Arzneimittel und Therapie

Mammakarzinom: Brustkrebssterblichkeit sinkt

Ende 2003 fand in San Antonio (Texas) das 25. Brustkrebs-Symposium statt, bei dem mehr als 5000 Experten über den Stand der Mammakarzinom-Therapie diskutierten. Obwohl Brustkrebs immer häufiger diagnostiziert wird, sinkt die Brustkrebssterblichkeit. Dies ist hauptsächlich auf neue therapeutische Optionen, verfeinerte Therapieregime, neue Kombinationen und eine Individualisierung der Behandlung zurückzuführen, bei der Chemo-, Hormon- und Strahlentherapie differenziert eingesetzt werden. Erfreulich ist auch die Tatsache, dass dank primärer systemischer Therapie in den meisten Fällen brusterhaltend operiert werden kann.

Eine adjuvante Polychemotherapie nach Tumorentfernung reduziert das relative Rezidivrisiko um rund 25%. Derzeit gelten anthrazyklinhaltige Dreierkombinationen wie FAC (5-Fluorouracil, Doxorubicin, Cyclophosphamid) oder FEC (5-Fluorouracil, Epirubicin, Cyclophosphamid) als Standard für Patientinnen mit nodalpositivem Mammakarzinom.

In jüngster Zeit werden vermehrt Taxane eingesetzt, und ihr optimaler Einsatz für verschiedene Risikogruppen wird in einigen klinischen Studien überprüft (NNBC-3, EC-Doc, ADEBAR). Beim diesjährigen Breast Cancer Meeting in San Antonio wurden aktuelle Daten der BCIRG 001-Studie vorgestellt. Hier wurde gezeigt, dass durch eine taxanhaltige Kombination eine signifikante Verbesserung des Überlebens erzielt werden kann.

Die BCIRG 001-Studie

In dieser multizentrischen, internationalen Phase-III-Studie wurde der adjuvante Einsatz von Docetaxel bei nodalpositivem, operablem Brustkrebs untersucht. Die 1491 Studienteilnehmerinnen wurden randomisiert zwei Gruppen zugeteilt, innerhalb dieser wurde nochmals nach Patientinnen mit ein bis drei und vier oder mehr betroffenen Lymphknoten unterschieden.

Im Abstand von 21 Tagen wurden sechs Chemotherapie-Zyklen verabreicht. Im ersten Arm wurde Docetaxel mit Doxorubicin und Cyclophosphamid (TAC-Schema) kombiniert; im Kontrollarm 5-Fluorouracil mit Doxorubicin und Cyclophosphamid (FAC-Schema). Nach 55 Monaten Beobachtungszeit waren noch 87% der nach dem TAC-Regime und 81% der nach dem FAC-Regime behandelten Patientinnen am Leben.

Das bedeutet einen absoluten Überlebensunterschied von 6% oder eine Risikoreduktion um 30%. In der TAC-Gruppe waren 75% der Patientinnen krankheitsfrei gegenüber 68% in der FAC-Gruppe. Eine Untergruppenanalyse ergab einen besonderen Benefit für Patientinnen mit einem bis drei befallenen Lymphknoten.

Chemotherapie vor der Operation

Durch eine primäre systemische Chemotherapie (PST), das heißt einer präoperativen zytostatischen Therapie kann in vielen Fällen der Tumor verkleinert und nachfolgend brusterhaltend operiert werden. Zwischen der pathologisch kompletten Tumorremission (pCR) unter einer primären Chemotherapie und dem Gesamtüberleben besteht eine Korrelation, so dass die pCR-Rate als prognostischer Parameter gewertet wird.

Mit der jetzigen anthrazyklinhaltigen Standardtherapie (4 u Anthrazyklin/Cyclophosphamid) können pCR-Raten bis zu 13% erzielt werden. Werden zusätzlich Taxane gegeben, lässt sich die komplette Tumorremissions-Rate verdoppeln. Das optimale Schedule hierfür – Sequenztherapie oder Kombinationstherapie, Dosisdichte, Therapiedauer – wird zurzeit in mehreren Studien untersucht.

Metastasierendes Mammakarzinom

Im metastasierenden Stadium ist Brustkrebs nicht mehr heilbar. Demzufolge steht nicht mehr der kurative Therapieansatz im Vordergrund, sondern die Lebensverlängerung unter Berücksichtigung individueller Patientenbedürfnisse und der Lebensqualität. Bei rezeptorpositiven Tumoren und geringem Remissionsdruck (Aggressivität der Erkrankung) wird eine endokrine Therapie durchgeführt.

Dabei wird Tamoxifen zunehmend von Aromatasehemmern abgelöst. Bei rezeptornegativen Tumoren oder hohem Remissionsdruck ist eine Chemotherapie angezeigt, die mit Monosubstanzen oder als Kombinationstherapie durchgeführt werden kann.

Bevorzugte Substanzen der Monotherapie (nach Anthrazyklin-Vorbehandlung) sind Capecitabin (Xeloda®), Docetaxel (Taxotere®), liposomales Doxorubicin (Caelyx®), Paclitaxel (Taxol®), Vinorelbin (Navelbine®) und Gemcitabin (Gemzar®).

Welches Taxan?

In San Antonio wurde eine Studie vorgestellt, in der die beiden Taxane Docetaxel (Taxotere®) und Paclitaxel (Taxol®) bei metastasierendem Mammakarzinom direkt miteinander verglichen wurden. Dabei zeigte sich für Docetaxel eine höhere Responsrate als für Paclitaxel (32% vs. 25%) und ein höheres Gesamtüberleben.

Die Therapie mit Docetaxel war aber mit mehr Nebenwirkungen behaftet. Im Hinblick auf die Lebensqualität unterschieden sich die beiden Taxane nicht. Mehrere Studien befassen sich derzeit mit der Kombination von Taxanen und Trastuzumab (Herceptin®), von denen ein deutlicher Benefit vermutet wird. Für Trastuzumab gilt, dass es bei HER2-positivem Status möglichst frühzeitig eingesetzt wird.

Quelle

Dr. G. Raab, München; Dr. A. Löhr, Wiesbaden; Dr. U. Köhler, Leipzig; Dr. B. Lisboa, Hamburg; Prof. Dr. J.-U. Blohmer, Berlin: Fortbildungsseminar "Das Mammakarzinom – Neues aus San Antonio, 7. Februar 2004, Rottach-Egern, veranstaltet von der Aventis Pharma Deutschland GmbH, Bad Soden.

Ende 2003 fand in San Antonio (Texas) das 25. Brustkrebs-Symposium statt, bei dem mehr als 5000 Experten über den Stand der Mammakarzinom-Therapie diskutierten. Obwohl Brustkrebs immer häufiger diagnostiziert wird, sinkt die Brustkrebssterblichkeit. Dies ist hauptsächlich auf neue therapeutische Optionen, verfeinerte Therapieregime, neue Kombinationen und eine Individualisierung der Behandlung zurückzuführen, bei der Chemo-, Hormon- und Strahlentherapie differenziert eingesetzt werden. Erfreulich ist auch die Tatsache, dass dank primärer systemischer Therapie in den meisten Fällen brusterhaltend operiert werden kann.

Brustkrebs und Lebensgewohnheiten

  • Ernährung mit tierischem Fett (bereits in Kindheit und Jugend), Alkoholkonsum bei niederem Folatspiegel und körperliche Inaktivität begünstigen die Entstehung von Brustkrebs.
  • Diät allein schützt nicht vor Brustkrebs.
  • Die Mammakarzinom-Inzidenz kann durch Vermeidung von Übergewicht, Verzicht auf täglichen Alkoholkonsum und Auslassen einer menopausalen Hormonersatztherapie um 30 bis 40% reduziert werden.

State of Art in der palliativen Situation

  • endokrine Therapie
  • Wahl der Chemotherapie unter Berücksichtigung der Vortherapie, des Remissionsdrucks und der Erwartungen, Wertvorstellungen und Wünsche der Patientinnen
  • Kombination mit Trastuzumab (Herceptin®) bei HER2-positivem Status
  • bei hohem Remissionsdruck: effektive und rasche Tumorkontrolle durch Taxane (kombiniert mit Anthrazyklinen oder Capecitabin)
  • 2nd/3rdline Chemotherapie je nach Vorbehandlung

Operative Therapie

In den meisten Fällen ist heute eine brusterhaltende Operation möglich. In San Antonio wurden mehrere aktuelle Studien zur Sicherheit eines brusterhaltenden Eingriffs bei Risikogruppen vorgestellt sowie neue operative Verfahren diskutiert. Dabei wurden folgende Aussagen getroffen:

  • Eine brusterhaltende Therapie ist auch bei BRCA 2-Mutationsträgerinnen möglich.
  • Durch eine primär systemische Chemotherapie kommt es zu keiner Erhöhung der Lokalrezidivrate.
  • Eine Sofortrekonstruktion der Brust erfordert keine Verzögerung der Chemotherapie.
  • Ein neuer Ansatz ist die intraoperative Bestrahlung (Targeted Intraoperative Radiotherapy), um bei brusterhaltender Operation Lokalrezidive zu verhindern.

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