Arzneimittel und Therapie

Orale PDE-5-Hemmer: Erektile Dysfunktion: individuelle Medikation wird jetzt mö

Nach Sildenafil (Viagra®) stehen jetzt zwei neue Phosphodiesterase-Hemmstoffe zur Behandlung der erektilen Dysfunktion kurz vor der Markteinführung: Vardenafil (vorgesehener Handelsname Levitra®) und Tadalafil (vorgesehener Handelsname Cialis®). Die beiden neuen Substanzen wirken vergleichbar gut wie Viagra®. Geringfügige Unterschiede gibt es beim Zeitpunkt des Wirkungseintritts und bei den Nebenwirkungen. Tadalafil hat die längste Wirkdauer und kann daher bei einer Einnahme alle zwei Tage fortlaufend wirken. Welche Substanz schließlich das Rennen macht, ist heute noch nicht absehbar. Die Anwender werden sich für das Präparat entscheiden, das ihnen einen schnellen Wirkeintritt und eine gute Erektion bei wenig Kopfschmerzen und Gesichtsrötung ermöglicht.

An der Unfähigkeit, eine ausreichende Erektion zu erreichen und/oder aufrecht zu erhalten, einer erektilen Dysfunktion, leiden in Deutschland etwa 5 Mio. Männer. Für derartige Funktionsstörungen gibt es zahlreiche Ursachen: Mit zunehmendem Alter lässt die Fähigkeit nach, eine ausreichende Erektion zu erzielen.

Vor allem Erkrankungen, die zu Gefäßverengungen führen, wie Diabetes mellitus, Fettstoffwechselstörungen und Hypertonie, können die Erektionsfähigkeit verringern: 56% aller Patienten mit erektiler Dysfunktion zeigen im Belastungs-EKG deutliche Zeichen einer koronaren Herzkrankheit, und 40% haben Stenosen in Herzkranzgefäßen. Besonders gefährdet sind Raucher. Häufig liegen den Funktionsstörungen auch psychische Probleme zugrunde. Dies lässt sich relativ leicht feststellen: Wenn Viagra® wirkt, stehen körperliche Ursachen im Vordergrund ("Viagra®-Test").

Verlängerung der NO-Wirkung

Zielorgan der Viagra®-Wirkung ist das Endothel der Blutgefäße, das NO und zahlreiche weitere Neurotransmitter bildet. Der wichtigste Vorgang bei einer Erektion ist die Relaxation der glatten Gefäßmuskulatur im Penis. Dadurch werden die Gefäße weit, und Blut kann einströmen. Gleichzeitig wird der venöse Ausstrom verhindert, und der Penis schwillt an.

Der Botenstoff, der für die Gefäßerweiterung verantwortlich ist, ist NO. Dieses stößt eine Enzymkaskade an, die zum sekundären Botenstoff cGMP führt. cGMP wird durch Phosphodiesterasen abgebaut. Im Corpus cavernosum des Penis kommt vor allem die Phosphodiesterase vom Typ 5 (PDE5) vor. Hemmstoffe der Phosphodiesterase verhindern den Abbau von cGMP zum inaktiven GMP und verlängern dadurch die Wirkungen dieses Second messengers in den verschiedenen Geweben.

Sildenafil hat (noch) die Nase vorn

Bis jetzt haben weltweit etwa 20 Mio. Männer Viagra® mit dem Wirkstoff Sildenafil ausprobiert, um wieder eine ausreichende Erektion zu erreichen. Demnächst wird sich dieser Markt aufteilen, und Sildenafil muss gegen Vardenafil und Tadalafil antreten. Über 90% der Viagra®-Patienten möchten nach Befragungen eine der neuen Substanzen ausprobieren, und letztlich werden die Anwender entscheiden, welches Präparat sie bevorzugen.

Die Wirksamkeit ist bei Sildenafil, Vardenafil und Tadalafil vergleichbar. Alle drei Substanzen führen ungefähr bei 70 bis 75% aller Anwendungen zum Erfolg, je nach Studiendesign liegt die Erfolgsrate sogar bei über 90%. Vardenafil wird in Mengen von 5 bis 20 mg eingesetzt, Tadalafil in Dosen von 10 bis 20 mg. Unterschiede gibt es in der Pharmakokinetik und in der Nebenwirkungsrate.

Vardenafil hat schnellste, Tadalafil längste Wirkung

Am schnellsten flutet Vardenafil an, maximale Plasmaspiegel werden 40 Minuten nach oraler Aufnahme erreicht, und die Wirkung tritt meist innerhalb von 20 Minuten ein. Bei Sildenafil werden maximale Plasmaspiegel 70 Minuten nach der Einnahme erreicht, und auf den Wirkungseintritt muss der Mann etwa 40 Minuten warten. Mit 2 Stunden benötigt Tadalafil am längsten zum Erreichen der maximalen Plasmaspiegel, allerdings tritt die Wirkung auch hier häufig bereits nach 15 bis 30 Minuten ein.

Alle drei Substanzen werden hauptsächlich über das hepatische Cytochrom-P450-System metabolisiert, so dass sich durch Interaktionen mit zahlreichen Arzneistoffen die Plasmakonzentration der PDE5-Hemmer erhöhen kann. Dazu gehören beispielsweise Ketoconazol, Erythromycin, Itraconazol, Ritonavir und Indinavir. Die Ausscheidung erfolgt zum größten Teil mit dem Fäzes (je nach Substanz 61% bis 95%), ein kleinerer Teil wird mit dem Urin ausgeschieden.

Tadalafil wirkt mit seiner extrem langen Halbwertszeit von mehr als 17 Stunden sehr lange, und seine Wirkung hält bei 60% der Anwender über 24 Stunden an, so dass eine Einnahme alle zwei Tage eine dauerhafte Wirkung garantiert, allerdings auch das Risko von Neben- und Wechselwirkungen erhöht. Tadalafil sollte nicht häufiger als einmal am Tag eingenommen werden. Sildenafil und Vardenafil haben eine kürzere Halbwertszeit von rund 4 bis 5 Stunden.

Nebenwirkungen sind vergleichbar

Alle PDE-Hemmer wirken zwar hoch selektiv, hemmen jedoch immer auch in geringem Ausmaß die PDE6, die am Sehvorgang beteiligt ist. Unerwünschte Wirkungen von Sildenafil sind daher vorübergehende Farbsehstörungen. Vardenafil und Tadalfil sollen selektiver wirken, die PDE6 kaum beeinflussen und keine Sehstörungen hervorrufen. Tadalafil hemmt zusätzlich die PDE11, die in Prostata und Hodengewebe vorkommt. Welche klinische Bedeutung diese Befunde haben, ist heute noch unklar. Bisher konnten keine negativen Effekte auf die Spermatogenese festgestellt werden.

Die Nebenwirkungen aller PDE5-Hemmer sind vergleichbar und umfassen Kopfschmerzen, Gesichtsrötung, Dyspepsie und verstopfte Nase. Vardenafil soll weniger Kopfschmerzen hervorrufen als Sildenafil. Geht der Einnahme der PDE5-Hemmer Alkoholgenuss voraus, dann kann es bei allen drei Pharmaka zu Flush und Gesichtsrötung kommen. Alle PDE5-Hemmer dürfen nicht mit organischen Nitraten und NO-Donatoren eingenommen werden, da bei einer solchen Kombination starke Blutdruckabfälle drohen.

Falls Nitrate notwendig werden, sollten diese erst nach einem Sicherheitsabstand von 12 bis 24 Stunden nach Sildenafil und Vardenafil und von 24 bis 36 Stunden nach Tadalafil angewendet werden.

Einführungen für Anfang 2003 geplant

Vardenafil wurde von Bayer erforscht und entwickelt. Bayer und GlaxoSmithKline werden das Produkt gemeinsam vertreiben und weiterentwickeln. Tadalafil wird von Lilly Icos vermarktet. Beide Präparate sollen in der ersten Jahreshälfte 2003 eingeführt werden.

Quellen

Fachpressekonferenz und Satellitensymposium "The PDE5 revolution – improving patient success", Hamburg, 1. Dezember 2002, im Rahmen des 5th Congress of the European Society for Sexual and Impotence Research (ESSIR), veranstaltet von Bayer und GlaxoSmithKline. Satellitensymposium "Cialis: A new choice for first-line ED therapy", Hamburg, 2. Dezember 2002, im Rahmen des 5th Congress of the European Society for Sexual and Impotence Research (ESSIR), veranstaltet von Lilly Icos. Brock, G. B., et al.: Efficacy and safety of tadalafil for the treatment of erectile dysfunction: results of integrated analyses. J. Urol. 168, 1332 – 1336 (2002). Sorbera, L.A., et al.: Vardenafil. Drugs of the future 26, 141 – 144 (2001).

Nach Sildenafil (Viagra®) stehen jetzt zwei neue Phosphodiesterase-Hemmstoffe zur Behandlung der erektilen Dysfunktion kurz vor der Markteinführung: Vardenafil (vorgesehener Handelsname Levitra®) und Tadalafil (vorgesehener Handelsname Cialis®). Die beiden neuen Substanzen wirken vergleichbar gut wie Viagra®. Geringfügige Unterschiede gibt es beim Zeitpunkt des Wirkungseintritts und bei den Nebenwirkungen. Tadalafil hat die längste Wirkdauer und kann daher bei einer Einnahme alle zwei Tage fortlaufend wirken. Welche Substanz schließlich das Rennen macht, ist heute noch nicht absehbar.

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