Berichte

Suchtkranke: Behandlung von Heroin-Abhängigen

Auf einer Veranstaltung der Deutschen Pharmazeutischen Gesellschaft, Landesgruppe Baden-Württemberg, am 25. September 2003 im Katharinenhospital Stuttgart hielt Prof. Dr. Wolfgang Poser vom Universitätsklinikum Göttingen, Abteilung Psychiatrie und Psychotherapie, einen Vortrag mit dem Thema "Behandlung der Heroinabhängigkeit: Substitution und Naltrexon."

Die Heroinsucht

Prävalenzschätzungen zufolge sind in Deutschland von 100 000 Einwohnern 17 000 nicotin-, 2400 alkohol-, 800 benzodiazepin- und 270 heroinabhängig. Heroin (Diamorphin) ist einer der potentesten Suchtstoffe dieser Erde, die meisten Abhängigen leben in der schlimmsten sozialen Umgebung (Drogenszene) und benutzen den gefährlichsten Zufuhrweg (i.v.).

Die Heroinsucht und ihre Folgen sind daher ein wichtiges Thema in unserer Gesellschaft, u. a. auch, weil sie Jugendliche und junge Erwachsene betrifft, die eigentlich eine berufliche Laufbahn beginnen und eine Familie gründen sollten. Die Heroinsucht ist, abgesehen von sehr schweren, therapieresistenten Fällen, behandelbar.

Heroin bewirkt im ZNS bestimmte Funktionsänderungen, vor allem über die μ-Rezeptoren und erzeugt eine intensive Euphorie. Seine Wirkdauer ist kurz und verkürzt sich bei kontinuierlicher Zufuhr unter Entwicklung einer Toleranz weiter. Der Abhängige muss sich den Stoff deshalb in immer kürzeren Zeitabständen beschaffen und in steigender Dosis applizieren. Vom ersten Gebrauch bis zur Abhängigkeit vergehen im Mittel nur wenige Wochen.

Eine Abhängigkeit liegt nach den Kriterien der WHO (ICD-10) vor, wenn mindestens drei der nachfolgenden Kriterien innerhalb eines Zeitraumes von 12 Monaten zutreffen:

  • Zwang zur Einnahme,
  • Toleranz,
  • typisches Entzugssyndrom,
  • Kontrollverlust,
  • viel aufgewendete Zeit für Beschaffung, Zufuhr und Erholung,
  • Aufgabe von Aktivitäten,
  • fortgesetzter Konsum trotz Schaden (z. B. Infektionen).

Heroin kann intranasal, inhalativ und per injectionem appliziert werden. Bei intranasaler Applikation können nur geringe, durch Inhalation beachtliche und durch Injektion auch große Mengen Stoff dem Körper zugeführt werden. Bei der Injektion besteht grundsätzlich die Gefährdung durch akute Intoxikation mit Atemstillstand und durch Infektionen (Hepatitis-Viren, HIV). Abszesse bilden sich regelmäßig bei i.m. Injektion der Droge, die von den Betroffenen erst dann angewandt wird, wenn keine Venen mehr für die i.v. Injektion zur Verfügung stehen.

Heroin hat, wie andere Opiate auch, nur eine geringe therapeutische Breite. Bereits die 4- bis 5fache "therapeutische" Dosis kann tödlich wirken. Die Mortalität bei Heroinabhängigen ist ausgesprochen hoch. Nach 16 bis 17 Jahren "Heroinkarriere" ist die Hälfte der i.v. Abhängigen verstorben. Bei einem durchschnittlichen Einstiegsalter von 21 Jahren verkürzt sich die Lebenszeit um 32 Jahre.

Substitutionstherapie

Zum Ausstieg aus ihrer Sucht brauchen Heroinabhängige professionelle Hilfe. Grundvoraussetzung ist die Bereitschaft zur Therapie. Der nächste Schritt ist der Entzug. Die Wahl der geeigneten Therapiemethode ist dabei individuell auf den einzelnen betroffenen Suchtkranken abzustimmen. Der Entzug kann "kalt" (ohne Medikamente), "halbwarm" (mit Clonidin oder Doxepin) oder "warm" (mit Opiaten) erfolgen. Zum "warmen" Entzug stehen derzeit mehrere Opiatagonisten zur Verfügung.

Opiatagonisten

  • D,L-Methadon und Levomethadon brauchen wegen der langen Halbwertszeit nur einmal täglich verabreicht zu werden. Prinzipiell ist dabei die akute Gefahr der Atemdepression zu beachten. Hinzu kommen Hinweise auf eine Verlängerung der QTc-Zeit mit der Gefahr von lebensgefährlichen Herzrhythmusstörungen bei sehr hohen Dosen.

    Weitere unerwünschte Arzneimittelwirkungen sind Sexualstörungen (80%), Obstipation (60%), Körpergewichtsstörungen (40%), ferner pathologisches Schwitzen, Schlafstörungen, psychomotorische Beeinträchtigung, Interaktionen, Analgesieprobleme (z. B. Zahnmedizin, Malignomtherapie). Methadon ist nicht organtoxisch und kann somit auch in der Schwangerschaft eingesetzt werden, allerdings wird das "mitbehandelte" Kind dann methadonabhängig geboren.

  • Buprenorphin besitzt – anders als Methadon – einen Ceiling-Effekt bezüglich einer Atemdepression, es wirkt also atemdepressiv, ohne dass es einen Atemstillstand erzeugen kann. Aufgrund der langen Wirkdauer kann oft mit nur drei Gaben pro Woche substituiert werden. Ferner treten weniger Obstipationen auf.

  • Codein und Dihydrocodein sind aufgrund ihrer kurzen Wirkdauer nur in Ausnahmefällen zur Substitution geeignet.

  • Nicht untersucht bzw. empirisch nicht ausreichend abgesichert ist der Einsatz von Morphin, Tilidin und Tramadol.

  • Problematisch ist auch der Einsatz von Heroin, das aufgrund seiner kurzen Wirkdauer mehrmals am Tag appliziert werden muss.

    Opiatantagonist Naltrexon

    Der Opiatantagonist Naltrexon (Nemexin®) wurde vor fast 40 Jahre entwickelt und 1992 in die Therapie eingeführt. Er antagonisiert alle Effekte der Opiate komplett, so auch die Euphorie. Die Suchttherapie beginnt

    • mit einem opiatfreien Intervall (Urinkontrolle, Naloxontest) oder
    • mit dem Narkoseentzug ("Turboentzug"), wobei der Patient unter Vollnarkose einen Opiatantagonisten erhält.

    Anschließend erhält der Patient Naltrexon in individueller Dosierung, wobei aufgrund der langen Wirkdauer die Einnahme an drei Tagen in der Woche (z. B. montags, mittwochs und freitags) möglich ist. Ein langwirksames Implantat ist noch nicht allgemein verfügbar.

    Unter der Anwendung von Naltrexon kann es zu folgenden Nebenwirkungen kommen: Übelkeit, Bauchkrämpfe, Durchfall, Allergien und Leberschädigung, letztere nur in höheren Dosierungen.

    Die Therapie mit Naltrexon ist nach den bislang vorliegenden Studien für abstinenzmotivierte Opiatabhängige geeignet, vor allem bei guter sozialer Integration. Nicht geeignet ist sie für schwer Heroinabhängige mit starker Bindung an die Drogenszene.

    Probleme bei der Substitution

    Die Behandlung von Suchtkrankheiten stellt eine besondere Herausforderung für alle Beteiligten dar. Sie wird erschwert durch Mangel an Substitutionsplätzen, Beikonsum (Cannabis, Benzodiazepine), Complianceprobleme, psychiatrische Komorbidität (Angstkrankheiten, Depressionen, Persönlichkeitsstörungen), somatische Komorbidität, unerwünschte Effekte des Substitutionsmittels, Verbleib in der Drogenszene, Bürokratismus und Schwierigkeiten bei der Zusammenarbeit mit der Justiz.

    Ein besonderes Problem stellt schließlich noch die individuelle Beurteilung der Fahrtauglichkeit dar. Sie ist z. B. nicht gegeben bei Beikonsum, Psychosen, Hirninfektionen und bei antisozialen Persönlichkeitsstrukturen. Sie ist ferner eingeschränkt unmittelbar nach der Einnahme und bei Dosiserhöhungen.

    Fazit

    Jegliche Drogentherapie muss sich an den Kriterien Abstinenz, Morbidität, Mortalität und soziale Integration messen lassen. Abstinenz darf also nicht alleiniges Therapieziel einer erfolgreichen Suchttherapie sein. Mittels einer geeigneten Substitutionstherapie können die Grundlagen für ein Überleben und ein späteres heroinfreies Leben geschaffen werden. Die Bedeutung von Naltrexon zur Absicherung der oft mühsam erreichten Abstinenz wird derzeit unterschätzt.

  • Literaturtipp Drogen und Sucht

    Allzu oft wird der Drogensüchtige ins gesellschaftliche Abseits gestellt. Doch kann es nicht jeden von uns treffen? Direkt oder indirekt? Das Buch "Drogen und Sucht" vermittelt Ihnen ein umfassendes Verständnis zur Drogen- und Suchtproblematik und beleuchtet auch psychologische, soziale und individuelle Gesichtspunkte:

    • Welche Drogen werden verwendet und wie wirken sie?
    • Wie entsteht Sucht und woran erkennt man die Drogenabhängigkeit?
    • Wie sieht frauenspezifisches Suchtverhalten aus?
    • Welche Therapien gibt es und wie wirksam sind diese?
    • Wie kann Drogensucht verhindert werden?

    Die Autoren, Ernst Pallenbach und Peter Ditzel, geben Auskunft und informieren kompetent. Wissen ist Macht und eine starke Waffe im Kampf gegen Drogen und Sucht.

    Drogen und Sucht. Suchtstoffe – Arzneimittel – Abhängigkeit – Therapie. Von Ernst Pallenbach und Peter Ditzel. Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH Stuttgart, 2003. Preis 39 Euro. Subskriptionspreis bis 31. 10. 2003: 34 Euro. Zu bestellen über die Buchhandlung des Deutschen Apotheker Verlags, Postfach 10 10 61, 70009 Stuttgart, Tel. (07 11) 25 82-3 42, Fax (07 11) 25 82-2 90.

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