Arzneimittel und Therapie

Herpes zoster: Postherpetische Neuralgie bei Gürtelrose verhindern

Der Herpes zoster macht nicht nur durch typische Bläschen und akute Schmerzen auf sich aufmerksam. Er bringt auch das Risiko einer postherpetischen Neuralgie mit sich. Sie zu verhindern, gehört zu den vorrangigen Zielen der Behandlung, wie aus den Empfehlungen der Konsensuskonferenz der Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie und der Deutschen Vereinigung zur Bekämpfung der Viruskrankheiten zur antiviralen Therapie des Herpes zoster hervorgeht.

Wer als Kind Windpocken hatte, und das sind über 90 Prozent der Bevölkerung, kann im Alter schmerzlich daran erinnert werden. Denn die Varizella-zoster-Viren (VZV), die Erreger der Windpocken, persistieren ähnlich den Herpes-simplex-Viren (HSV) in den Spinalganglien, und können jederzeit endogen aktiviert werden und eine "Gürtelrose" oder "Gesichtsrose" auslösen.

Gefährdet sind vor allem ältere Menschen, da bei ihnen das Immunsystem altersbedingt geschwächt ist, sowie immundefiziente Patienten wie beispielsweise HIV-Infizierte. Im Gegensatz zu Herpes-simplex-Infektionen, die immer wieder rezidivieren, kommt es bei Varizella-zoster-Infekten nur zu einem Rezidiv. Bei Patienten mit einem Immundefekt sind zwei bis drei Rezidive möglich.

Typische Hauterscheinungen und starke Schmerzen

Der Zoster ist eine neurokutane Erkrankung. Die Hautmanifestation im Akutstadium ist – gemeinsam mit dem Schmerz – charakteristisch und wegweisend für die Diagnose. Typisch sind gruppiert auf einem Erythem stehende Bläschen in asymmetrischer Anordnung. Das Problem: Der Infekt beginnt in der Regel nicht mit der Bläschenbildung, sondern mit Schmerzen. Bei 85 Prozent der Patienten geht den Hautsymptomen ein Vorläuferstadium mit Schmerzen, Parästhesien, Kopfschmerzen und Lymphknotenschwellung voraus.

In diesem Zeitraum kommt es entsprechend häufig zu Fehldiagnosen bis hin zu Herzinfarkt und Appendizitis. Verursacht werden die Beschwerden durch die Entzündung des Ganglions infolge der sich replizierenden Viren. Die Beschwerden treten bei bis zu 56 Prozent der Patienten im Bereich des Brustkorbes auf. Zwischen 10 und 20 Prozent finden sich im Bereich der Wirbelsäule, des Halses und, besonders kritisch, im Gesicht. Gefürchtete Komplikationen sind bakterielle Sekundärinfektionen sowie die Entwicklung eines Zoster hämorrhagicus oder eines generalisierten Zoster.

Ein generalisierter Zoster kommt am ehesten bei immunsupprimierten Patienten vor, beispielsweise bei Leukämiepatienten. Besonders kritisch wird die Situation, wenn eine Konjunktivitis oder Uveitis hinzukommt. Hier besteht die Gefahr, dass der Patient sein Augenlicht verliert. In der Regel heilen jedoch die Bläschen ab und lassen lediglich eine Depigmentierung zurück. Der Schmerz bleibt bei vielen Patienten aber bestehen. Diese postzosterische Neuralgie, eine Folge der Nervenzelldegeneration, ist das eigentliche Problem des Zoster.

Rechtzeitig virustatisch behandeln

Ein Herpes zoster muss nicht in jedem Fall virustatisch behandelt werden. Die Entscheidung pro oder kontra Therapie richtet sich nach dem Alter und Gesundheitszustand des Patienten sowie der Lokalisation des Infekts (siehe Kasten). Als ausgesprochen wichtig insbesondere auch zur Verhinderung einer postherpetischen Neuralgie gilt der frühe Behandlungsbeginn.

Innerhalb der ersten 72 Stunden nach Erscheinen der Hautsymptome sollte mit der Virustatikagabe begonnen werden. Hauptziel der Behandlung ist die Hemmung der Virusreplikation und damit die Verhinderung einer Ausbreitung der Krankheitserreger und weitergehender Komplikationen. Als lokale Therapie kommen feuchte Umschläge und die Applikation von Lotio alba in Frage. Virustatika werden in der Regel oral appliziert, bei älteren Patienten mit schlechter Compliance ist eine stationäre i.v.-Therapie in Erwägung zu ziehen.

Brivudin senkt Risiko einer postherpetischen Neuropathie

Zur systemischen antiviralen Therapie des Zoster bei immunkompetenten Erwachsenen sind in Deutschland Aciclovir (Zovirax®), Valaciclovir (Valtrex®), Famciclovir (Famvir®) und Brivudin (Zostex®) zugelassen. Sie werden bezüglich ihrer Wirksamkeit auf die kutanen Zosterläsionen als nahezu gleichwertig eingestuft.

Dennoch hat Aciclovir in den aktuellen Therapieempfehlungen seinen herausragenden Stellenwert in der oralen Therapie verloren, da die anderen Virustatika den akuten Zosterschmerz, vor allem aber auch die gefürchtete postzosterische Neuralgie deutlich besser verhindern. So wurde in einer Nachbeobachtungsstudie mit 608 über 50-jährigen immunkompetenten Patienten der Einfluss einer siebentägigen Behandlung mit Brivudin (1 x 125 mg/d) bzw. Aciclovir (5 x 800 mg/d) auf die Inzidenz des postzosterischen Schmerzes verglichen.

Acht bis 17 Monaten nach Beginn des akuten Herpes zoster wurden die Patienten nach dem Auftreten postzosterischer Schmerzen befragt. Dabei lag die Inzidenz unter Brivudin bei 32,1 Prozent, unter Aciclovir bei 43,5 Prozent. Dies entspricht einer relativen Risikoreduktion um 25 Prozent durch Brivudin.

Ein weiterer Vorteil von Brivudin: Es hat nicht nur eine lange Plasmahalbwertszeit, sondern persistiert auch lange in infizierten Zellen. Daher reicht eine einmal tägliche Gabe, während bei anderen Virustatika täglich drei bis sechs Tabletten eingenommen werden müssen. Im direkten Vergleich von Brivudin (1 x 125 mg/d) und Famciclovir (3 x 250 mg/d) waren beide Therapieregimes ähnlich effektiv, wobei die Therapie mit Brivudin aufgrund der täglichen Einmalgabe wesentlich einfacher ist.

Auch die Schmerzen bekämpfen

Die virustatische Therapie bei Herpes zoster bekämpft nicht nur die Infektion, sondern wirkt auch schmerzlindernd. Sie kann Schmerzen allerdings nicht völlig verhindern. Eine unverzügliche intensive Schmerztherapie wird deshalb angemahnt – auch um der Entwicklung eines Schmerzgedächtnisses vorzubeugen und chronische Schmerzen gar nicht erst entstehen zu lassen. Spezielle Empfehlungen für die Behandlung von Zosterschmerz gibt es nicht. Eine Orientierung am WHO-Stufenschema zur Schmerztherapie für onkologische Patienten führt aber häufig zur Schmerzfreiheit.

Der Herpes zoster macht nicht nur durch typische Bläschen und akute Schmerzen auf sich aufmerksam. Er bringt auch das Risiko einer postherpetischen Neuralgie mit sich. Sie zu verhindern, gehört zu den vorrangigen Zielen der Behandlung, wie aus den Empfehlungen der Konsensuskonferenz der Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie und der Deutschen Vereinigung zur Bekämpfung der Viruskrankheiten zur antiviralen Therapie des Herpes zoster hervorgeht.

Dringende Indikationen für eine virustatische Therapie bei Herpes zoster

  • bei Patienten ab dem fünfzigsten Lebensjahr
  • bei Zosterinfektionen im Kopf-Hals-Bereich
  • bei schweren Zosterinfektionen am Stamm
  • bei immundefizienten Patienten
  • bei Patienten mit schwerer Dermatitis atopica
  • bei Kindern und Jugendlichen, die Salicylate oder Corticosteroide als Dauertherapie erhalten

Aktuelle Therapieempfehlungen bei Herpes zoster Die seit 1997 bestehenden Therapieempfehlungen für die antivirale Behandlung des Herpes zoster wurden 2002 in einer Konsensuskonferenz der Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie gemeinsam mit der Deutschen Gesellschaft zur Bekämpfung der Viruskrankheiten aufgrund der neuen Datenlage aktualisiert.

  • Immunkompetente Erwachsene: orale antivirale Therapie mit Famciclovir, Valaciclovir oder Brivudin
  • Immundefiziente Patienten: Standardtherapie Aciclovir i.v., ab dem 25. Lebensjahr Famciclovir oral zugelassen
  • Kinder und Jugendliche: nur Aciclovir zugelassen; Brivudin kann unter Studienbedingungen zum Einsatz kommen – wenn die Eltern nach umfassender Aufklärung ihr Einverständnis erklären.

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