festbeträgen kommt, ist vor diesem Hintergrund fraglich.

Einzug des Herstellerabschlags durch die Apotheken

Das Beitragssatzsicherungsgesetz hat die Apotheken dazu verpflichtet, nicht nur – wie bisher – den Apothekenabschlag an die Gesetzlichen Krankenversicherungen abzuführen, sondern auch die Inkassofunktion für die Abführung des Herstellerabschlags und des inzwischen wieder abgeschafften Großhandelsabschlags zu übernehmen. § 130a Abs. 1 Satz 1 SGB V sieht vor, dass die Krankenkassen den Herstellerabschlag von Apotheken für die zu ihren Lasten abgegebenen Arzneimittel erhalten. Nach Satz 2 sind die pharmazeutischen Unternehmen verpflichtet, den Apotheken diesen Abschlag zu erstatten.

Ohne dass die amtliche Begründung dies gesondert vermerkt, werden die Apotheken damit zu einer öffentlichen Aufgabe ohne Gegenleistung herangezogen, die nicht mit ihren eigenen Leistungsbeziehungen zu den Krankenkassen verbunden ist. Die Verfassungsbeschwerden zahlreicher Apotheken gegen das Beitragssatzsicherungsgesetz werden daher vor allem damit begründet, dass die Vorfinanzierung und der Einzug des Herstellerrabatts einen unverhältnismäßigen Verwaltungsaufwand mit sich bringe und die Apotheker hoch belaste.

Den Antrag von vier Apothekenleitern auf eine einstweilige Anordnung gegen dieses Gesetz lehnte das Bundesverfassungsgericht zwar im Januar 2003 ab, begründete dies aber ausschließlich mit der Folgenabwägung, aus der sich ergebe, dass die Nachteile, die bei einer vorläufigen Aussetzung des mit der Verfassungsbeschwerde angegriffenen Gesetzes eintreten würden, schwerer wiegen als die nachteiligen Folgen, welche die Antragsteller treffen, wenn die beantragte einstweilige Anordnung nicht erlassen wird. Zugleich stellte das Gericht aber fest, dass die beabsichtigte Verfassungsbeschwerde weder von vornherein unzulässig noch offensichtlich unbegründet sei.

Die vorgetragenen verfassungsrechtlichen Bedenken gegen das Zustandekommen des Gesetzes ohne Zustimmung des Bundesrates und die Frage, ob das Gesetz mit Art. 12 Abs. 1 Grundgesetz im Übrigen in Einklang stehe, bedürften der Klärung im Hauptsacheverfahren. Neben den Beschwerden der Apotheker sind weitere Verfassungsbeschwerden pharmazeutischer Großhändler, Hersteller und Zahntechniker sowie ein Normenkontrollverfahren der Bundesländer Baden-Württemberg und Saarland gegen das Beitragssatzsicherungsgesetz anhängig.

Abwicklung über den pharmazeutischen Großhandel?

Das Beitragssatzsicherungsgesetz führte gleichzeitig mit der Inkassopflicht der Apotheken die Möglichkeit ein, dass die Apotheken das Inkasso des abgeführten Herstellerabschlags durch eine Vereinbarung mit dem pharmazeutischen Großhandel durch diesen durchführen lassen. Nach § 130a Abs. 1 Satz 3 SGB V sind pharmazeutische Unternehmen verpflichtet, den Abschlag den pharmazeutischen Großhändlern zu erstatten, "soweit pharmazeutische Großhändler nach Absatz 5 bestimmt sind".

Nach § 130a Abs. 5 Satz 1 SGB V kann die Apotheke mit pharmazeutischen Großhändlern vereinbaren, den Abschlag mit pharmazeutischen Unternehmen abzurechnen. Bis zum 31. Dezember 2003 eröffnete § 130a Abs. 5 Satz 2 SGB V der Apotheke zusätzlich die Möglichkeit, von demjenigen pharmazeutischen Großhändler, mit dem sie im ersten Halbjahr 2002 den größten Umsatz abgerechnet hatte, zu verlangen, eine Vereinbarung über die Abrechung mit pharmazeutischen Unternehmen abzuschließen. Wenn eine solche Abrechnungsvereinbarung zwischen der Apotheke und einem pharmazeutischen Großhändler besteht, kann die Apotheke den Abschlag gemäß § 130a Abs. 7 Satz 1 SGB V gegenüber dem Großhändler geltend machen und nach Ablauf einer Frist von zehn Tagen verrechnen. Pharmazeutische Großhändler können dann den verrechneten Abschlag, auch in pauschalierter Form, gegenüber den pharmazeutischen Unternehmen verrechnen. Auch insoweit gilt nach § 130 a Abs. 1 Satz 4 SGB V, dass der Abschlag innerhalb von zehn Tagen nach Geltendmachung des Anspruches zu erstatten ist.

Voraussetzung: Rahmenvertrag über die Abrechnungsmodalitäten

Um den pharmazeutischen Großhändlern die Schaffung der mit der Übernahme der Inkassofunktion der Apotheken verbundenen technischen und organisatorischen Voraussetzungen zu ermöglichen, bezieht das Beitragssatzsicherungsgesetz die Großhändler und die für die Wahrnehmung der wirtschaftlichen Interessen gebildeten maßgeblichen Spitzenorganisationen der pharmazeutischen Großhändler erstmals in das Vertragssystem der gesetzlichen Krankenversicherung ein. Nach § 130a Abs. 5 Satz 5 SGB V regeln die für die Wahrnehmung der wirtschaftlichen Interessen gebildeten maßgeblichen Spitzenorganisationen der Apotheker und der pharmazeutischen Großhändler in einem gemeinsamen Rahmenvertrag das Nähere.

Zusätzlich eröffnet das Gesetz die Möglichkeit, dass pharmazeutische Großhändler zum Zweck des Einzugs des Herstellerabschlags mit Apotheken Arbeitsgemeinschaften bilden können. In der amtlichen Begründung hierzu heißt es, dass der Herstellerrabatt in der Regel über den Großhandel und die Apotheken an die Krankenkassen weitergeleitet werden solle. Hierzu seien ergänzende Regelungen mit dem pharmazeutischen Großhandel erforderlich.

Einer Vereinbarung zwischen Apotheke und Großhändler bedarf es für den Einzug des Herstellerabschlags nach § 130a Abs. 5 Satz 4 SGB V nur dann nicht, wenn die pharmazeutischen Großhändler die von ihnen abgegebenen Arzneimittel mit einem maschinenlesbaren bundeseinheitlichen Kennzeichen versehen und die Apotheken dieses Kennzeichen bei der Abrechnung von Arzneimitteln nach § 300 erfassen. Eine solche "Vignettenlösung" kommt jedoch aus technischen und finanziellen Gründen nach Auffassung aller Experten praktisch nicht in Betracht.

PHAGRO-Konzept zur Abwicklung des Herstellerabschlags abgelehnt

Aufgrund des befristeten einseitigen Optionsrechts der Apotheken, das es ihnen erlaubte, bis zum 31. Dezember 2003 von ihrem Hauptlieferanten den Abschluss einer Inkassovereinbarung zu verlangen, erarbeitete der Bundesverband des pharmazeutischen Großhandels (PHAGRO) im Dezember 2002 ein detailliertes Konzept zur Abwicklung des Herstellerabschlags über den Großhandel und trat hierüber in Verhandlungen mit dem Deutschen Apothekerverband (DAV) und dem Verband Forschender Arzneimittelhersteller (VFA) ein. Das Konzept enthielt unter anderem Regelungen über die von den Apotheken und Großhändler zu erbringenden Nachweise.

Nach § 130a Abs. 6 SGB V übermitteln die Apotheken zum Nachweis des Abschlags die Arzneimittelkennzeichen über die abgegebenen Arzneimittel sowie deren Abgabedatum auf der Grundlage der den Krankenkassen nach § 300 Abs. 1 SGB V übermittelten Angaben maschinenlesbar an die pharmazeutischen Unternehmen oder, bei einer Inkasso-Vereinbarung mit einem pharmazeutischen Großhändler, an diesen. Die pharmazeutischen Unternehmen sind verpflichtet, die erforderlichen Angaben zur Bestimmung des Abschlags an die für die Wahrnehmung der wirtschaftlichen Interessen maßgeblichen Organisationen der Apotheker sowie die Spitzenverbände der Krankenkassen zur Erfüllung ihrer gesetzlichen Aufgaben auf maschinell lesbaren Datenträgern zu übermitteln. Die für die Wahrnehmung der wirtschaftlichen Interessen gebildeten maßgeblichen Spitzenorganisationen der Apotheker, der pharmazeutischen Großhändler und der pharmazeutischen Unternehmen können nach § 130 a Abs. 6 Satz 4 SGB V in einem gemeinsamen Rahmenvertrag das Nähere regeln.

Der DAV brach die Gespräche mit dem PHAGRO jedoch Ende 2002 ab und verhandelte in der Folge nur noch mit den Herstellerverbänden. Auch von den weiteren Gesprächen zur Umsetzung des Herstellerabschlags und zur Klärung von Zweifelsfragen mit dem Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung (BMGS) und der Informationsstelle für Arzneispezialitäten (IFA) wurde der Großhandel ausgeschlossen.

Rahmenvertrag des DAV mit den Herstellerverbänden

Im Februar 2003 schloss der DAV stattdessen mit dem Verband Forschender Arzneimittelhersteller (VFA), dem Bundesverband der pharmazeutischen Industrie (BPI), dem Bundesverband der Arzneimittel-Hersteller (BAH) und dem Deutschen Generikaverband (DGV) einen zweiseitigen Rahmenvertrag ab, der die Abrechnung und Erfüllung des Erstattungsanspruches der Apotheken gegen die pharmazeutischen Unternehmen über die Abrechnungsstellen der Apotheken regelt. Da die Vertragspartner einzelne Bestimmungen des Beitragssatzsicherungsgesetzes, insbesondere die Regelung des Herstellerrabattes nach § 130a SGB V, für verfassungswidrig halten, schlossen sie den Vertrag unter dem Vorbehalt der Überprüfung der Verfassungsmäßigkeit dieser Regelung.

Ziel des Rahmenvertrags mit den Herstellerverbänden war es aus Sicht des DAV, das Inkasso des Herstellerrabatts in einer Weise zu gewährleisten, dass er für die Apotheken einen durchlaufenden Posten darstellt, aus dem keine weiteren finanziellen Nachteile über die bereits im Gesetz angelegten Nachteile hinaus entstehen. Dementsprechend bieten die Apothekenrechenzentren das Inkasso des Herstellerabschlags bundesweit als kostenlose Dienstleistung an.

Der Beitritt einer Apotheke zu dem Rahmenvertrag gilt als erfolgt, wenn die Apotheke gegenüber einer Abrechnungsstelle, die den Herstellerrabatt nach diesem Vertrag abwickelt, schriftlich den Beitritt entsprechend Anlage 1 erklärt. Der Beitritt eines pharmazeutischen Unternehmens erfolgt durch Abgabe einer schriftlichen Erklärung gegenüber dem DAV. Der DAV ist berechtigt, den Abrechnungsstellen, den Apotheken und der Fachöffentlichkeit die beigetretenen pharmazeutischen Unternehmen unter Angabe der Firma und der Adresse des Unternehmens in sachlich angemessener Form zu benennen.

Umfangreiche Nachweispflichten der Abrechnungsstellen

Die Abrechnungsstellen, die im Auftrag ihrer Apothekenkunden den Herstellerrabatt nach diesem Rahmenvertrag abrechnen, erstellen gegenüber den pharmazeutischen Unternehmen je eine Sammelrechnung über den Gesamtbetrag der Erstattungsforderungen der beigetretenen Apotheken nach § 130 a Abs. 1 S. 2 SGB V. Die Rechnungslegung erfolgt auf der Grundlage der Abrechnungsdaten mit den gesetzlichen Krankenkassen nach § 300 SGB V. Forderungen von Apotheken, die dem Vertrag nicht beigetreten sind, werden nicht in die Sammelrechnung aufgenommen. Pharmazeutische Unternehmen, die dem Vertrag nicht beigetreten sind, erhalten keine Sammelrechnung nach dem Vertrag. Die Form der Rechnungslegung ist in detaillierten Anlagen geregelt.

Die Sammelrechnungen der Abrechnungsstellen werden nach dem Rahmenvertrag innerhalb von 12 Tagen (Valuta bei der Abrechnungsstelle) nach Eingang der Sammelrechnung bei dem pharmazeutischen Unternehmen unter Angabe der Rechnungsnummer im Verwendungszweck beglichen. Die Rechnung gilt als zugegangen, wenn sie unter der gegenüber der IFA gemeldeten und im ABDA-Artikelstamm aufgenommenen Anschrift des pharmazeutischen Unternehmens eingeht.

Die Begleichung der Sammelrechnung durch das pharmazeutische Unternehmen an die von der Apotheke beauftragte Abrechnungsstelle erfolgt mit schuldbefreiender Wirkung für das pharmazeutische Unternehmen. Im Falle einer nachträglichen Rechnungsänderung durch die Krankenkasse, gegen die keine Rechtsmittel mehr möglich sind, wird der sich hieraus ergebende geänderte Rabattbetrag zu Gunsten beziehungsweise zu Lasten des pharmazeutischen Unternehmens abgerechnet.

Die Abrechnungsstelle hat neben der fälligkeitsauslösenden Rechnung spätestens vier Werktage nach Eingang der Sammelrechnung beim pharmazeutischen Unternehmen eine Reihe apothekenbezogener Daten in elektronischer, bundeseinheitlich geregelter Form nachzuliefern. Dazu zählen Name, Anschrift und Institutionskennzeichen der Apotheke, Pharmazentralnummer, Menge und Herstellerabgabepreis der Arzneimittel (bei unterschiedlichen Preisen innerhalb des Abrechnungszeitraums getrennt für jeden Preis), Summe der Rabattbeträge pro PZN und Gesamtsumme der Rabattbeträge pro Apotheke.

Die den pharmazeutischen Unternehmen mit den Datenlieferungen übermittelten Daten dürfen aufgrund einer Datenschutzklausel ausschließlich zum Zweck der Prüfung der Abrechnung des Herstellerabschlags verwendet werden. Eine Weitergabe der Daten an Dritte zur sonstigen Datennutzung ist unzulässig und mit einer Vertragsstrafe verbunden. Ferner haben sich die Vertragspartner verpflichtet, im rechtlich zulässigen Umfang darauf hinzuwirken, dass die von ihnen vertretenen pharmazeutischen Unternehmen bzw. Apotheken nach diesem Vertrag abrechnen. Die Herstellerverbände und die beigetretenen pharmazeutischen Unternehmen sehen es als unverzichtbar an, dass eine ordnungsgemäße Rabattgewährung nach § 130a SGB V unter Angabe der im Rahmenvertrag vorgesehenen Daten erfolgt.

Rechenzentren wollen auch den erhöhten Herstellerabschlag abwickeln

Vereinzelte Probleme mit der Abwicklung des Herstellerabschlags und insbesondere die Erhöhung des Herstellerabschlags für verschreibungspflichtige, nicht festbetragsgeregelte Arzneimittel durch das GMG haben bei einigen Abrechnungsstellen offenbar in jüngster Zeit Überlegungen darüber ausgelöst, ob man sich von der übernommenen Verpflichtung zur kostenlosen Abwicklung des Herstellerabschlags für die Apotheken wieder lösen sollte. Wie zum Jahresbeginn bekannt gewordenen gleichlautenden Kundenschreiben zu entnehmen ist, haben sich die fünf standeseigenen Rechenzentren, die das Bundesgebiet unter sich aufteilen, nach langem Abwägen der Risiken in Übereinstimmung mit dem DAV dazu entschlossen, das Inkasso des Herstellerrabatts auch weiterhin im Auftrag der Apotheken durchzuführen und diesen damit einen nicht unerheblichen Teil ihres finanziellen und personellen Aufwandes zu ersparen.

Damit bleiben die Regelungen des Rahmenvertrages nach den vorliegenden Informationen auch nach der Erhöhung des Herstellerabschlags für die Abrechnung maßgeblich. Allerdings gibt es auch Hinweise darauf, dass standeseigene Rechenzentren das Ausfallrisiko im Hinblick auf die fristgerechte Erfüllung der Zahlungsansprüche durch die pharmazeutischen Unternehmer künftig auf die Apotheken zurückverlagern wollen. Falls Hersteller nicht bereit sind, die gesetzlich vorgegebenen Rabatte zu akzeptieren bzw. diese Unternehmen ausfallen, sollen die entsprechenden Beträge direkt an die Apotheken weiter belastet werden. Dies soll sogar gleichermaßen für Belastungen von Krankenkassen gelten, die durch eigene Berechnungen zu höheren Rabatten kommen, als von dem Rechenzentrum verrechnet wurden. Für die einzelne Apotheke würde dies bedeuten, dass sie das zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen abgegebene Arzneimittel nur unter Abzug des Herstellerabschlags erstattet bekommt. Da in diesen Fällen bereits der Versuch des Einzugs des Herstellerabschlags durch die Abrechnungsstelle gescheitert ist, droht der Apotheker auf diesen Forderungen sitzen zu bleiben.

Allerdings ist kaum vorstellbar, dass der DAV bzw. die Landesapothekerverbände ein solches Vorgehen mittragen würden, da dies seinem erklärten Ziel, das Inkasso des Herstellerrabatts auch nach dessen Erhöhung auf 16 Prozent in einer Weise zu gewährleisten, dass er für die Apotheken einen durchlaufenden Posten darstellt, diametral entgegenstehen würde. Damit verstieße der DAV auch gegen den mit den Herstellerverbänden abgeschlossenen Rahmenvertrag, da dieser keine alternativen Verrechnungen des Abschlags zulässt, sondern die schuldbefreiende Wirkung eine Begleichung der Sammelrechnung durch den Hersteller vorsieht. Eine Billigung der Rückbelastung "fauler" Erstattungsansprüche an die Apotheken durch die Apothekerverbände ist insbesondere auch deshalb undenkbar, weil der einzelnen Apotheke mangels Rahmenvereinbarung zwischen DAV und PHAGRO die alternative Möglichkeit zur Abrechnung der Herstellerabschläge über den pharmazeutischen Großhandel nicht mehr offen steht.

Mit Ablauf des Jahres 2003 ist zudem die in § 130a Abs. 5 Satz 2 SGB V geregelte Möglichkeit der Apotheke entfallen, durch einseitiges Verlangen eine Inkassovereinbarung mit ihrem Hauptlieferanten aus dem ersten Halbjahr 2002 herbeiführen zu können. Eine solche Inkasso-Vereinbarung mit dem Großhändler über die Abrechnung sämtlicher Herstellerabschläge ist jedoch zwingende Voraussetzung dafür, dass der Apotheker die ihm von der GKV abgezogenen Herstellerabschläge mit den Forderungen seines Großhändlers verrechnet. Insbesondere die vom DAV im Rahmenvertrag mit den Herstellerverbänden akzeptierten umfangreichen Nachweispflichten gegenüber den pharmazeutischen Unternehmern sind nur auf der Grundlage bundeseinheitlicher Rahmenvereinbarungen unter Einbeziehung der betroffenen Parteien zu erfüllen. Nach einem ersten Meinungsbild wird es kein pharmazeutischer Großhändler akzeptieren, dass die von einem Rechenzentrum an die Apotheke rückbelasteten Herstellerabschläge von dieser einseitig von der Großhandelsrechnung abgezogen werden. Für eine solche vertragswidrige Aufrechnung des Herstellerabschlags mit der Großhandelsforderung fehlt es ohne entsprechende Vereinbarung an jeglicher zivil- oder sozialrechtlichen Grundlage, so dass die Apotheke allenfalls versuchen kann, die Forderung selbst gegenüber dem Hersteller geltend zu machen.

Sollte es tatsächlich zu größeren Problemen mit der Zahlungsmoral pharmazeutischer Unternehmen kommen, so handelt es sich dabei allerdings weniger um ein rechtliches, als um ein gesundheitspolitisches Problem. Es ist daher davon auszugehen, dass sich die Interessenvertretung der Apothekerschaft mit dieser Frage beschäftigen und eine politische Lösung anstreben wird, anstatt den Streit auf dem Rücken der einzelnen Apotheke auszutragen. Den Weg hierfür haben die Verbände der Ärzteschaft vorgezeichnet, die das Ausfallrisiko für die Einziehung der Praxisgebühr zu einem erheblichen Teil auf die Krankenkassen zurückverlagern konnten. Bleibt die Vollstreckungsmaßnahme der Kassenärztlichen Vereinigung gegen den Patienten erfolglos, entfällt nach § 18 Bundesmantelvertrag-Ärzte in der Fassung des Schiedsamts vom 8. Dezember 2003 die Verrechnung dieser Zuzahlung mit der Gesamtvergütung. Die Krankenkasse erstattet in diesem Fall der KV die nachgewiesenen Gerichtskosten zuzüglich einer Pauschale von 4,00 Euro.

Bis jetzt war der Herstellerabschlag nach dem Beitragssatzsicherungsgesetz für die Apotheken ein "durchlaufender, kostenneutraler Posten" in der Abrechung ihres Apothekenrechenzentrums. Die Erhöhung dieses Abschlags von sechs auf 16 Prozent durch das GKV-Modernisierungsgesetz belastet nicht nur die pharmazeutische Industrie, sondern strapaziert auch die Inkassofunktion der Apotheken. Streitigkeiten im Dreiecksverhältnis zwischen Hersteller, Krankenkasse und Apotheke sind damit vorprogrammiert. Teil 6 unserer DAZ-Serie "GMG und Apotheken" stellt die aktuelle Rechtslage dar.

Das Wichtigste in Kürze

Herstellerabschlag 2003:

  • Sechs Prozent auf Fertigarzneimittel, die zu Lasten der GKV abgegeben wurden.
  • Ausgenommen davon waren Arzneimittel, für die ein Festbetrag festgesetzt wurde, und Arzneimittel, für die im Rahmen der Aut-idem-Regelung eine obere Preislinie veröffentlicht wurde.

    Herstellerabschlag 2004:

  • Der Herstellerabschlag wird von sechs auf 16 Prozent erhöht.
  • Ausweitung des Abschlags auf alle Arzneimittel, die nicht unter die Festbetragsregelung fallen.
  • Für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel, die im Rahmen der Ausnahmeregelungen des § 34 SGB V zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung verordnet werden, gilt weiterhin ein Herstellerabschlag von sechs Prozent.

    2003 und 2004: Erstattungspreisstopp

  • Die Abschlagsregelung ist für 2003 und 2004 mit einem "Erstattungspreisstopp" verbunden. Danach erhöht sich der Herstellerabschlag in diesem Zeitraum um den Betrag einer Erhöhung des Herstellerabgabepreises gegenüber dem Preisstand vom 1. Oktober 2002.
  • Für Arzneimittel, die nach dem 1. Oktober 2002 erstmals in den Markt eingeführt wurden, gilt dies mit der Maßgabe, dass der Preisstand der Markteinführung Anwendung findet.

    Festbeträge sollen 2004 festgelegt werden für:

  • Patentgeschützte Arzneimittel, die durch das
  • MG – mit engen Ausnahmen – in die Festbetragsregelung gemäß § 35 SGB V aufgenommen wurden. Ausgenommen bleiben Arzneimittel mit patentgeschützten Wirkstoffen, die eine therapeutische Verbesserung, auch wegen geringerer Nebenwirkungen, bedeuten.
  • Nicht patentgeschützte Arzneimittel, für die zwar grundsätzlich schon nach gegenwärtigem Recht Festbeträge festgesetzt werden könnten, aber nicht festgesetzt wurden.

    Einzug des Herstellerabschlags durch die Abrechnungsstellen

  • Auch nach der Erhöhung des Herstellerabschlags wollen die Rechenzentren das Inkasso des Herstellerrabatts weiterhin im Auftrag der Apotheken durchführen und diesen damit einen nicht unerheblichen Teil ihres finanziellen und personellen Aufwandes ersparen. Der Herstellerabschlag soll eine kostenneutraler "durchlaufender Posten" für die Apotheken bleiben.
  • Basis hierfür ist der Rahmenvertrag zwischen dem Deutschen Apothekerverband und den Herstellerverbänden, der für die beigetretenen Apotheken und Hersteller detaillierte Regelungen über die Modalitäten der Abrechnung über die Abrechnungsstellen enthält.
  • Das befristete gesetzliche Optionsrecht der Apotheke, durch einseitige Erklärung gegenüber ihrem Hauptlieferanten im ersten Halbjahr 2002 von diesem die Durchführung des Inkassos gegenüber den Herstellern zu verlangen, ist mit dem 31. Dezember 2003 abgelaufen.
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