Arzneimittel und Therapie

Koronare Herzkrankheit: ASS nach Bypass-Operation – vom Tabu zum Therapies

Acetylsalicylsäure gehört zu den First-line-Therapeutika in der primären und sekundären Infarktprophylaxe. Vor koronaren Bypass-Operationen und in der ersten Zeit danach wurde sie bisher aus Angst vor Blutungskomplikationen abgesetzt. Dass diese Vorsichtsmaßnahme eher kontraproduktiv ist, konnte eine Studie jetzt aufzeigen: die Gabe von Acetylsalicylsäure (ASS) innerhalb der ersten 48 Stunden nach der Operation reduzierte die Sterblichkeitsrate um 68% und senkte außerdem das Risiko für weitere Komplikationen.

Eine Million Menschen unterziehen sich jährlich einer Bypass-Operation, Tendenz steigend. Dabei kommt es trotz moderner Operationsmethoden und Intensivmedizin – gerade bei älteren und sehr kranken Patienten – postoperativ zu Komplikationen wie Herzinfarkt, Schlaganfall und Nierenversagen, für die bisher keine Prävention möglich ist. Obwohl die Thrombozytenaggregationshemmung bei Patienten mit akuten und chronischen kardiovaskulären Erkrankungen heute Therapiestandard ist, kommt sie sofort nach Bypass-Operationen praktisch nicht zum Einsatz. Im Gegenteil: um Blutungskomplikationen zu vermeiden wird Acetylsalicylsäure vor dem Eingriff abgesetzt, ebenso werden prophylaktisch Antifibrinolytika verabreicht, um den perioperativen Blutverlust zu minimieren.

Prospektive Multicenterstudie

Eine prospektive Studie in 17 Ländern weltweit an insgesamt 70 Kliniken untersuchte in einem Zeitraum von dreieinhalb Jahren die Auswirkung einer frühzeitigen Gabe von Acetylsalicylsäure nach der Bypass-Operation auf postoperative Komplikationen. An dieser Studie nahmen 5065 Patienten mit koronarer Herzerkrankung teil, die sich einer Bypass-Operation unterzogen. Fast alle Patienten erhielten die im Vorfeld verordneten Medikamente (ACE-Hemmer, Betablocker oder Calciumkanalblocker) bis zum Zeitpunkt des Eingriffs. Bei rund der Hälfte der 5065 Personen wurde jede gerinnungshemmende Medikation abgesetzt. Nach der Operation erhielten 3001 der Patienten innerhalb der ersten 48 Stunden Acetylsalicylsäure in einer Gesamtdosis zwischen 80 und 650 mg.

Deutlich geringere Sterblichkeitsrate

Vom Zeitpunkt 48 Stunden nach dem Eingriff bis zur Entlassung wurden tödliche und nicht tödliche Ereignisse in beiden Patientenkollektiven – mit und ohne Acetylsalicylsäure – erfasst. Neben den Auswirkungen auf den postoperativen Verlauf wurden auch alle potenziellen unerwünschten Wirkungen von Acetylsalicylsäure (Blutverlust, gastrointestinale Beschwerden oder auch verzögerte Wundheilung) festgehalten.

  • Patienten mit früher ASS-Therapie haben ein um 68% niedrigeres Sterblichkeitsrisiko als Patienten, die nicht sofort mit Acetylsalicylsäure behandelt wurden.
  • Eine frühe ASS-Gabe halbierte die Zahl der postoperativen Herzinfarkte und Schlaganfälle und reduzierte Nierenversagen um 70%.
  • Kardial und cerebral bedingte Todesfälle verringerten sich um 65% bzw. 75%.
  • Insgesamt ließ sich während des stationären Aufenthaltes die Zahl aller tödlichen und nicht tödlichen Komplikationen um 43% senken. Auch nach der Entlassung zeigte sich eine höhere Überlebensrate in der Gruppe der mit Acetylsalicylsäure behandelten Personen.
  • Nebenwirkungen, die unter Acetylsalicylsäure erwartet werden könnten, waren nicht erhöht: weder im Gastrointestinaltrakt (1% mit ASS, 2% ohne ASS) noch anderweitig traten vermehrt Blutungen auf. Zusatzoperationen, die aufgrund von Blutungen durchgeführt werden mussten, ließen sich unter Acetylsalicylsäure um 63% senken (5% versus 2%). Auch im Hinblick auf die Wundheilung hatte Acetylsalicylsäure keinen negativen Einfluss. Lediglich die Zahl der Gastritis-Fälle nahm zu (0,1% ohne ASS, 0,3% mit ASS-Medikation).

Thrombozyten scheinen im Rahmen der Bypass-Operation eine wichtige Rolle zu spielen. Diese Annahme wird durch weitere Beobachtungen während der Studie gestärkt: der Anstieg der Thrombozytenzahl durch Bluttransfusion führte zu vermehrten Problemen an Herz, Gehirn, Gastrointestinaltrakt und Niere, diese konnten durch die ASS-Gabe deutlich reduziert werden. Wurden Medikamente eingesetzt, die die Blutgerinnung unterstützen (wie z. B. Gerinnungsfaktoren), stieg das Risiko von Organversagen an Herz, Gehirn, Niere und im Gastrointestinaltrakt. Auch hier senkte die zusätzliche Gabe von Acetylsalicylsäure das Risiko deutlich, ebenso bei Patienten, die mit Antifibrinolytika behandelt wurden. Insgesamt wirft die Studie die Frage auf, ob der Routineeinsatz von Bluttransfusionen, Gerinnungshemmern und Antifibrinolytika bei Bypass-Operationen weiterhin aufrechterhalten werden kann.

ASS wenige Stunden nach einem Eingriff geben

Acetylsalicylsäure wird heute im Krankenhaus bei koronarer Herzkrankheit täglich eingesetzt, vor einer Bypass-Operation wird es jedoch zur Vermeidung von Blutungskomplikationen bisher abgesetzt. In der Langzeitprophylaxe zur Vorbeugung eines Gefäßverschlusse nach der Operation ist ASS ebenfalls indiziert. Die Einnahme von Acetylsalicylsäure wenige Stunden nach dem Eingriff wurde allerdings bisher kontrovers diskutiert oder gar tabuisiert. Die vorliegende Studie zeigt jedoch, dass die Sterblichkeitsrate um 68% sinkt, wenn die Patienten kurz nach dem Eingriff Acetylsalicylsäure erhalten. Zudem lassen sich so Komplikationen wie Herzinfarkt, Schlaganfall oder Nierenversagen deutlich reduzieren und auch die Dauer des stationären Aufenthalts verkürzen. Die zu erwartenden ASS-bedingten Nebenwirkungen konnten in der Studie nicht aufgezeigt werden: Operationen aufgrund von postoperativen Blutungen nahmen um 63% ab, auch gastrointestinale Blutungen waren weit seltener unter einer Therapie mit Acetylsalicylsäure.

Koronare Herzkrankheit

Die koronare Herzkrankheit (KHK) ist die Manifestation der Atherosklerose an den Herzkranzarterien. Sie ist durch viele Faktoren bedingt, darunter nachweislich Rauchen, erhöhtes LDL-Cholesterin, arterielle Hypertonie und thrombogene Faktoren. Sehr wahrscheinlich wirken sich auch Stress, Übergewicht und Bewegungsmangel negativ aus. Die KHK verläuft unterschiedlich schnell progredient. Durch die Verengung der Koronararterien ist der Blutfluss vermindert.

Dadurch entsteht ein Missverhältnis zwischen Sauerstoffangebot und -bedarf. Die Minderdurchblutung hat Angina pectoris, Herzrhythmusstörungen und auch Herzinfarkt zur Folge. Lässt sich die koronare Herzkrankheit medikamentös nicht ausreichend behandeln, ist die Bypass-Operation indiziert. Quelle: Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie-, Herz- und Kreislaufforschung 2003.

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