Arzneimittel und Therapie

Atemwegsinfektionen: Kalkulierte Antibiotika-Therapie

Der Therapieerfolg einer Antibiotika-Behandlung bakterieller Atemwegserkrankungen hängt entscheidend von der Wahl einer geeigneten Substanz ab. Das setzt jedoch die Kenntnis des Erregerspektrums und der regionalen Resistenzsituation voraus. Da es sich dabei um einen dynamischen Prozess handelt, aktualisiert eine Expertenkommission der Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie (PEG) regelmäßig die entsprechenden Therapieempfehlungen.

Eine kalkulierte Antibiotika-Auswahl sollte daneben auch das pharmakologische Profil eines Wirkstoffs und die individuellen Risikofaktoren berücksichtigen. Die Zunahme der bakteriellen Resistenz gegenüber handelsüblichen Antibiotika ist ein weltweites Problem. Dabei ist u. a. eine steigende Resistenz von Pneumokokken gegenüber Penicillin und Makroliden zu verzeichnen.

Allerdings fallen dabei erhebliche Länder-Unterschiede auf. So sind z. B. Pneumokokken in Spanien und Frankreich bis zu 60% resistent gegenüber Penicillin, in Deutschland dagegen bisher nur bis zu 3%. Die jeweilige Resistenzsituation zeigt einen direkten Zusammenhang mit der Häufigkeit der Anwendung bestimmter Antibiotika in verschiedenen Ländern.

Dort, wo Antibiotika zum Teil rezeptfrei erhältlich sind, ist die Resistenzrate von Bakterien, die Atemwegsinfektionen verursachen, deutlich höher als in Ländern mit niedrigerem Pro-Kopf-Verbrauch an Antibiotika. Entscheidenden Einfluss hat jedoch auch die "Monokultur", das heißt die häufige Anwendung ein und derselben Wirkstoffgruppe. Damit wird z. B. die Zunahme der Makrolid-Resistenzen erklärt.

Bedeutung der hepatischen Metabolisierung

Eine Antibiotika-Unterdosierung oder ein vorzeitiger Therapieabbruch leisten der Resistenzentwicklung Vorschub. Es sollte daher darauf geachtet werden, dass der Patient das Antibiotikum über einen ausreichend langen Zeitraum einnimmt und dass die Substanz verlässliche Plasmaspiegel aufweist. Beide Faktoren werden entscheidend vom Wechselwirkungspotenzial eines Antibiotikums geprägt.

Und dieses ist wiederum abhängig vom Ausmaß der hepatischen Metabolisierung: Neben bestimmten Antibiotika werden insbesondere Antimykotika, kardiovaskuläre Arzneimittel und Antihistaminika über das Isomer 3A4 des Cytochrom-P450-Enzymsystems der Leber metabolisiert. Auch Nahrungsmittel wie z. B. Grapefruit(saft) beeinflussen die Aktivität dieses Enzyms.

Während vor allem bei Chinolonen und Makroliden, die in mäßigem bis hohem Maß hepatisch metabolisiert werden, Wechselwirkungen mit z. B. Digoxin, Simvastatin, Terfenadin oder Antazida zu erwarten sind, weisen die oralen Cephalosporine kaum oder keine Wechselwirkungen mit anderen Substanzen auf.

Insbesondere für die Cephalosporine der 3. Generation finden sich keine klinisch relevanten Interaktionen mit anderen Wirkstoffen. Die Substanz wird vielmehr zu über 70% renal eliminiert. Die Nebenwirkungsrate von Ceftibuten wird mit höchstens 3% angegeben.

Oralcephalosporin der 3. Generation

Ceftibuten (Keimax®) ist ein halbsynthetisches Cephalosporin der dritten Generation. Es ist zugelassen zur Behandlung folgender Infektionen, die durch Stämme Ceftibuten-empfindlicher Keime verursacht werden: bei Erwachsenen:

  • akute Bronchitis und akute Exazerbationen einer chronischen Bronchitis;
  • Nasennebenhöhlenentzündung (Sinusitis);
  • Infektionen der Niere und der ableitenden Harnwege; bei Kindern:
  • Infektionen des Hals-, Nasen-, Ohrenbereichs;
  • Infektionen der Gaumenmandeln (Tonsillitis) und Rachenentzündung (Pharyngitis);
  • Mittelohrentzündung (Otitis media);
  • Infektionen der Niere und der ableitenden Harnwege.

Die bakterizide Wirkung von Ceftibuten basiert wie bei den meisten β-Lactamantibiotika auf einer Inhibition der Bakterienzellwandsynthese. Aufgrund seiner chemischen Struktur ist Ceftibuten gegenüber β-Lactamasen äußerst stabil. Zahlreiche β-Lactamase-produzierende Mikroorganismen, die gegenüber Penicillinen und anderen Cephalosporinen resistent sind, können durch Ceftibuten in ihrem Wachstum gehemmt werden.

Ceftibuten ist gegenüber Plasmid-vermittelten Penicillinasen und Cephalosporinasen äußerst stabil. Gegenüber bestimmten chromosomal vermittelten Cephalosporinasen, wie sie bei Keimen wie Citrobacter, Enterobacter und Bacteroides vorkommen, ist es jedoch empfindlich.

Hauptindikationsgebiete für Ceftibuten sind Infektionen der unteren und oberen Atemwege. Es ist besonders wirksam gegen Haemophilus influenzae und Moraxella catarrhalis sowie Streptococcus pneumoniae – also die bei Bronchitis und Sinusitis relevanten Keime.

Die etwas geringere In-vitro-Aktivität gegen Pneumokokken wird durch eine ca. 90%ige Resorptionsrate kompensiert. Die klinische Erfolgsrate von Ceftibuten liegt im Bereich von bis zu 98%. Die Halbwertszeit von 25 Stunden erlaubt die Compliance-freundliche Einmalgabe des Antibiotikums. In der Regel ist eine 5-Tage-Therapie ausreichend.

Aktuelle Therapieempfehlungen

Gemäß den aktuellen Therapieempfehlungen der Paul-Ehrlich-Gesellschaft (PEG) zur Behandlung von Atemwegsinfektionen gehören Cephalosporine der Gruppe 2 und 3 zu den Mitteln der ersten Wahl. Makrolide werden nur noch als Alternative empfohlen. Für die akute Sinusitis wie auch die akute Otitis media werden Cephalosporine der Gruppe 2 und 3 sowie Aminopenicillin mit oder ohne β-Lactamase-Inhibitoren empfohlen.

In zweiter Linie kommen Chinolone, Makrolide und Telithromycin bei der Sinusitis, Doxycyclin bei der Otitis media in Frage. Bei der akuten Exazerbation der chronischen Bronchitis sind im Schweregrad I und II Cephalosporine der Gruppe 2 und 3 sowie Aminopenicillin plus β-Lactamase-Inhibitor und Chinolone geeignet.

Makrolide spielen hier keine Rolle mehr. Für leichtere Formen der ambulant erworbenen Pneumonie sind Cephalosporine der Gruppen 2 und 3, Aminopenicilline mit β-Lactamase-Hemmer, Levofloxacin und Moxifloxacin indiziert. Makrolide, Telithromycin, Doxycyclin und Gatifloxacin werden nur als Alternative genannt.

Quelle

Prof. Dr. F. Sörgel, Nürnberg; Prof. Dr. Dr. Dr. hc mult. D. Adam, München; Priv.-Doz. Dr. H. Scholz, Berlin: Pressesymposium "Keimax® bei Bronchitis und Sinusitis Mittel der 1. Wahl", Köln, 5. März 2004, veranstaltet von der Essex Pharma GmbH, München.

Bakterielle Resistenzmechanismen

  • Bildung von Enzymen, z. B. β-Lactamasen gegen β-Lactamantibiotika
  • Permeabilitätsänderungen der Membranen (z. B. Verschließen von Porinen, was das Eindringen von Antibiotika in die Bakterienzelle verhindert)
  • Veränderung von Zielstrukturen (z. B. der Penicillin-Binde-Proteine)
  • aktive Efflux-Pumpen (in Bakterienzelle eingedrungenes Antibiotikum wird wieder daraus entfernt)

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