Dermatologie

S. WasielewskiHautpilz, Neurodermitis und jede Menge

Die große Frühjahrs-Fortbildungstagung der Apothekerkammer Westfalen-Lippe am 28. März 2004 in Münster widmete sich den Hauterkrankungen. Kammerpräsident Hans-Günter Friese nutzte die Begrüßung zu einem Aufruf an die Kollegen, die Kunden zu beraten und die Qualität ihrer Beratung unter Beweis zu stellen. Sonst sei die Apothekenpflicht in Gefahr.

Dermatophyten befallen Haut, Haare und Nägel

Dermatophyten sind die häufigsten Erreger von Hautpilzerkrankungen. Da sie unterhalb der Körpertemperatur wachsen, können sie nur Haut, Haare und Nagel befallen, erklärte Prof. Dr. Hans-Jürgen Tietz, Institut für Pilzkrankheiten, Berlin. Schleimhäute und innere Organe werden nicht besiedelt.

In Deutschland leidet etwa jeder Dritte an Fußpilz (Tinea pedis). Die Pilzerkrankung macht sich durch Juckreiz, aber auch durch Rötung und Schuppung bemerkbar. Etwa 70% der Betroffenen behandeln den Fußpilz im Rahmen der Selbstmedikation.

Als topische Antimykotika stehen neben Clotrimazol die modernen Wirkstoffe Terbinafin (Lamisil®), Bifonazol (Bifomyk®, Bifon, Mycospor®) und Ciclopirox (Batrafen®) zur Verfügung. Alle wirken fungizid und antiphlogistisch, Ciclopirox auch sporozid. Fußpilz ist eine Infektionskrankheit, die sich beim Barfußlaufen beispielsweise in Schwimmbädern, Saunen, Fitness-Studios und Hotelzimmern, aber auch im eigenen Haushalt ausbreitet.

An Fußpilz kann man immer wieder erkranken. Begünstigende Faktoren sind beispielsweise höheres Lebensalter sowie schlechte Durchblutung der Füße. Dermatophyten lieben feuchte Kälte. Deshalb ist es wichtig, nach dem Duschen, Baden oder Schwimmen die Zehenzwischenräume immer gut abzutrocknen.

"Drei-Schlag-Therapie" bei Nagelmykosen

Aus einem harmlosen Fußpilz kann eine Nagelpilzerkrankung (Onychomykose, Tinea unguium) entstehen. In Deutschland beträgt die Prävalenz der Nagelmykosen 12,4%. Die Behandlung einer Nagelpilzerkrankung ist kosten- und zeitaufwändig. In der neuesten Leitlinie der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft und der Deutschsprachigen Mykologischen Gesellschaft wird folgende "Drei-Schlag-Therapie" empfohlen:

  • Von Pilz befallene Nagel-Anteile werden entfernt. Dies gelingt mittels Fräsen, Laser oder Onycholyse.
  • Im zweiten Schritt wird ein antimykotischer Nagellack aufgetragen, beispielsweise mit dem Wirkstoff Ciclopirox (Nagel Batrafen®) oder Amorolfin (Loceryl® Nagellack).
  • Ist mehr als 70% des Nagels befallen, muss der Pilz durch eine zusätzliche systemische Behandlung "in die Zange genommen" werden. Hierzu eignen sich Griseofulvin (Fulcin® S, Likuden® M), Itraconazol (Sempera®), Terbinafin (Lamisil®) oder Fluconazol (Diflucan® Derm).

Bei Patienten mit einem geringeren Nagelbefall genügt die Basistherapie aus den ersten beiden Komponenten. Bei stärkerem Befall sind alle drei Behandlungskomponenten erforderlich. Eine alleinige systemische Therapie heilt nur 40 bis 80% der Nagelmykosen.

Nicht alles, was wie ein Nagelpilz aussieht, ist auch einer: Eine Schuppenflechte des Nagels und Ekzemnägel werden häufig mit Nagelmykosen verwechselt. Bei vielen Hautpilzerkrankungen beantwortet schon die mikroskopische Untersuchung des Kalilaugen-Präparates mit geringer Vergrößerung die Frage "Pilz oder kein Pilz". Die mikrobiologische Diagnostik sollte vom Hautarzt durchgeführt werden. Da Dermatophyten langsam wachsen, dauert das Anzüchten der Pilzkultur bis zu 4 Wochen.

Wird eine Nagelmykose ohne Nachweis des Erregers antimykotisch behandelt, empfiehlt sich Terbinafin als systemisches Breitband-Antimykotikum. Es erfasst Trichophyton rubrum und T. interdigitale, die beiden wichtigsten Erreger der Nagelmykosen unter den Dermatophyten.

Krankheit oder nur ein kosmetisches Problem?

Würden alle Nagelpilzpatienten gemäß Leitlinie behandelt (z. B systemisch mit Terbinafin und topisch mit Ciclopirox), entstünden jährliche Kosten von 1,7 Milliarden Euro. Das dürfte der Grund sein, warum Krankenkassen, aber auch viele Ärzte inzwischen die Meinung vertreten, Fußpilz sei keine therapiewerte Krankheit, sondern ein kosmetisches Problem.

Für eine Behandlung sprechen jedoch folgende Argumente:

  • Nagelmykosen sind Infektionskrankheiten.
  • Sie haben eine spezifische Ursache (Erreger).
  • Sie verlaufen epidemisch.
  • Es gibt keine Spontanheilung.
  • Es drohen Komplikationen, darunter lebensbedrohliche (Sepsis durch gramnegativen Fußinfekt oder Erysipel, insbesondere bei Diabetikern).

Vergessene Erreger und "Einwanderungspilze"

Dermatophyten können sowohl die freie Haut als auch den behaarten Kopf befallen. Die Hautläsionen wachsen zentrifugal, sie bilden randbetonte, gerötete, schuppende Herde. In den letzten Jahren nehmen einige für ausgestorben gehaltene Pilzerkrankungen wieder zu. Erreger sind anthropophile oder zoophile Dermatophyten.

Während anthropophile Dermatophyten von Mensch zu Mensch übertragen werden und nur schwach virulent sind, sind die zoophilen, vom Tier auf den Menschen übertragenen Dermatophyten hochansteckend und obligat pathogen. Trichophyton tonsurans galt in Deutschland 40 Jahre lang als ausgestorben. Kürzlich wurde es aus den USA durch junge Ringkämpfer wieder eingeschleppt und hat sich im deutschen Ringkampfsport (und vermutlich auch darüber hinaus) ausgebreitet. Ein weiterer "Einwanderungspilz" ist Microsporum audouinii, das ein Junge aus Uganda nach Berlin brachte, wo es sich in einem Kinderhort ausbreitete. Es war schon vor über 40 Jahren als "Erreger der Waisenhaus-Krankheit" und "Verunstalter der Kinderköpfe" bekannt gewesen, aber nach Einführung von Griseofulvin bei uns verschwunden.

Wenn Tiere Pilze übertragen

Zu den ansteckendsten Hautpilzen gehören die vom Tier übertragenen Dermatophyten Microsporum canis ("Katzenpilz") und Trichophyton mentagrophytes ("Meerschweinchenpilz"). Mikrosporie war in den 80er-Jahren praktisch verschwunden und erlebt jetzt einen neuen Boom. Inzwischen haben auch 30 bis 40% der einheimischen Rassekatzen M. canis im Fell, ohne dass sie Symptome aufweisen. T. mentagrophytes wird durch Nagetiere (Kaninchen, Meerschweinchen) übertragen.

Ein Pilzbefall des behaarten Kopfes (Tinea capitis) muss zugleich systemisch und topisch behandelt werden. Das systemische Antimykotikum wird gattungsspezifisch ausgewählt:

  • Bei Microsporum-Infektionen besteht die Auswahl zwischen Griseofulvin, Itraconazol, Terbinafin und Fluconazol.
  • Bei Trichophyton-Infektionen ist Terbinafin am wirksamsten.

Neurodermitis bei Kindern

Eine "Allergikerkarriere" beginnt oft schon im Säuglings- oder Kleinkindalter, berichtete Dr. Doris Staab, Zentralklinik Emil von Behring, Berlin. In den ersten drei Lebensjahren sind Nahrungsmittel-Allergien und Neurodermitis besonders häufig. Die Prognose der kindlichen Neurodermitis ist gut; allerdings besteht – unabhängig von der Behandlung der Neurodermitis – ein erhöhtes Risiko für andere allergische Erkrankungen wie Heuschnupfen oder Asthma. Die kindliche Neurodermitis unterscheidet sich von der des Jugendlichen oder Erwachsenen: Meist sind die Hände und – anstelle der Beugen – die Streckseiten der Extremitäten befallen.

Die Staphylodermie, eine sehr häufige Komplikation der Säuglings-Neurodermitis, wurde lange Zeit unterschätzt. Staphylokokken auf der Haut spielen nicht nur als Eiter-Erreger, sondern auch als Superantigene eine Rolle. Fast alle Kinder mit Neurodermitis reagieren allergisch auf Staphylokokken. Auch Herpes-Infektionen können bei Neurodermitis-Patienten so schwer verlaufen, dass sie systemisch behandelt werden müssen.

Die Entzündung behandeln

Neurodermitis ist ein Teufelskreis aus Juckreiz, Kratzen und Hautverletzung. Indem man die Entzündung der Haut behandelt, kann man den Kreis durchbrechen. Als zusätzliche Maßnahmen kommen Verhaltenstherapie und Entspannung sowie das Verwenden von Handschuhen und Neurodermitis-Anzügen infrage. Eine kausale Therapie fehlt. Die symptomatische Therapie besteht darin, individuelle Trigger zu vermeiden und die Haut zu behandeln.

Der wesentliche Auslöser jeder Neurodermitis ist die atopische Veranlagung. Beim einzelnen Kind können zusätzliche Faktoren die Entzündung der Haut triggern, zum Beispiel verschiedene Nahrungsmittel (nicht nur Kuhmilch), Hauttrockenheit, Infektionen, Stress, Umweltallergene oder Reizstoffe, wie Farbstoffe in der Kleidung oder Weichspüler. Fällt ein Trigger (Auslöser) weg, bessert sich das Ekzem, es verschwindet aber nicht ganz. Die individuelle Reaktion lässt sich nie grundsätzlich vorhersagen, sondern nur anhand der Anamnese vermuten. Eine Neurodermitis hat meist einen chronischen, wellenförmigen Verlauf. Die Hautbehandlung erfolgt sehr individuell. Sie hängt vom Entzündungsgrad der Haut und – besonders bei der Basispflege – von den Wünschen des Patienten und der Eltern ab.

Das A und O: eine gute Basispflege

Mit einer guten wirkstofffreien Basispflege, die während der gesamten Erkrankung durchgeführt wird, versucht man das gestörte Gleichgewicht der Haut zu verbessern und ihre Barrierefunktion wiederherzustellen. Je nachdem, ob hauptsächlich fehlende Feuchtigkeit oder fehlendes Fett ergänzt werden soll, kommen verschiedene Zubereitungen vom Hydrogel über Lotion, Creme, Cremesalbe und Salbe bis hin zur Fettsalbe infrage. Grundsätzlich gilt: Feuchtes auf feuchte Haut, Trockenes auf trockene Haut.

Die extrem entzündete (rote) Haut eines Säuglings verträgt eher Cremes und Cremesalben als Fettsalben, während für die trockene, schuppige Haut eines älteren Kindes auch Fettsalben infrage kommen. Oft muss die Zubereitung phasenweise gewechselt werden: Im Winter eignen sich eher fette Grundlagen, im Sommer eher wässrige.

Verschlechtert sich die Neurodermitis, wird die Basispflege intensiviert. Eventuell werden Wirkstoffe, wie Zink, Harnstoff, Schieferöl oder Teer zugefügt, die allerdings keine starke entzündungshemmende Wirkung haben. Manchmal wird Polidocanol eingesetzt, um den Juckreiz zu dämpfen.

Nässende, vor allem intertriginöse Ekzeme werden mit Gerbstoffen, wie Tannin, behandelt. Bei chronischer Staphylokokken-Besiedlung der Haut kann Triclosan zur Basispflegesalbe gemischt werden. Bei offener, entzündeter Haut wirken Kaliumpermanganat-Bäder desinfizierend.

Steroide zur topischen Anwendung

Bei schwerer Entzündung der Haut können kurzfristig topische Steroidzubereitungen mit niedriger Wirkstoffkonzentration angewendet werden. Bei Kindern werden Steroide leichter Wirkstärke (z. B. Hydrocortison 0,5 bis 1%) oder mittlerer Wirkstärke (Betamethason-17-valerat 0,03%) eingesetzt. Ein Problem ist die Non-Compliance, denn ein Großteil der Patienten bzw. Eltern trägt das Steroid nicht auf: In einer Studie mit 204 Kindern verwendete nur gut ein Drittel der Eltern bei einer Verschlimmerung der Neurodermitis die verordnete topische Steroidzubereitung.

Wer braucht Tacrolimus oder Pimecrolimus?

Für Patienten mit einer Cortison-Phobie sowie Patienten mit sehr schwerer Neurodermitis kommt die topische Anwendung eines Calcineurin-Inhibitors infrage. Im Gegensatz zu Steroiden wirken Calcineurin-Inhibitoren nicht atrophogen (hautverdünnend). Sowohl Tacrolimus (Protopic® 0,03% Salbe) als auch Pimecrolimus (Elidel® 1% Creme) sind für Kinder ab zwei Jahren zugelassen.

Die Wirkung der Calcineurin-Inhibitoren setzt im Unterschied zum Steroid erst nach 4 bis 5 Tagen ein. Eine intermittierende Gabe von Tacrolimus oder Pimecrolimus bewirkt noch nach Monaten eine Besserung des Hautbilds. Tacrolimus steht nur als Salbe zur Verfügung, die nicht mit anderen Cremes oder Salben verdünnt werden darf.

Die häufigste Nebenwirkung ist ein Brennen der entzündeten Haut, verursacht durch die Salbengrundlage. An der Applikationsstelle von Tacrolimus oder Pimecrolimus können vermehrt Herpes-Infektionen auftreten. Bei Verdacht auf virale Infektionen (z. B. Windpocken) dürfen Calcineurin-Inhibitoren nicht angewendet werden. Pimecrolimus-Creme eignet sich vor allem für Gesichts- und Halsekzeme. Chronische Ekzeme an Händen, Füßen, Armen und Beinen können nur mit dem stärker wirksamen Tacrolimus behandelt werden. Beide Wirkstoffe können die intakte Haut nicht durchdringen. Tacrolimus gelingt dies jedoch bei stark entzündeter Haut von Neurodermitiskindern, sodass es in den Blutkreislauf gelangt und dort immunsuppressiv wirksame Blutspiegel erreicht.

Pimecrolimus und Tacrolimus beeinträchtigen die Impfantwort nicht, müssen also entgegen bisherigen Vorsichtsmaßnahmen nicht vor Impfungen abgesetzt werden. Die bis zu vierjährige Anwendung von Calcineurin-Inhibitoren bei Erwachsenen ergab zwar keinen Hinweis auf eine Kanzerogenität, theoretisch ist jedoch vor allem bei Kindern eine verstärkte UV-Toxizität denkbar. Der genaue Platz der Calcineurin-Inhibitoren im Rahmen der Stufentherapie einer Neurodermitis muss sich noch zeigen. Nach Ansicht von Frau Dr. Staab sollte der erste Neurodermitis-Schub noch immer mit einem topischen Steroid behandelt werden.

Bedeutung der Rezepturen

Nach einer Umfrage der Apothekerkammer Westfalen-Lippe im Jahr 2002 werden in jeder Apotheke pro Arbeitstag durchschnittlich 3,7 Rezepturen hergestellt, referierte Dr. Holger Reimann, Pharmazeutisches Laboratorium des Neuen Rezepturformulariums (NRF), Eschborn. Schwerpunkt sind halbfeste Dermatika. Die ABDA schätzte im Jahr 1998, dass jährlich 25 Millionen Rezepturen in deutschen Apotheken angefertigt werden. Fast jedes zweite vom Hautarzt verordnete Dermatikum ist eine Rezeptur. In der Verordnung der Hautärzte spielen Rezepturen mit industriellen Salbengrundlagen eine immer wichtigere Rolle. Die Hautärzte wünschen sich meist einfache Rezepturen ohne allergene Bestandteile.

Zusammenspiel von Arzneistoff, Vehikel und Hau

Die Wirkung eines Dermatikums hängt von dem Arzneistoff, dem Vehikel (Salbengrundlage) und der Haut ab. Der Arzneistoff muss lipophil genug sein, um in die Haut eindringen zu können, und er darf nicht zu groß sein. Das Vehikel bestimmt nicht nur die Anwendungseigenschaften eines Dermatikums, es beeinflusst auch die Bioverfügbarkeit des Wirkstoffs, indem es z. B. die Hautstruktur verändert.

Auch der Hauttyp, das Hautareal und eine vorhandene Hautschädigung bestimmen die Wirkung des Dermatikums. Die Auswahl der Salbengrundlage orientiert sich am Hautzustand. Nach der Systematik des Europäischen Arzneibuchs unterscheidet man Salben, Cremes, Gele und Pasten.

Eine Neuentwicklung im Bereich lipophiler Cremes ist die hydrophobe Basiscreme DAC (s. Kasten). Sie wirkt nicht so okklusiv wie die wasserhaltige Wollwachsalkoholsalbe. Sie enthält zu 70% Wasser und als Lipidphase hydrophobes Basisgel DAC, Isopropylpalmitat und Triglyceroldiisostearat DAC (Lipophile Cremegrundlage NRF 11.104). Der flüssige, oxidationsstabile Emulgator Triglyceroldiisostearat erlaubt eine Kaltherstellung.

Beeinflussung der Bioverfügbarkeit

Beim Weg des Arzneistoffs aus dem Vehikel in die Haut unterscheidet man

  • die Freisetzung aus dem Vehikel (Liberation) und
  • das Durchdringen des Stratum corneum, der Hornschicht der Epidermis (Penetration).

Mit der Wahl einer Lösungs- oder Suspensionssalbe kann man auf den Arzneistofffluss einwirken: Die Penetrationsgeschwindigkeit nimmt bei der Lösungssalbe parallel zur Wirkstoffentleerung ab, während sie bei der Suspensionssalbe konstant bleibt. Wird allerdings die Liberation geringer als die potenzielle Penetration, begrenzt diese die Geschwindigkeit der Arzneistoff-Aufnahme in die Haut.

Zur Verbesserung der Penetration werden Penetrationsbeschleuniger eingesetzt, zum Beispiel

  • Alkohole, Lipide oder Tenside, die an den Lipidstrukturen der Haut angreifen, oder
  • Wasser, Harnstoff oder Dimethylsulfoxid, die an den Proteinstrukturen angreifen.

Probleme bereitet in der Rezeptur beispielsweise das Kristallwachstum schlecht löslicher Arzneistoffe. So bildet mikrofeines Prednisolon beim Einarbeiten in wasserhaltige Emulsionsgrundlagen schwer lösliche Hydrate, die als Nadeln auskristallisieren. Um dies zu vermeiden, sollte man entweder Prednisolonacetat oder ein Rezepturkonzentrat mit Prednisolonhydrat verwenden.

Galenische Neuheiten

Zu den neueren galenischen Entwicklungen mit hohem Emulgatoranteil gehören die Tensidgele; sie enthalten in den Öl-Wasser-Mischungen ein Tensid, z. B. Poloxamer 407, das mit Polyethylenglykol strukturverwandt ist. Das PLO-Gel (pluronic lecithin organogel) aus den USA enthält außerdem Pluronic F-127 (Pluronics sind Blockpolymere des Polyethylens und Polypropylens).

Es ist bei Körpertemperatur fest, aber bei Raumtemperatur und Kühlschranktemperatur flüssig. Auch das Gel Cordes besteht hauptsächlich aus Wasser und Poloxamer 407, besitzt aber statt der Ölphase Propylenglykol (Tab. 1). Poloxamer-Gele besitzen ein hohes Lösevermögen für verschiedene Arzneistoffe, in der Rezeptur besteht aber noch wenig Erfahrung.

Häufig verordnet werden in letzter Zeit organische Nitrate (Glyceroltrinitrat, ISDN) oder Calciumkanalblocker zur externen Anwendung bei Wunden, Durchblutungsstörungen oder Analfissuren (Tab. 2).

Die große Frühjahrs-Fortbildungstagung der Apothekerkammer Westfalen-Lippe stand unter dem Thema Hautkrankheiten. In unserem Bericht finden Sie das Wichtigste mit vielen Tipps für die Beratung in der Apotheke. Auch die Jahrestagung der Gesellschaft für Dermopharmazie (GD) am 30. und 31. März in Halle/Saale bot ein umfangreiches Programm von der Grundlagenforschung über zulassungsrechtliche Probleme bis zu verschiedensten Aspekten der Anwendung von topischen Zubereitungen. Relativ breiten Raum nahm die Dermokosmetik ein, die die dermatologische Therapie mit Kosmetika und Körperpflegemitteln unterstützen soll.

Tipps für die Beratung

  • Fußpilz bitte deutlich länger als eine Woche behandeln, auch wenn Rötung und Juckreiz rasch verschwinden.
  • Auf einen Anti-Pilz-Lack darf man einen kosmetischen Lack auftragen.
  • Wer in südliche Länder verreist, sollte keine streunenden Katzen anfassen.
  • Feuchtes auf feuchte Haut, Trockenes auf trockene Haut.
  • Wegen der stark austrocknenden Wirkung muss die Haut nach einem Kaliumpermanganat-Bad gut eingecremt werden.

Merke

  • Der eigene Haushalt ist die wichtigste Infektionsquelle für Mykosen.
  • Bis der Zehennagel eines Erwachsenen vollständig nachgewachsen ist, vergeht ein Jahr.

Systemische Behandlung

Sehr schwere Neurodermitis-Verläufe erfordern systemische Therapien:

  • Antibiotika bei subkutaner Staphylokokken-Ausbreitung: mindestens 3 bis 4 Wochen.
  • Steroide als Induktionstherapie: 2 bis 3 Tage.
  • In extremen Fällen das Immunsuppressivum Ciclosporin.

Hydrophobe Basiscreme DAC Triglyceroldiisostearat DAC: 3,0 Isopropylpalmitat: 2,4 Hydrophobes Basisgel DAC: 24,6 Kaliumsorbat: 0,14 Wasserfreie Citronensäure: 0,07 Magnesiumsulfat-Heptahydrat: 0,5 Glycerol 85%: 5,0 Gereinigtes Wasser: ad 100,0

Internet

Leitlinie zur Nagelpilz-Behandlung: www.dmykg.de Rezepturprobleme: www.dac-nrf.de

Zitat

"Mutter und Kind müssen die Salbe mögen, damit sie sie wirklich drei- bis viermal täglich schmieren." Dr. Doris Staab

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