Phytotherapie

M. Wurglics et al:Rationale und traditionelle Johann

Gemütsbewegungen und Stimmungsschwankungen sind typisch für das Auf und Ab des Alltags und brauchen nicht behandelt zu werden. Im Gegensatz dazu sind Depressionen behandlungsbedürftige und behandelbare Krankheiten. Zur Behandlung von leichten bis mittelschweren Depressionen werden mit gutem Erfolg Johanniskrautextrakt-Präparate eingesetzt. Die qualitativ hochwertigen Präparate, deren Wirksamkeit in wissenschaftlichen Studien belegt ist, könnten jedoch durch die traditionellen Präparate, die solche Nachweise nicht erbracht haben und aufgrund ihrer Zusammensetzung unwirksam sein dürften, in Verruf gebracht werden: Weil die enormen Qualitätsunterschiede manchem Arzneimittelfachmann und erst recht den Laien nicht bewusst sind, könnten sie aufgrund schlechter Erfahrungen mit einem Johanniskraut-Präparat schlechter Qualität den Johanniskrautextrakt an sich für unwirksam halten.

Epidemiologie der Depression

Die Depression gehört zu den häufigsten Volkskrankheiten. Derzeit sind schätzungsweise vier Millionen Deutsche an einer behandlungsbedürftigen Depression erkrankt. Depressionen verlaufen typischerweise in Form von Episoden, die Wochen bis Monate, manchmal auch Jahre anhalten können. Wenn Depressionen unbehandelt bleiben, können sie rezidivieren und sogar einen chronischen Verlauf nehmen. Bei Ausbleiben einer Pharmakotherapie erleiden ca. 75% der Patienten nach einer Ersterkrankung innerhalb von fünf Jahren mindestens eine neue depressive Phase. Zudem werden mit steigender Episodenzahl die episodenfreien Zwischenzeiten immer kürzer.

Es gilt heute als unstrittig, dass mehr als die Hälfte aller Depressionen nicht diagnostiziert und allenfalls ein Fünftel adäquat behandelt werden. Das verursacht nicht nur enorme Kosten für die Volkswirtschaft, sondern ist für die Betroffenen auch mit erheblichem Leid und Lebensgefahr verbunden.

Ätiologie der Depression

Typisch für das Zustandsbild der Depression ist vor allem die Unfähigkeit zu reagieren. Für Personen im Umfeld des Erkrankten ist dies oftmals nicht nachvollziehbar, und ihre oft gut gemeinten Ratschläge werden den Erkrankten nicht gerecht und sind außerdem wenig hilfreich.

Wenngleich zahlreiche Details der Ursachen und Abläufe bei einer Depression noch unklar sind, so gilt als gesichert, dass der Haushalt von Serotonin und Noradrenalin gestört ist. Entweder sind diese Neurotransmitter in zu geringer Konzentration im Gehirn vorhanden oder aber ihre Übertragung zwischen den Nervenzellen ist gestört. Viele antidepressive Medikamente setzen an dieser Stelle an: Sie normalisieren die Konzentration dieser Botenstoffe an den Synapsen.

Therapie der Depression

Die Therapie der Depression erfolgt heute individuell nach Ausprägung der Beschwerden, Art der Depression sowie unter Berücksichtigung eventueller Begleiterkrankungen. Zur Verfügung stehen

  • die Pharmakotherapie mit (synthetischen oder pflanzlichen) Antidepressiva,
  • die Psychotherapie und
  • spezielle Behandlungsverfahren unter bestimmten Bedingungen, beispielsweise Lichttherapie bei der zumeist im Winter auftretenden saisonalen Depression.

Führender Therapieansatz ist heute die medikamentöse Behandlung. Neben den synthetischen Antidepressiva werden vor allem Johanniskrautextrakt-Präparate in der Behandlung von leichten bis mittelschweren Depressionen eingesetzt. Da dieser Indikationsbereich weit über die traditionelle naturheilkundliche Medizin hinausgeht, wird zu Recht gefordert, dass der Einsatz von Johanniskraut-Präparaten den Kriterien einer rationalen Arzneimitteltherapie entsprechen muss. Diese wurden vom Gesetzgeber unter den Begriffen Qualität, Wirksamkeit und Unbedenklichkeit definiert.

Johanniskrautextrakt-Präparate als pflanzliche Antidepressiva

Der Wirkstoff in Phytopharmaka ist meist der Extrakt der pflanzlichen Arzneidroge(n), dessen stoffliche Zusammensetzung von verschiedenen Faktoren abhängt. Unstrittig ist bei solchen Extrakten, dass die Wirkung nicht auf einen einzigen Inhaltsstoff zurückzuführen ist, sondern dass mehrere Inhaltsstoffe zur Wirksamkeit beitragen. Auch im Falle von Johanniskraut steht ungeachtet vieler neuer Erkenntnisse über die antidepressive Wirksamkeit einzelner Extraktbestandteile eine vollständige Aufklärung aller wirksamkeitsrelevanten Inhaltsstoffe noch aus.

Die zur Behandlung von leichten bis mittelschweren Depressionen zugelassenen Johanniskrautextrakt-Präparate enthalten den Wirkstoff in Form eines alkoholisch-wässrigen Trockenextraktes. Dieser muss durch ein Droge-Extrakt-Verhältnis (DEV) in einer natürlichen Spannbreite und durch das verwendete Extraktionsmittel (Ethanol oder Methanol und dessen Konzentration) charakterisiert sein.

Als wirksame Tagesdosis von Johanniskraut gelten 2 bis 4 g Droge. Je nach DEV entspricht dies etwa 500 bis 800 mg der gängigen Extrakte. Zur Sicherung des Therapieerfolges sollten Johanniskrautextrakt-Präparate außerdem eine gleichbleibende pharmazeutische Qualität aufweisen, d. h. über eine angemessene Stabilität und Chargenkonformität verfügen.

Die in der Aufbereitungsmonographie der Kommission E des ehemaligen Bundesgesundheitsamts anerkannte Indikation lautet "Psychovegetative Störungen, depressive Verstimmungszustände, Angst und/oder nervöse Unruhe". Die Indikation der zugelassenen Präparate lautet zurzeit: "Leichte vorübergehende depressive Störungen".

Nicht apothekenpflichtige Johanniskraut-Präparate

Johanniskraut-Präparate sind in Deutschland nicht nur in Apotheken, sondern auch in Drogerien und Supermärkten erhältlich, wo sie ohne kompetente Beratung durch den Apotheker/Apothekerin erworben werden können. Als Anwendungsgebiete beanspruchen diese Präparate meist "traditionelle Anwendungen" zur "Besserung des Befindens bei nervlicher Belastung", "Harmonisierung der Gemütsstimmung", "zur unterstützenden Behandlung von innerer Unruhe, Niedergeschlagenheit, nervösen Spannungszuständen" etc. Von den Kunden werden diese Produkte meist mit dem Ziel erworben, Symptome im Zusammenhang mit Depressionen zu behandeln.

Im Zuge einer von der Ärzte- und Apothekerschaft geforderten Untersuchung wurden zwölf nicht apothekenpflichtige Präparate im Rahmen einer Pilotstudie hinsichtlich ihres Gehaltes an wirksamkeitsrelevanten Inhaltsstoffen (Phloroglucinole, Flavonoide und Biflavone, Naphthodianthrone) untersucht (Tab. 1).

Neben sechs Extraktpräparaten wurden drei Pulverpräparate sowie ein Pulver-Extrakt-Kombinationspräparat untersucht. Zwei weitere Extraktpräparate enthielten auch andere Pflanzenextrakte (z. B. Hopfen). Zum Vergleich der untersuchten Präparate wurden drei apothekenpflichtige Präparate in die Untersuchungen einbezogen (Jarsin 300, Neuroplant 1 x 1, Laif 900).

Mit Ausnahme von Tetesept sind alle nicht apothekenpflichtigen Johanniskraut-Präparate dadurch charakterisiert, dass die mit den empfohlenen Tagesdosen zugeführten Wirkstoffmengen zum Teil erheblich unter jener liegen, die heute als erforderlich für eine Depressionsbehandlung angesehen wird (Tab. 1). Untersuchungen hinsichtlich des Inhaltsstoffspektrums zeigten außerdem, dass die Gehalte an wirksamkeitsmitbestimmenden Inhaltsstoffen erheblich niedriger sind, als dies bei apothekenpflichtigen Präparaten der Fall ist (Tab. 2, Abb. 1, 2 und 3). Zudem gab es bei nicht apothekenpflichtigen Präparaten erhebliche Schwankungen im Wirkstoffgehalt von Charge zu Charge (Abb. 4).

Fazit

Die Wirksamkeit von Johanniskrautextrakt-Präparaten bei leichten bis mittelschweren Formen der Depression gilt heute als gesichert, sofern qualitativ hochwertige Extrakte in ausreichend hoher Dosierung eingesetzt werden. Die empfohlenen Tagesdosen nicht apothekenpflichtiger Johanniskraut-Präparate sind meist zu niedrig, um bei einer Depressionsbehandlung wirksam zu sein. Darüber hinaus sind bei ihnen auch die Gehalte an wirksamkeitsbestimmenden Inhaltsstoffen erheblich niedriger, als dies bei apothekenpflichtigen Präparaten der Fall ist.

Für den Einsatz von gepulverter Droge gibt es bis zum jetzigen Zeitpunkt keinen überzeugenden klinischen Beleg. Die vorliegende Untersuchung zeigt, dass sich gerade diese Produkte durch besonders niedrige Hyperforin-Gehalte auszeichnen. Auch für die Kombination von sieben Pflanzenextrakten in einem Präparat fehlt die rationale Begründung. Alles in allem erscheinen die nicht apothekenpflichtigen Präparate zur Behandlung von leichten bis mittelschweren Depressionen nicht geeignet.

Zur Behandlung von leichten bis mittelschweren Depressionen werden mit gutem Erfolg qualitativ hochwertige Johanniskrautextrakt-Präparate eingesetzt. Ihre Wirksamkeit ist in mehreren klinischen Studien belegt worden. Daneben gibt es jedoch Johanniskraut-Präparate geringer Qualität, die nach § 109a AMG als "traditionelle" Arzneimittel zugelassen sind und aus naturwissenschaftlicher Sicht gar nicht wirksam sein können. Schlechte Erfahrungen mit solchen Präparaten könnten auch die hochwertigen Präparate diskreditieren.

Psychische Beschwerden

Antriebsmangel bei innerer Unruhe Krankhafte Schuldgefühle Stimmungsschwankungen Aktivitätstiefpunkt am Morgen Unfähigkeit, Freude zu empfinden Hoffnungslosigkeit und innere Leere Angstgefühle Selbstmordgedanken

Körperliche Beschwerden

Schlafstörungen Appetitmangel Sexuelle Unlust

Das Dilemma mit dem Zulassungsstatus

Prinzipiell könnte man sich damit abfinden, dass "Naturheilmittel" einen unterschiedlichen Zulassungsstatus besitzen und folglich sehr deutlich unterschiedliche Charakteristika aufweisen. In diesem Fall ergeben sich allerdings kaum tragbare Probleme:

Angenommen, einem Patienten mit einer behandlungsbedürftigen Depression wird von einem Arzt ein Johanniskraut-Präparat verordnet, das ihm auch tatsächlich – wie zu erwarten – gut hilft. Wenn dieser Patient beim Einkauf in einem Drogeriemarkt oder einer Handelskette nun zufällig irgendein Johanniskraut-Präparat "findet", so ist die Wahrscheinlichkeit nicht gering, dass dieser Patient das Präparat ersteht, weil er mit dem vom Arzt verschriebenen Präparat gute Erfahrungen gemacht hat. Die Konsequenzen, die aufgrund der Ergebnisse der hier beschriebenen Studie zu erwarten sind, wären fatal. Denn die apothekenpflichtigen Präparate sind mit den Präparaten, die nach § 109a AMG als "traditionelle" Arzneimittel zugelassen wurden, nicht zu vergleichen.

Nach heutigem Kenntnisstand können die frei verkäuflichen Präparate gar nicht wirksam sein. Rechtlich erheben sie auch nicht diesen Anspruch, was allerdings nur wenigen Experten tatsächlich bekannt ist. Somit behandelt sich u. U. ein Patient mit einem solchen frei verkäuflichen "Arzneimittel" und erleidet einen Rückfall. Berichtet dieser Patient dem behandelnden Arzt den Sachverhalt nicht exakt, muss dieser davon ausgehen, dass das von ihm verordnete Phytotherapeutikum versagt hat.

Das Problem liegt in der für Laien praktisch fehlenden Transparenz. Nur Fachleute (Arzt und Apotheker) kennen die erheblichen Unterschiede im Zulassungsstatus von Arzneimitteln, aber es wäre nicht überraschend, wenn selbst unter ihnen der eine oder andere diese Unterschiede ignoriert.

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