Pharmazeutische Betreuung

R. Goebel, M. SchaeferBlutdruckkontrolle in Apotheke

Konnte die Patienten-Compliance durch eine sechsmonatige Pharmazeutische Betreuung verbessert werden? Welche Antihypertensiva und Begleitmedikationen wurden bei Hypertonikern verordnet? Der dritte Teil des Berichts über die Hypertonie-Studien in Brandenburg und Thüringen analysiert die Nutzenpotenziale eines EDV-gestützten Arzneimittelmonitorings und zeigt die Schwerpunkte arzneimittelbezogener Probleme bei der Pharmazeutischen Betreuung von multimorbiden Hypertonikern auf.

Ausmaß der Non-Compliance

Brandenburger Studie Die Angaben der Patienten zur unbewussten Non-Compliance zeigten, dass das Vergessen die häufigste Ursache für die Nicht-Einnahme von Arzneimitteln darstellte, und bestätigte die Erfahrungen und Ergebnisse aus vergleichbaren Untersuchungen zur Arzneimittel-Compliance [1 – 6]. Am Beobachtungsbeginn gaben 82 Hypertonie-Patienten (53%) an, die Einnahme ihrer Bluthochdruck-Tabletten gelegentlich zu vergessen. Nach Tageszeiten und Gründen der vergessenen Tabletteneinnahme befragt, machten 46 Patienten detaillierte Angaben, die in der Tabelle 1 zusammengefasst sind.

Nach der Vergesslichkeit war die bewusste Nicht-Einnahme wegen des Auftretens unerwünschter Arzneimittelwirkungen (UAW) die zweithäufigste Ursache für Non-Compliance (Tab. 2). Durch die Einführung verträglicherer Antihypertensiva sind die UAW als Grund für eine Non-Compliance nach Expertenmeinungen zwar deutlich zurückgegangen [2, 7 – 11], doch UAW scheinen nach wie vor ein wichtiger compliance- und damit therapiebeeinflussender Faktor in der Bluthochdruckbehandlung zu sein [5, 12]. Weitere Gründe, die zur Nicht-Einnahme der Antihypertensiva führten, sind in der Tabelle 2 zusammengestellt.

Die Analyse aller Patientenantworten ergibt, dass am Studienbeginn für ca. 41% der Hypertoniker ein überwiegend compliancegerechtes Einnahmeverhalten angenommen werden konnte, während 59% der Hypertoniker zugaben, dass sie ihre Bluthochdruckmedikation und Dosierung selbstständig verändert, vergessen oder bewusst nicht eingenommen haben. Am Studienende signalisierte die Patientenbefragung bei ca. 17% der Brandenburger Studienteilnehmer ein verbessertes Einnahmeverhalten, was überwiegend bei den Frauen festzustellen war.

Thüringer Studie In der Thüringer Studie gaben nur ca. 26% der Patienten an, während des ersten Einstellungsmonats die Einnahme ihrer Antihypertensiva vergessen zu haben. Damit lag der Anteil von Patienten mit (selten) vergessener Arzneimitteleinnahme um fast die Hälfte niedriger als in der Brandenburger Gruppe am Studienbeginn. Allerdings zeigten die Patienten nach sechs Monaten einen deutlichen Rückgang der Compliance. Der Anteil von Patienten, bei denen eine compliancegerechte Arzneimitteleinnahme angenommen werden konnte, sank von ca. 57% nach einem Monat auf 29,5% nach weiteren fünf Monaten.

Änderung der Compliance Bei den Brandenburger und Thüringer Studienteilnehmer wurde eine Verbesserung der Compliance vorwiegend bei denjenigen erreicht, die von der Notwendigkeit der Therapie und der Richtigkeit der verordneten Präparate überzeugt waren. Die gewissenhafte Dauereinnahme der Antihypertensiva stellte dabei, wie schon in zahlreichen Studien an dieser Patientengruppe beobachtet [13 – 16], die Hauptschwierigkeit dar.

Selbstständige Dosisreduktionen wurden während des sechsmonatigen Beobachtungszeitraums von mindestens 9,6% der Brandenburger und 14,0% der Thüringer Studienteilnehmer angegeben. Ein Zusammenhang mit selbstständigen Blutdruckmessungen war bei einzelnen Patienten zu vermuten, konnte jedoch nicht zuverlässig geklärt und statistisch nachgewiesen werden.

Analyse des Arzneimittelgebrauchs

In die Bewertung des Arzneimittelgebrauchs wurden insgesamt 197 Medikationsprotokolle von 80 Männern und 117 Frauen einbezogen, die für die Brandenburger (n = 143) und Thüringer Hypertonie-Patienten (n = 54) im Zeitraum vom 1.5.1997 bis 31.1.2000 angefertigt wurden. In der Brandenburger Studie (51 Männer, 92 Frauen) wurde zusätzlich die Begleitmedikation analysiert.

Der höchste Einzelverbrauch einer Studienteilnehmerin lag bei insgesamt 31 verschiedenen Arzneistoffen im Beobachtungszeitraum von 6 Monaten. Zwischen Männern und Frauen sowie zwischen den einzelnen Altersgruppen wurden keine signifikanten Unterschiede im Gesamtarzneistoffkonsum festgestellt. Zum Studienbeginn wurden 37,6% der Brandenburger Patienten mit einer antihypertensiven Monotherapie, 31,5% mit einer Zweierkombination und 30,5% mit einer Mehrfachkombination aus drei bis sieben Antihypertensiva behandelt (Abb. 1).

Pharmakotherapiewechsel Gemäß der Zielstellung der Thüringer Studie wurde bei 54 Hypertonikern eine Analyse zu Pharmakotherapiewechseln durchgeführt. Von 16 unbehandelten Hypertonikern wurden am Studienbeginn 75% mit einer Monotherapie und 25% mit einer Kombinationstherapie, bestehend aus zwei oder drei Antihypertensiva, eingestellt. Die Therapieumstellung bei 38 Patienten erfolgte als Präparatewechsel (n = 30) oder als Wechsel der Dosierung (n = 8).

Die häufigsten Therapieanpassungen fanden bei den ein- und umzustellenden Hypertonikern in den ersten zwei Monaten statt (Abb. 2 und 3). Die Medikation wurde bis zum Ende des zweiten Monats bei 61,1% der Studienteilnehmer erneut umgestellt. Während des gesamten sechsmonatigen Zeitraums wurden bei 75% der einzustellenden und 68,4% der umzustellenden Patienten Präparate-, Stärke- oder Dosierungswechsel vorgenommen. Von den insgesamt 104 dokumentierten Therapiewechseln entfielen 54% auf Präparate- bzw. Arzneistoffwechsel und 46% auf Dosierungswechsel (Abb. 2 und 3).

Verordnete Substanzklassen Die am häufigsten verordneten antihypertensiven Substanzklassen in den beiden Studiengruppen waren ACE-Hemmer (54,8%), Betarezeptorenblocker (49,0%) und Calciumantagonisten (48,3%), wobei es geringe Unterschiede in der Rangfolge gab (Abb. 4). Besonders erwähnenswert ist der deutliche Anstieg der Verordnungen von Angiotensin-II-Antagonisten in der zweiten Studienstaffel, der einem bundesweiten Trend folgte [17].

Zu den am häufigsten verordneten Substanzen gehörten der Betarezeptorenblocker Metoprolol (20,8%), die ACE-Hemmer Ramipril (14,7%) und Captopril (13,2%) sowie der Calciumantagonist Nifedipin (14,7%). Diese Wirkstoffe wurden gleichermaßen häufig als Monotherapeutika und in der Kombinationstherapie verordnet, wogegen Hydrochlorothiazid (Diuretikum), die am häufigsten eingesetzte Substanz (21,3%), ausschließlich in der Kombination mit anderen Antihypertensiva angewendet wurde. Bemerkenswert erscheint der verbreitete Einsatz unretardierter Nifedipin-Präparate zur peroralen antihypertensiven Dauertherapie (44%), obwohl er nachweislich mit höheren Risiken verbunden sein kann [18 – 21].

Von den hypertonen Diabetikern (n = 27) wurden 84% im Verlauf des Beobachtungszeitraums mit ACE-Hemmern therapiert, und an Betarezeptorenblockern wurden ausschließlich β1-selektive Vertreter eingesetzt. Das entspricht den Empfehlungen zum Einsatz von ACE-Hemmern und Betarezeptorenblockern bei Patienten mit Diabetes mellitus [22, 23].

Begleitmedikation Die Hypertoniker der Brandenburger Studie (n = 143) haben im Durchschnitt drei Arzneistoffe zusätzlich zu ihrer Bluthochdruckmedikation eingenommen (Tab. 3). Lediglich für zehn Teilnehmer (7%) wurden über den gesamten Studienzeitraum keine weiteren Arzneimittel dokumentiert. Die mit 13 Arzneistoffen umfassendste Begleitmedikation wurde am Studienbeginn bei einer 73-jährigen multimorbiden Patientin festgestellt, die zudem mit sechs antihypertensiven Arzneistoffen behandelt wurde.

Ein quantitativer Prä-Post-Vergleich bezüglich der Anzahl von Arzneimitteln der Begleitmedikation ergab für die Brandenburger Studiengruppe keine signifikanten Veränderungen (p > 0,05 Wilcoxon-Test). Daraus lässt sich ableiten, dass die Pharmazeutische Betreuung bei dieser Gruppe weder eine Zunahme noch eine generelle Verminderung der Begleitmedikation bewirkt hat. Die Beratungsgespräche haben bei einzelnen Patienten hingegen zu einer intensivierten medikamentösen Behandlung von Begleiterkrankungen geführt, während bei anderen Patienten die Begleitmedikation nach einer Heilung bzw. Abklingen der Beschwerden reduziert oder ganz abgesetzt werden konnte.

Die häufigste Begleitmedikation in der Brandenburger Gruppe stellte die Einnahme von NSAR und Analgetika dar. Während des sechsmonatigen Beobachtungszeitraums haben 44,1% aller Studienteilnehmer kurz- oder längerfristig Schmerzmittel, vorwiegend bei Erkrankungen des Muskel- und Gelenkapparates sowie bei Kopfschmerzen und Migräne angewendet (Abb. 5). Der verbreitete Einsatz von Nitraten (31,5%) und anderen Herz- und Kreislauftherapeutika weist auf bereits bestehende kardiovaskuläre Folgeerkrankungen hin.

Von den Risikopatienten der Brandenburger Gruppe, die bereits einen Herzinfarkt (n = 13) oder Schlaganfall (n = 5) erlitten haben, nahmen 15 Patienten täglich Acetylsalicylsäure in Dosierungen zwischen 100 und 300 mg ein. (Die Dauereinnahme von niedrigdosierter Acetylsalicylsäure als Thrombozytenaggregationshemmer stellt nachweislich eine der wichtigsten Begleitmedikationen zur Prophylaxe thromboembolischer Ereignisse bei Risikopatienten dar [25 – 28].)

Aufgrund von Aspirin-Unverträglichkeiten erhielten je 2 Patienten (11,1%) Ticlopidin bzw. Phenprocoumon. Somit wurde für Infarkt- und Schlaganfall-Patienten in der Brandenburger Studie eine Behandlungshäufigkeit mit Acetylsalicylsäure (83,3%) festgestellt, wie sie bereits in der Patientenstudie der Frankfurter Universitätsklinik von 1998 (80%) und in der multizentrischen EuroASPIRE-Studie II (83,9%) beobachtet wurde [29, 30].

Auch Hypertoniker mit zusätzlichen Risikofaktoren (Patienten mit stabiler Angina pectoris und Diabetiker) können nachweislich von einer prophylaktischen Acetylsalicylsäure-Einnahme profitieren [31 – 37]. Vor diesem Hintergrund ist der beobachtete Anteil von Patienten mit einer begleitenden Thromboseprophylaxe in der Brandenburger Studie (21,7%) als sehr gering einzustufen. Das trifft insbesondere auf die Diabetiker zu: Lediglich fünf Diabetiker (18,5%) nahmen regelmäßig Acetylsalicylsäure-Präparate ein (bei den übrigen Diabetikern lagen keine Hinweise auf Gegenanzeigen oder Unverträglichkeiten von ASS vor).

Arzneimittelbezogene Probleme

In den Interventions- und Gesprächsprotokollen der Brandenburger (n = 143) und Thüringer (n = 54) Studie wurden von den Apothekern während des sechsmonatigen Beobachtungszeitraums insgesamt 185 arzneimittelbezogene Probleme bei 116 Patienten dokumentiert, das heißt im Durchschnitt 1,6 Probleme je Patient (Maximum = 6 bei zwei Brandenburger Studienteilnehmerinnen). Die Probleme wurden fünf Hauptgruppen des PI-Doc®-Klassifikationssystems zugeordnet [38, 39]. Am häufigsten waren unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW) und Arzneimittelanwendungsprobleme (Non-Compliance) (Abb. 6).

Bei 35,6% der Brandenburger Studienteilnehmer sowie bei 40,7% der Thüringer Studienteilnehmer wurden UAW der Antihypertensiva und/oder der Begleitmedikation festgestellt. Vorübergehende UAW von Antihypertensiva in der Ein- und Umstellungsphase traten bei 4,5% der Brandenburger Patienten und bei 13,0% der Thüringer Patienten auf. Insgesamt wurde das höchste UAW-Risikopotenzial bei den Betarezeptorenblockern und ACE-Hemmern beobachtet (Tab. 4), die zugleich die am häufigsten eingesetzten Antihypertensiva waren (Abb. 4).

Die Arzneimittelanwendung war bei 17,8% aller Patienten mit Problemen verbunden. Das Vergessen der regelmäßigen Tabletteneinnahme stellte innerhalb dieser Hauptgruppe mit 8,1% das häufigste Einzelproblem dar. Das selbstständige Verändern der Dosierung bzw. das Absetzen von Antihypertensiva wurde bei vier Brandenburger und drei Thüringer Patienten beobachtet. Es handelte sich bei ihnen ausschließlich um therapieinteressierte Patienten, die regelmäßig Blutdruckselbstmessungen durchführten und offenbar daraus ihre Schlüsse zogen.

Bei drei Patienten wurden Arzneimittelinteraktionen mit Antihypertensiva festgestellt. In zwei Fällen war die blutdrucksenkende Wirkung von Propranolol bzw. Captopril durch Ibuprofen und Diclofenac stark vermindert. In einem weiteren Fall traten Blutdruckspitzen und zentralnervöse Störungen nach Alkoholgenuss und gleichzeitiger Einnahme der Kombination von Enalapril mit Xipamid auf. Bei sieben Hypertonikern wurden insgesamt zehn Fälle potenzieller mittelschwerer Arzneimittelinteraktionen dokumentiert. Daran waren neben den Antihypertensiva (7x Betarezeptorenblocker, je 1x ACE-Hemmer, Calciumantagonist und Alphablocker) 4x NSAR, 3x Psychopharmaka und je 1x Digitoxin, Ergotamin und Ethanol beteiligt.

In der Brandenburger Studie äußerten 23 Patienten (14,7%) Bedenken und Ängste bezüglich ihrer Arzneimitteltherapie oder waren durch eine unübersichtliche Anzahl von Arzneimitteln oder häufige Präparatewechsel verunsichert. Insbesondere multimorbide Patienten mit Hypertonie, die in den Jahren der Behandlung häufig unerwünschte Arzneimittelwirkungen und Medikationswechsel hinnehmen mussten, suchten eine ausführliche, zeitintensive Arzneimittelberatung durch den Apotheker. Bei der Mehrzahl dieser Patienten (n = 14) wurden diese Probleme gelöst, während bei den übrigen Patienten (n = 9) die Bedenken gegen die Notwendigkeit ihrer Dauermedikation durch den Apotheker und den Arzt nicht endgültig ausgeräumt werden konnten.

Lösung der Probleme

Für 139 beschriebene arzneimittelbezogene Probleme in der Brandenburger Studie lagen insgesamt 121 Berichte über die unternommenen Lösungsschritte sowie Erfolgsbewertungen durch die Studienapotheker vor. Die Lösungsschritte waren jeweils vier Interventionsmaßnahmen durch die Apotheke zuzuordnen (Abb. 7). Die Patienteninformation und -beratung war mit 50% der häufigste Lösungsansatz bei den arzneimittelbezogenen Problemen. Hier haben die Apotheker umfassende und zeitintensive Kommunikationsleistungen erbracht, die in Einzelfällen über 60 Minuten gedauert haben.

Bei etwa 30% der Fälle konnten die Probleme – überwiegend unerwünschte Wirkungen verschreibungspflichtiger Arzneistoffe – nicht unmittelbar vom Apotheker gelöst werden. Diesen betroffenen Patienten wurde eine schnellstmögliche Konsultation des behandelnden Arztes angeraten. Wie wichtig die Rolle des beratenden Apotheker bei dieser Entscheidung sein kann, ist daran ablesbar, dass die angeratenen Arztkonsultationen wegen des Verdachts von UAW in allen 32 Fällen zum Absetzen des verdächtigten Arzneimittels bzw. zur Umstellung der Medikation (Stärke- oder Dosierungswechsel) geführt haben.

In insgesamt neun Fällen wurde eine Rücksprache des Apothekers mit dem Arzt dokumentiert. Zu den genannten Problemfällen gehörten Arzneimittelrisiken im Sinne des § 63 AMG [44] in Form von potenziellen mittelschweren Interaktionen (n = 4) und relativen Kontraindikationen (n = 1). In den übrigen Fällen konnte ohne Rückfrage des Apothekers keine Arzneimittelabgabe erfolgen, da verordnete Mibefradil-haltige Präparate (Cerate®) nach Einleitung eines Stufenplanverfahrens vom Markt genommen wurden [44 – 47] oder sonstige Unklarheiten bei Verschreibungen mit dem Arzt ausgeräumt werden mussten.

Bereits durch die Patientenberatungen konnten die Apotheker 57 arzneimittelbezogene Probleme (47,1%) lösen. Der Gesamtproblemlösungsgrad aller Interventionsmaßnahmen erreichte den gleichen Wert (78%) wie in einer Stichprobe von Typ-2-Diabetikern, die über einen zwölfmonatigen Zeitraum pharmazeutisch betreut wurden [40].

Retrospektive Analyse von Medikationsprofilen

Da die Medikationsprofile in den einzelnen Studienapotheken offenbar nur selten zur systematischen Detektion arzneimittelbezogener Probleme genutzt worden waren, wurden insgesamt 143 Medikationsprofile der Brandenburger Studie einer standardisierten retrospektiven Analyse mit den CAVE-Modulen der ABDA-Datenbank unterzogen [48 – 52]. Sie war auf die Erkennung von Kontraindikationen, Arzneimittelinteraktionen, Doppelverordnungen und problematischen Dauermedikationen ausgerichtet.

Die retrospektive Analyse selektionierte insgesamt 78 Medikationsprofile (54,5%), bei denen insgesamt 184 potenzielle Probleme identifiziert wurden. Bei 52 Patienten (36,4%) wurden zusätzliche Probleme detektiert, die nicht von den Studienapothekern dokumentiert worden waren (Tab. 5). Die Analyse mit dem CAVE-Modul »Erkrankungen« ergab bei 23 Medikationsprofilen den Einsatz von kontraindizierten Arzneistoffen. Dazu gehörten folgende Risikokonstellationen:

  • Betarezeptorenblocker bei Asthma (1 Patient),
  • Diuretika bei Hyperurikämie (13 Patienten),
  • Appetitzügler (Sympathomimetika) bei Hypertonie (1 Patientin),
  • Betarezeptorenblocker bei Psoriasis (1 Patient), Migränetherapeutika: Mutterkornalkaloide (5 Patienten),
  • 5-HT1-Agonisten (Triptane) bei Hypertonie (2 Patienten).

    Die Analyse mit dem Modul »Interaktionen« der ABDA-Datenbank ergab bei 61 Patienten (42,6%) insgesamt 146 als mittelschwer eingestufte Arzneimittelinteraktionen. Bei 52 Patienten waren diese Interaktionen nicht in den Studienunterlagen dokumentiert worden. Zu den häufigsten potenziellen Interaktionspartnern der Antihypertensiva zählten erwartungsgemäß NSAR, die den blutdrucksenkenden Effekt um 10 bis 30% vermindern können [53, 54].

    Mittelschwere Interaktionen mit ZNS-wirksamen Arzneistoffen, die ein besonderes Risiko darstellen [55, 56], wurden in 29 Fällen (19,9%) beobachtet. Das Arzneimittelrisiko wurde bei acht Studienteilnehmern (5,6%) als besonders hoch eingeschätzt, da sie zugleich mehrere ZNS-wirksame Arzneistoffe einnahmen. In 19 Fällen (13,0%) waren Arzneistoffe mit enger therapeutischer Breite (u. a. Theophyllin, herzwirksame Glykoside und orale Antikoagulantien), die besonders von pharmakokinetischen Interaktionen betroffen sein können, verordnet worden.

    Zusammenfassung und Ausblick

    Im Rahmen der von 1997 bis 2000 durchgeführten Studienprojekte in Brandenburg und Thüringen wurden erstmals in Deutschland praktische Erfahrungen mit der Pharmazeutischen Betreuung bei medikamentös therapierten Hypertonikern in öffentlichen Apotheken gesammelt und analysiert. Die Ergebnisse belegen, dass durch die Pharmazeutische Betreuung der Anteil von normotensiv eingestellten Hypertonikern verbessert werden kann, selbst wenn die Patienten bereits seit mehreren Monaten oder Jahren therapiert werden.

    Die Beratungen der Apotheker konnten wichtige Impulse für eine kalorien- und kochsalzarme Ernährung und bei einigen besonders motivierten Patienten auch für Gewichtsreduktionen setzen. Da der Bewegungsmangel und das Übergewicht bei einer großen Zahl von Hypertonikern durch eine sechsmonatige Pharmazeutische Betreuung nicht beseitigt werden konnten, sollten künftig spezielle Ernährungsberatungsprogramme in die Pharmazeutische Betreuung integriert und verstärkt auf sportliche Freizeitaktivitäten eingegangen werden. Die Analysen der Medikationshistorien ergaben einerseits ein sehr heterogenes Spektrum antihypertensiver Medikationsstrategien und vergleichsweise häufige Therapieumstellungen, die größtenteils auf UAW und ungenügende Blutdrucksenkungen zurückzuführen waren, jedoch mit zunehmender Behandlungsdauer die Motivation und Compliance der Hypertoniker negativ beeinträchtigten.

    Die Begleitmedikation von Hypertonikern übertraf in ihrem Ausmaß in vielen Fällen die Empfehlungen der Fachliteratur. Um die Zahl der vermeidbaren Therapiewechsel zu vermindern und um die Begleitmedikation auf das individuell erforderliche Maß zu begrenzen, wäre eine noch engere Kooperation zwischen Ärzten und Apothekern (z. B. Pharmakotherapiezirkel) auf der Grundlage evidenz-basierter Leitlinien vorteilhaft [57]. Eine stärkere Kontrolle der Arzneimittel-Compliance könnte zudem jene Ursachen für ein Therapieversagen aufdecken, die auf das Patientenverhalten zurückzuführen sind. Auf diese Weise könnten unbegründete Therapiewechsel vermieden und die Beratungskapazitäten bei unvermeidbaren Therapieumstellungen gezielter eingesetzt werden.

    Problemschwerpunkte in der Arzneimitteltherapie sind unerwünschte Arzneimittelwirkungen, Arzneimittelinteraktionen und Compliance-Schwierigkeiten, doch wurde das vollständige Risikopotenzial der Arzneimittelinteraktionen erst durch eine retrospektive computergestützte Analyse der Medikationsprofile identifiziert. Angesichts der Komplexität vieler Medikationsregimes und wachsender Selbstmedikation erscheint gerade bei Hypertonikern eine routinemäßige systematische Dokumentation von persönlichen Gesundheitsdaten (Patientenstamm- und Arzneimittelverbrauchsdaten) in der Apotheke und ein computergestütztes Arzneimittelmonitoring zur rechtzeitigen Erkennung und Vermeidung von Kontraindikationen und Interaktionen und Arzneimittelallergien unerlässlich.

    Die Studiendaten verdeutlichen insgesamt den außerordentlich großen Betreuungsbedarf und auch die Notwendigkeit, Hochdruckpatienten mittel- bis langfristig zum Selbstmanagement ihrer individuellen Therapie zu befähigen. Die Pharmazeutische Betreuung kann zur Entwicklung des Selbstmanagements beitragen, insbesondere durch die Anleitung zur Blutdruckselbstmessung in Verbindung mit einer ständigen Gesprächsbereitschaft, die nachweislich zu einer verbesserten Blutdruckeinstellung beigetragen haben.

    Um die beobachteten positiven Effekte einer Pharmazeutischen Betreuung auf dieBlutdruckeinstellung und das kardiovaskuläre Gesamtprofil weiter zu verbessern und gleichzeitig die Akzeptanz unter den Apothekern zu erhöhen, sollten zukünftig folgende Aspekte bei der intensiven Betreuung stärker berücksichtigt werden:

  • engere patientenbezogene Kommunikation zwischen Apothekern und Ärzten,
  • verbesserter Daten- und Informationsaustausch zwischen der Apotheke und anderen Gesundheitseinrichtungen (Arztpraxen, Krankenhäuser, Pflegedienste u. a.) zur Erfassung und Bewertung des Arzneimittelgebrauchs,
  • gemeinsame Fortbildungsveranstaltungen sowie Pharmakotherapie- bzw. Qualitätszirkeln für Ärzte und Apotheker zur Umsetzung der Evidenz-basierten Hypertonie-Leitlinie der Deutschen Hochdruckliga [23],
  • zertifizierte Blutdruckmess(geräte)schulungen für das gesamte medizinisch-pharmazeutische Personal von Arztpraxen und Apotheken [58],
  • Integration von direkten und indirekten Compliance-Messmethoden, insbesondere bei schwer einstellbaren Hypertonikern, in das Konzept der Pharmazeutischen Betreuung,
  • höhere Aufmerksamkeit bei der Identifizierung und Bewertung von Kontraindikationen und Arzneimittelinteraktionen, insbesondere beim Einsatz von NSAR, ZNS-wirksamen Arzneistoffen sowie Arzneistoffen mit geringer therapeutischer Breite (z. B. herzwirksame Glykoside, Theophyllin).

    Die Instrumentarien und Hilfsmittel zur Durchführung der Pharmazeutischen Betreuung wurden seit der Initiierung der Pharmaceutical-Care-Studien in Deutschland ständig erweitert und an die praktischen Erfordernisse angepasst. Dazu gehört das Basismodul der Pharmazeutischen Betreuung als Computerprogramm für die Dokumentation der Patientenstammdaten, des Arzneimittelverbrauchs und von arzneimittelbezogenen Problemen [52, 61]. Zur Darstellung von Medikationsprofilen und zur Visualisierung von klinischen Parametern wurden ebenfalls Softwarelösungen entwickelt, die das Datenmanagement in der Apotheke optimieren und möglicherweise auch die Effizienz der Pharmazeutischen Betreuung steigern [61 – 63].

    Die Erfahrungen von Apothekern bei der Implementierung der Pharmazeutischen Betreuung und die Ergebnisse der Pharmaceutical-Care-Projekte wurden mit Apothekern, aber auch mit Ärzten und anderen Vertretern des Gesundheitswesens diskutiert, woraus sich neue Fragestellungen zum klinischen und ökonomischen Nutzen dieses Konzeptes ergeben haben. Als Nachfolgeuntersuchung der Brandenburger und Thüringer Studien wurde im Jahr 2001 die PHIT-Studie gestartet, die als Aufgabenstellung eine differenzierte Analyse der gesundheitsbezogenen Lebensqualität pharmazeutisch betreuter Hypertoniker sowie pharmakoökonomische Analysen von Medikationsprofilen vorsieht [64].

    Bei der Diskussion um die Disease-Management-Programme, die für die Versorgung von chronisch Kranken aufgelegt werden sollen [65], können die Apotheker auf konkrete Erfahrungen und Studienergebnisse zum Konzept der Pharmazeutischen Betreuung zurückgreifen, das sich unter Alltagsbedingungen als praktikabel erwiesen und eine hohe Akzeptanz bei den Patienten gefunden hat.

  • Danksagung: Allen, die am Zustandekommen dieser Arbeit Anteil hatten, sei für ihre Unterstützung und Hilfe gedankt, insbesondere den Landesapothekerkammern Brandenburg und Thüringen, die die Studienprojekte organisatorisch mitgestaltet und finanziell getragen haben. Für ihr besonderes Engagement bei der Umsetzung der Studien sei vor allem Frau Fuchs, Herrn Dr. Jakob und Herrn Karow gedankt. Die Studien wurden durch die Herstellerfirmen NAiS Matsushita Electric Works Deutschland, Hestia Pharma sowie die Softwarefirma Pharmatechnik durch die Bereitstellung von Blutdruckmessgeräten und Auswertungsprogrammen sowie bei Schulungsveranstaltungen großzügig unterstützt. Allen Apothekerinnen und Apothekern, die mit großem persönlichen Einsatz zum Gelingen der Studien beigetragen haben, sei für ihr Interesse und ihre wertvollen Anregungen besonders gedankt.

    Literatur [1] Heuer, H. O., Heuer, S.: Methoden zur Bestimmung der Compliance. In: Heuer, H. O., Heuer, S., Lennecke K. (Hrsg.): Compliance in der Arzneitherapie. Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, Stuttgart 1999: 21 – 40. [2] Caldwell, J. R., Cobb, S., Dowling, M. D., et al.: The dropout problem in antihypertensive treatment. A pilot study of social and emotional factors influencing a patient's ability to follow antihypertensive treatment. J Chronic Dis 22 (8); 1970: 579 – 592. [3] Zilcher, H.: Moderne Aspekte der Hypertonie-Behandlung. Bio Med 9, 1978: 17. [4] Kunze, M., Schoberger, R.: Faktoren-analytische Untersuchung zur Non-Compliance. MMW 125 (18); 1983: 378 – 380. [5] Lüscher, T., Dorst, K. G., Vetter, H., et al.: Compliance-bestimmende Faktoren bei Hypertonikern. Schweiz. Med. Wochenschr. 112, 1982: 458 – 465. [6] Vetter, W., Edmonds, D., Lüscher, T. F., et al.: Compliance und Hypertonie. MMW 128 (48); 1986: 829 – 832. [7] Düsing, R., Lottermoser, K., Mengden, T.: So erhöhen Sie die Compliance Ihrer Hypertoniker. MMW 142 (47); 2000: 902 – 903. [8] MacConnachie, A. M., Maclean, D.: Low dose combination antihypertensive therapy. Additional efficacy without additional adverse effects? Drug Saf 12 (2); 1995: 85 – 90. [9] Frick, M. H., McGibney, D., Tyler, H. M.: Amlodipine: a double-blind evaluation of the dose-response relationship in mild to moderate hypertension. J Cardiovasc Pharmacol 12 (Suppl 7); 1988: S76 – 78. [10] Flack, J. M., Yunis, C., Preisser, J., et al.: The rapidity of drug dose escalation influences blood pressure response and adverse effects burden in patients with hypertension: the Quinapril Titration Interval Management Evaluation (ATIME) Study. ATIME Research Group. Arch Intern Med 160 (12): 2000: 1842 – 1847. [11] Lip, G.Y., Beevers, D. G.: Doctors, nurses, pharmacists and patients – the Rational Evaluation and Choice in Hypertension (REACH) survey of hypertension care delivery. Blood Press 1 (Suppl), 1997: 6 – 10. [12] Hoffmann, S.: Untersuchung zur Compliance von Hypertonie-Patienten als Beitrag zur Arzneimittelsicherheit. Diplomarbeit, Humboldt-Universität Berlin, 1987. [13] Mallion, J. M., Dutrey-Dupagne, C., Vaur, L., et al.: Behavior of patients with mild-to-moderate arterial hypertension in relation to their treatment. Contribution of an electronic pillbox. Ann Cardiol Angeiol (Paris) 44 (10); 1995: 597 – 605. [14] Lee, J. Y., Greene, P. G., Bernhard, S., et al.: Assessing medication adherence by pill count and electronic monitoring in the African American Study of Kidney Disease and Hypertension (AASK) Pilot Study. Am J Hypertens 9 (8); 1996: 719 – 725. [15] Alderman, M. H., Madhavan, S., Cohen, H.: Antihypertensive Drug Therapy. The effect of JNC criteria on prescribing patterns and patient status through the first year. Am J Hypertens 9 (5); 1996: 413 – 418. [16] Caro, J. J., Salas, M., Speckman, J. L., et al.: Persistence with treatment for hypertension in actual practice. CMAJ 160 (1); 1999: 31 – 37. [17] Schwabe, U., Paffrath, D. (Hrsg.): Arzneiverordnungs-Report 2000. Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg, New York 2001. [18] Furberg, C. D., Psaty, B. M., Meyer, J. V.: Nifedipine. Dose-related increase in mortality in patients with coronary heart disease. Circulation 92 (5); 1995: 1326 – 1331. [19] Furberg, C. D., Psaty, B. M.: Should calcium antagonists be first line drugs in hypertension? Herz 20 (6); 1995: 365 – 369. [20] Alderman, M. H., Cohen, H., Roque, R., et al.: Effect of long-acting and short-acting calcium antagonists on cardiovascular outcomes in hypertensive patients. Lancet 349 (9052); 1997: 594 – 598. [21] Psaty, B. M., Heckbert, S. R., Koepsell, T. D., et al.: The risk of myocardial infarction associated with antihypertensive drug therapies. J Am Med Assoc 274 (8); 1995: 620 – 625. [22] Deutsche Liga zur Bekämpfung des hohen Blutdrucks e. V./ Deutsche Hypertonie Gesellschaft: Empfehlungen zur Hochdruckbehandlung. Informationen für Ärzte (Merkblatt), 16. Aufl., 2001 unter http://paritaet.org/hochdruckliga/ am 16. 7. 2001. [23] Leitlinien für die Prävention, Erkennung, Diagnostik und Therapie der arteriellen Hypertonie der Deutschen Liga zur Bekämpfung des hohen Blutdruckes e. V. (Deutsche Hochdruckliga). Dtsch. Med. Wochenschr. 126 (Suppl. 4); 2001: 201 – 238. [24] Schwabe, U., Paffrath, D. (Hrsg.): Arzneiverordnungs-Report 1999. Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg, New York 2000. [25] Collaborative overview of randomised trials of antiplatelet therapy – I: Prevention of death, myocardial infarction, and stroke by prolonged antiplatelet therapy in various categories of patients. Antiplatelet Trialists' Collaboration. Br Med J 308 (6921); 1994: 81 – 106. [26] Final report on the aspirin component of the ongoing Physicians' Health Study. Steering Committee of the Physicians' Health Study Research Group. N Engl J Med 321 (3); 1989: 129 – 135. [27] Hennekens, C. H.: Aspirin in the treatment and prevention of cardiovascular disease. Annu Rev Public Health 18, 1997: 37 – 49. [28] Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. Br Med J 324, (7329); 2002: 71 – 86. [29] Harder, S., Thürmann, P., Thierolf, C., et al.: Prescription of cardiovascular drugs in outpatient care: a survey of outpatients in a German university hospital. Int J Clin Pharmacol Ther 36 (4); 1998: 195 – 201. [30] Clinical reality of coronary prevention guidelines: a comparison of EUROASPIRE I and II in nine countries. EUROASPIRE I and II Group. European Action on Secondary Prevention by Intervention to Reduce Events. Lancet 357 (9261); 2001: 995 – 1001. [31] Phillips, S. J., Whisnant, J. P.: Hypertension and the brain. The National High Blood Pressure Education Program. Arch Intern Med 152 (5); 1992: 938 – 945. [32] Lip, G. Y., Edmunds, E., Beevers, D. G.: Should patients with hypertension receive antithrombotic therapy? J Intern Med 249 (3); 2001: 205 – 214. [33] Oosterga, M., Anthonio, R. L., de Kam, P. J., et al.: Effects of aspirin on angiotensin-converting enzyme inhibition and left ventricular dilation one year after acute myocardial infarction. Am J Cardiol 81 (10); 1998: 1178 – 1181. [34] Nawarskas, J. J., Spinler, S. A.: Does aspirin interfere with the therapeutic efficacy of angiotensin-converting enzyme inhibitors in hypertension or congestive heart failure? Pharmacotherapy 18 (5); 1998: 1041 – 1052. [35] Nawarskas, J. J., Townsend, R. R., Cirigliano, M. D., et al.: Effect of aspirin on blood pressure in hypertensive patients taking enalapril or losartan. Am J Hypertens 12 (A8 Pt 1); 1999: 784 – 789. [36] Nawarskas, J. J., Spinler, S. A.: Update on the interaction between aspirin and angiotensin-converting enzyme inhibitors. Pharmacotherapy 20 (6); 2000: 698 – 710. [37] Cimminiello, C., Milani, M.: Diabetes mellitus and peripheral vascular disease: is aspirin effective in preventing vascular events? Diabetologia 39 (11); 1996: 1402 – 1404. [38] Schaefer, M., Kresser, J.: Pharmazeutische Betreuung vermeidet Schäden. Pharm. Ztg. 143 (51/52); 1998: 4446 – 4454. [39] van Mill, F., Schaefer, M., Verheyen, F., et al.: Arzneimittelbezogene Probleme in der öffentlichen Apotheke. Pharm. Ztg. 146 (16); 2001: 1308 – 1314. [40] Kahmen, U., Schaefer, M.: Vor allem ältere Patienten lassen sich kaum beeinflussen. Pharm. Ztg. 146 (44); 2001: 3865 – 3875. [41] Stolte, J.: Der neue Patient. Dtsch. Apoth. Ztg. 125 (5); 1985: 243 – 246. [42] Stolte, J.: Feine Risse im Fundament. Dtsch. Ärztebl. (48); 1984: 3568 – 3572. [43] Dunnel, K.: Medicine takers, prescribers and hoarders. Richard Clay (The Chaucer Press), Bungay, Suffolk 1972: 8 – 22. [44] Allgemeine Verwaltungsvorschrift zur Beobachtung, Sammlung und Auswertung von Arzneimittelrisiken (Stufenplan) nach § 63 Arzneimittelgesetz (AMG). Neufassung vom 10. Mai 1990. BAnz. Nr. 91 vom 16. 5. 1990. [45] Mitteilung der Arzneimittelkommission Deutscher Apotheker (15. 12. 1998): Widerruf der Zulassung Mibefradil-haltige Arzneimittel. Pharm. Ztg. 143 (51); 1998: 8. [46] Mitteilung der Arzneimittelkommission Deutscher Apotheker (25. 8. 1998): Ruhen der Zulassung Mibefradil-haltige Arzneimittel. Pharm. Ztg. 143 (35); 1998: 8. [47] Mitteilung der Arzneimittelkommission Deutscher Apotheker (9. 6. 1998): Weltweiter Zulassungsverzicht Mibefradil-haltiger Arzneimittel der Firma Hoffmann-La Roche. Pharm. Ztg. 143 (24); 1998: 8. [48] Pflugmann, G.: Ein neues Modul zur ABDA-Datenbank. Pharm. Ztg. 144 (35); 1999: 2739 – 2743. [49] Freitag, A.: Risiko-Check für Alter und Geschlecht. Pharm. Ztg. 145 (28); 2000: 2296 – 2299. [50] Freitag, A.: Risiko-Check für Erkrankungen. Pharm. Ztg. 145, 2000: 2535 – 2537. [51] Freitag, A.: Der Allergie-Check mit CAVE. Pharm. Ztg. 145, 2000: 2049 – 2051. [52] Braun, R., Schaefer, M.: Software für die Pharmazeutische Betreuung. Pharm. Ztg. 143 (40); 1998: 3458 – 3464. [53] Conlin, P. R., Moore, T. J., Swartz, S. L., et al.: Effect of indomethacin on blood pressure lowering by captopril and losartan in hypertensive patients. Hypertension 36 (3); 2000: 461 – 465. [54] Johnson, A. G., Nguyen, T. V., Day, R. O.: Do nonsteroidal anti-inflammatory drugs affect blood pressure? A meta-analysis [see comments]. Ann Intern Med 121 (4); 1994: 289 – 300. [55] Ammon, H.P.T. (Hrsg.): Arzneimittelneben- und -wechselwirkungen. Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft Stuttgart, 4. Aufl., 2001. [56] Verspohl, E. J., Verspohl, J.: Interaktionen. Deutscher Apotheker Verlag, Stuttgart, 4. Aufl., 2001. [57] Schubert, I.: Konzeption und Arbeitsweise der Pharmakotherapiezirkel. VDPP-Rundbrief 1997: 23 – 25. [58] Sawicki, P. T., Heise, T., Jennen, E.: Optimierte Hypertonie-Therapie. Z. Ärztl. Fortbild. Qual.sich. 95; 2001: 349 – 355. [59] Siegrist, J.: Epidemiologische und medizinsoziologische Aspekte des hohen Blutdrucks. Herz 20 (5); 1995: 302 – 308. [60] Feste, C., Anderson, R. M.: Empowerment: from philosophy to practice. Patient Educ Couns 26 (1 – 3); 1995: 139 –144. [61] Schaefer, M.: Pharmaceutical Care und Datenmanagement. Pharm. Ztg. 142 (41); 1997: 3519 – 3526. [62] Bauer, G., Brill, W., Schuchmann, H.W.: Erstmedikation erkennen und die Beratungsqualität verbessern. Pharm. Ztg. 145 (22); 2000: 1786 – 1790. [63] Mevissen, G.: Zwischen Ignoranz und Akzeptanz. Pharm. Ztg. 145 (32); 2000: 2650 – 2654. [64] Jopp, R., Schulte v. Werde, M., Schaefer, M.: Persönliche Mitteilung zur Studie "Pharmazeutische Betreuung von Hypertonikern in Thüringen (PHIT-Studie)", 1.2.2001. [65] N. N.: Disease-Management-Programme – Ersatzkassen stellen Qualitätskonzept für Chroniker-Programme vor. Dtsch. Apoth. Ztg. 141 (43); 2001: 5057 – 5060.

    Methodik

    Die Antworten in den Patienten-Fragebögen wurden auf Gleichsinnigkeit bzw. Nichtübereinstimmung überprüft und mit den Angaben in den von den Apothekern erstellten Patienten-Protokollen und Arzneimittelprofilen abgeglichen.

    0 Kommentare

    Das Kommentieren ist aktuell nicht möglich.

    DAZ.online mit Werbung und Tracking

    Nutzen Sie den Newsbereich von DAZ.online wie gewohnt kostenlos. Alle Details zu unseren Werbe- und Trackingverfahren finden Sie hier.

    DAZ.online – ohne Tracking

    Nutzen Sie DAZ.online ohne verlagsfremde Werbung und ohne Werbetracking für 9,80 Euro pro Monat.
    Alle Details zu unserem DAZ.online PUR-Abo finden Sie hier.

    Jetzt DAZ.online PUR-Zugang buchen

    (Sie können Ihren DAZ.online PUR-Zugang jederzeit kündigen.)