Pharmakoökonomie

U. MaySelbstmedikation und OTC-Markt – Eine ge

Die eigenverantwortliche Anwendung selbstgekaufter rezeptfreier Arzneimittel (Selbstmedikation) kann das Gesundheitssystem und die Solidargemeinschaft der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) finanziell entlasten und knappe Ressourcen schonen. Sie stellt damit eine sinnvolle Alternative zur "Verordnungsmedizin" dar. Voraussetzung für den medizinischen und ökonomischen Nutzen der Selbstmedikation ist der kompetente und verantwortungsvolle Umgang des Patienten mit den OTC-Präparaten. Sowohl die Kompetenz als auch die Bereitschaft der Patienten zur Selbstmedikation kann der Gesetzgeber durch die Gestaltung rechtlicher Rahmenbedingungen fördern. Auch die Apotheken spielen in diesem Zusammenhang eine wichtige Rolle; sie können durch Information und Beratung der Patienten dazu beitragen, die Anwendungssicherheit rezeptfreier Arzneimittel zu erhöhen.

Der Begriff der Selbstmedikation wird im Folgenden im Sinne eigenverantwortlicher Maßnahmen mit rezeptfreien Arzneimitteln zur Erhaltung der Gesundheit und zur Behandlung von leichteren Gesundheitsstörungen verstanden. In Anbetracht knapper Ressourcen im Gesundheitswesen wird eventuellen finanziellen Einsparungen, die sich aus diesem Therapieprinzip gegenüber der ärztlichen Behandlung leichter Gesundheitsstörungen ergeben können, eine zunehmende Bedeutung beigemessen.

Das wissenschaftliche Spannungsfeld dieser Thematik ergibt sich aus der Frage, ob und - wenn ja - welche ökonomischen Vorteile der eigenverantwortliche Arzneimittelkauf bietet und wie diese im Verhältnis zu eventuellen medizinischen Risiken zu bewerten sind. Dieser Fragestellung ging die im Folgenden vorgestellte wissenschaftliche Untersuchung des Autors nach.

Umfang des Selbstmedikationsmarktes

Ausweislich der für das Jahr 2001 publizierten Marktdaten werden in Deutschland pro Jahr rund eine Milliarde Packungen rezeptfreier Arzneimittel im Wert von rund 7,3 Mrd. Euro abgegeben. Damit entfallen rund 60% aller in Deutschland abgegebenen Arzneimittelpackungen und rund ein Viertel des gesamten Pharmaumsatzes auf dieses Marktsegment. Etwa zwei Drittel der rezeptfrei abgesetzten Medikamente und ein Umsatzanteil von mehr als 50% sind der Selbstmedikation zuzurechnen. Der durchschnittliche Endverbraucherpreis für ein im Wege der Selbstmedikation abgegebenes Arzneimittel beträgt 6,7 Euro [1]. Die wichtigsten Indikationsbereiche für die eigenverantwortliche Arzneimittelanwendung sind

  • Husten und Erkältung,
  • Magen und Verdauung,
  • Schmerzen sowie
  • die Prävention mit Vitaminen und Mineralstoffpräparaten.

Der Stellenwert der Selbstmedikation wird auch durch demoskopische Ergebnisse dokumentiert, wonach der überwiegende Teil der deutschen Bevölkerung die Selbstbehandlung mit rezeptfreien Arzneimitteln grundsätzlich akzeptiert und unter gegebenen Voraussetzungen, d. h. in der Regel bei geringfügigen Gesundheitsstörungen, auch praktiziert (Abb. 1) [2]. Aus gesundheitspolitischer Sicht stellt sich die Frage, inwieweit sich der Umfang der Selbstmedikation steuern lässt.

Äußere Einflussfaktoren auf die Selbstmedikation

Die Marktbedeutung rezeptfreier Arzneimittel und insbesondere der Anteil der Selbstmedikation am Umsatz und Absatz dieses Marktsegmentes ist in besonderem Maße von exogenen Einflüssen abhängig. Als kurzfristige Einflussfaktoren wurden saisonale Einflüsse, das ärztliche Verordnungsverhalten sowie Marketing und betriebliche Preispolitik identifiziert. Langfristig werden Volumen und Struktur des Marktes stark geprägt durch die gesamtwirtschaftliche Situation, Entlassungen aus der Verschreibungspflicht, das Gesundheitsbewusstsein und die Mentalität der Patienten, soziodemographische Faktoren und nicht zuletzt durch gesundheitspolitische Maßnahmen.

Diese Einflussfaktoren unterscheiden sich hinsichtlich ihrer Steuerbarkeit und Signifikanz. So sind saisonale und gesamtwirtschaftliche Einflüsse sowie die Altersstruktur der Bevölkerung kaum im Sinne einer Selbstmedikationspolitik steuerbar, während sich Marketing und betriebliche Preispolitik als vergleichsweise wenig wirksame Einflussfaktoren erwiesen.

Den Kriterien der Steuerbarkeit und Signifikanz genügen demgegenüber das ärztliche Verordnungsverhalten, Entlassungen aus der Verschreibungspflicht, mit Einschränkungen Gesundheitsbewusstsein und Patientenmentalität sowie Bildungsniveau und in besonderem Maße verschiedene gesundheitspolitische Instrumente.

Unter den Letztgenannten erwies sich - vorbehaltlich aller ordnungs- und gesundheitspolitischen Einwände (s. u.) - die Einschränkung der Erstattungsfähigkeit durch den gezielten Einsatz von Arzneimittellisten dann als besonders förderlich für die Selbstmedikation, wenn Ausweichstrategien von Patienten und Ärzten durch die vollständige Ausgrenzung von Indikationen weitgehend ausgeschlossen werden. Auch die Kombination von Arzneimittellisten mit der Begrenzung des Erstattungsvolumens durch ein Arzneimittelbudget sowie die Budgetierung des Verordnungsvolumens für sich genommen protegierten den Selbstkauf von Arzneimitteln.

Ohne Einschränkung der ärztlichen Therapiefreiheit und auf den ökonomischen Steuerungseffekt reduziert, lässt sich die Entscheidung zwischen Selbstmedikation und ärztlicher Verordnung durch Zuzahlungsregelungen für die Arzt- oder Medikamentenkosten beeinflussen. Die Feinsteuerung kann dabei durch eine indikationsspezifische Staffelung der Zuzahlungshöhen verbessert und die Sozialverträglichkeit durch Härtefallregelungen einfacher als bei Erstattungseinschränkungen gewährleistet werden. Die Effekte von Pharmapreisregulierungen stellen sich demgegenüber als schwer kalkulierbar dar und sind als Einflussfaktor für den Selbstmedikationsmarkt allenfalls von nachgeordneter Bedeutung.

In der Retrospektive stellen gesundheitspolitische Maßnahmen in ihrer Gesamtheit zusammen mit Entlassungen aus der Verschreibungspflicht die wichtigsten Faktoren dar, die den gestiegenen Stellenwert der Selbstmedikation bewirkt haben. Mittel- bis langfristig ist durch ein Fortwirken dieser und anderer Wachstumsfaktoren, zusätzlich verstärkt durch Impulse, die sich aus der demographischen und medizinisch-pharmazeutischen Entwicklung ergeben, ceteris paribus mit einer weiteren Wachstumstendenz des Selbstkaufs zu Lasten der Verordnung rezeptfreier Arzneimittel zu rechnen.

Selbstkauf versus OTC-Verordnung

Mit Blick auf die Möglichkeit, Wirtschaftlichkeits- und Effizienzreserven bei der Arzneimittelversorgung zu realisieren, wurde die Selbstmedikation gesundheitsökonomisch untersucht und insbesondere der Alternative des Arztbesuches mit nachfolgender Verordnung eines rezeptfreien Arzneimittels unter Kostengesichtspunkten gegenübergestellt. Hierzu bereits vorliegende Untersuchungsansätze, insbesondere aus dem Ausland, hatten darauf hingedeutet, dass die Selbstmedikation gesundheitsökonomisch und volkswirtschaftlich positiv zu bewerten ist.

Um eine entsprechende Hypothese für Deutschland zu verifizieren, wurden zunächst die Kosteneinflussfaktoren identifiziert und charakterisiert, die für die zu vergleichenden Therapiealternativen relevant sind. Als direkte Kosten sind demnach allen voran Arzt- und Medikamentenkosten, Transaktionskosten (d. h. Zeit- und Wegekosten) sowie Folgen der Fehlanwendung und unerwünschter Arzneimittelwirkungen zu berücksichtigen. Indirekte Effekte werden maßgeblich durch Arbeitsausfälle verschiedener Ursachen sowie durch GKV-Beitragssatzeffekte verursacht. Zusätzlich werden vor allem Patienten, aber auch Ärzte und Apotheker durch Einflüsse subjektiver Faktoren auf ihre Lebensqualität bzw. mentale Befindlichkeit, d.h. durch intangible Effekte betroffen.

Die Analyse der Kostenarten und des Prozessablaufes der Arzneimitteltherapie zeigt, dass maßgeblich Patienten, Apotheker, Ärzte, die GKV, Arbeitgeber sowie Volkswirtschaft/Staat als Hauptakteure monetär oder anderweitig davon betroffen sind, auf welchem Wege rezeptfreie Arzneimittel an den Verbraucher gelangen. Vorrangige Relevanz in dieser Untersuchung haben die gesamtgesellschaftliche bzw. volkswirtschaftliche Perspektive sowie die Perspektiven des Patienten und der GKV-Solidargemeinschaft (Tab. 1).

Bereits die Marktanalyse anhand statistischer Daten lieferte eine Reihe von Indizien dafür, dass der Selbstkauf und ärztliche Verordnungen rezeptfreier Arzneimittel in einem substitutiven Verhältnis zueinander stehen. Durch die Untersuchung der Entscheidungssituation des Patienten, seiner Verhaltensalternativen sowie empirischer Zusammenhänge konnte diese Substitutionsbeziehung validiert und in bezug auf die Gesamtgröße des deutschen Marktes quantitativ eingeordnet werden. Die logische Prämisse, um die ärztliche Therapie und die Selbstmedikation zur Behandlung leichter Gesundheitsstörungen direkt in einer Kosten-Nutzen-Analyse einander gegenüberzustellen, konnte auf diese Weise geschaffen werden (Abb. 2).

Modellrechnungen zu den Einsparpotenzialen durch Selbstmedikation

Die auf retrospektiver Basis durchgeführten Modellrechnungen zum Vergleich der Therapiealternativen beruhen auf methodischen Annahmen, die sich (weitgehend übereinstimmend) in den verschiedensten internationalen pharmakoökonomischen Richtlinien wiederfinden. Hier ist die zentrale Hypothese hervorzuheben, dass die Anwendung vergleichbarer Präparate im Wege der Selbstmedikation oder aufgrund einer Verordnung zu einem vergleichbaren klinischen Ergebnis in bezug auf die pharmakologischen Wirkungen und Nebenwirkungen führt. Nur unter dieser Hypothese, die noch zu prüfen ist (s. u.), sind die gesundheitsökonomischen Modellrechnungen methodisch handhabbar.

Die Ergebnisse der Modellrechnungen beziehen sich auf das zuvor unter sehr konservativen Annahmen aus der Marktanalyse abgeleitete Substitutionsvolumen von 100 Mio. Packungen rezeptfreier Arzneimittel, was rund einem Zehntel des deutschen OTC-Marktes entspricht. Durch die Ausweitung der Selbstmedikation in diesem Umfang käme es zunächst zu einer Nettobelastung der Patienten durch Arzneimittelkosten in Höhe von rund einer Milliarde DM [3]. Als unmittelbare positive Effekte stünden dem u. a. eingesparte Wegekosten und individuell zu bewertende Zeitersparnisse gegenüber. Hinzu kommen intangible Effekte verschiedener Art, die ganz überwiegend eine positive Nutzenbilanz der Selbstmedikation aus Patientensicht fördern.

Für die gesetzliche Krankenversicherung ergäben sich bei den Arzneimitteln Nettoeinsparungen von knapp 960 Mio. DM. Bei der ambulanten ärztlichen Versorgung würden zusätzlich Ressourcenaufwendungen im Wert von 3,85 Mrd. DM vermieden, insgesamt also rund 4,8 Mrd. DM. Mit diesem Einsparvolumen ließe sich der GKV-Beitragssatz um 0,27 Prozentpunkte reduzieren.

Bezogen auf das durchschnittliche beitragspflichtige Einkommen eines GKV-Mitglieds entspricht dies einer Verringerung des Arbeitnehmeranteils der GKV-Beitragszahlung um 56 DM p. a. Der im Durchschnitt erforderliche Pro-Kopf-Aufwand für Selbstmedikation läge demgegenüber bei wenig über 20 DM, sodass ein positiver finanzieller Nettoeffekt von gut 35 DM verbliebe. Die aggregierten Kosten der Selbstmedikation in Höhe von einer Milliarde DM würden somit durch die positiven indirekten finanziellen Effekte überkompensiert, sodass aus wohlfahrtstheoretischer Sicht das Kriterium der potenziellen Pareto-Verbesserung erfüllt wäre (Abb. 3) [4].

Aus volkswirtschaftlicher Perspektive und Arbeitgebersicht sind die Effekte aus der Vermeidung von 4,6 Mio. Arbeitsunfähigkeitstagen und der Vermeidung eines Produktivitätsverlustes in der Größenordnung von knapp 1,2 Mrd. DM hervorzuheben. Ferner ist die Verringerung der Arbeitgeberbeiträge für die GKV - und damit der Lohnnebenkosten - relevant.

Auch der Apotheke böte die ausgeweitete Selbstmedikation gegenüber der Verschreibung von OTC-Präparaten finanzielle Vorteile, weil der GKV-Rabatt entfällt und der Kunde das Medikament direkt bezahlt. Hinzu kommt ein beträchtlicher intangibler Nutzen, der individuelle apothekerliche wie auch standesbezogene Interessen betrifft (Tab. 2).

Risiken und Anwendungssicherheit von OTC-Präparaten

Die Modellrechnungen standen unter dem Vorbehalt der Hypothese, dass der Selbstkauf bzw. die Verordnung rezeptfreier Arzneimittel zwei hinsichtlich ihrer klinischen Ergebnisparameter identische Therapiealternativen sind. Diese Hypothese wurde kritisch geprüft, um die Ergebnisse der Modellrechnungen abschließend beurteilen zu können. Kritiker der Selbstmedikation behaupten, dass sie

  • das Risiko der Verschleppung und Chronifizierung von Krankheiten erhöht,
  • dem Arzneimittelmissbrauch und -fehlgebrauch Vorschub leistet sowie
  • ein erhöhtes Risiko für das Auftreten von UAW aller Arten mit sich bringt und falsche Reaktionen auf diese provoziert.

Alles in allem würden die Risiken den ökonomischen Nutzen der Selbstmedikation konterkarieren.

Die hier vorgestellte Untersuchung kam jedoch zu dem Ergebnis, dass die genannten Risiken nicht selbstmedikationsspezifisch sind, sondern grundsätzlich auch iatrogen auftreten können. Zu untersuchen war demzufolge weiterhin, ob die Risiken der eigenverantwortlichen Arzneimittelanwendung über die Risiken im Rahmen der Arztmedikation hinausgehen (Risiko-Risiko-Abwägung).

Im Hinblick auf die Anwendungssicherheit von OTC-Präparaten wurden zu diesem Zweck zunächst die regulatorischen Anforderungen an die Arzneimittelsicherheit von der Zulassung über die Rezept- und Apothekenpflicht bis hin zur Pharmakovigilanz (Post-marketing-surveillance, Überwachung nach der Zulassung) reflektiert. Dabei zeigte sich, dass in Deutschland die Anwendungssicherheit in der Selbstmedikation in hohem Maße gewährleistet ist.

Auch empirische und demoskopische Studien an Patienten wiesen nach, dass zur Behandlung leichter Gesundheitsstörungen die eigenverantwortliche Arzneimittelanwendung adäquat und sicher ist. Einen wichtigen Beitrag zur Optimierung der Arzneimittelauswahl und -anwendung leisten dabei die Apotheken.

Schließlich bestätigen Studien mit einem an klinischen Parametern ausgerichteten biometrisch-epidemiologischen Ansatz, die das Robert-Koch-Institut (RKI) durchgeführt hat, die geringe Inzidenz und Prävalenz von unerwünschten Arzneimittelwirkungen (UAW) im Rahmen der Selbstmedikation; der UAW-Anteil bei Selbstmedikationspräparaten ist sowohl in der absoluten Zahl als auch relativ gegenüber den Verordnungsmedikamenten signifikant geringer. Ferner stellte das RKI fest, dass die Patienten den UAW, die nach eigenverantwortlicher Arzneimittelanwendung auftreten, in der Regel angemessen begegnen (Abb. 4).

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die verschiedenen Glieder der Arzneimittelsicherheitskette in sinnvoller Weise ineinander greifen und zudem dem Informationsstand und -bedürfnis der Patienten in angemessener Weise Rechnung tragen. Es gibt keine Hinweise darauf, dass bei der Behandlung leichter Gesundheitsstörungen die Selbstmedikation mit einem größeren Risiko behaftet ist als die Verordnung rezeptfreier Arzneimittel. Dies bestätigt die oben formulierte Hypothese, dass beide Therapiewege für diesen definierten Anwendungsbereich klinisch/therapeutisch gleichwertig sind.

Prioritäten in Anbetracht der Ressourcenknappheit

In Anbetracht der Ressourcenknappheit im Gesundheitswesen ist es trivial festzustellen, dass nicht alles, was medizinisch machbar und nachweislich effektiv ist, geleistet bzw. finanziert werden kann. Konkret bedeutet dies, dass nicht die Frage im Vordergrund steht, ob eine ärztliche Überwachung der Therapie mit rezeptfreien Arzneimitteln aus medizinischer Sicht einen möglicherweise marginalen Zusatznutzen liefert, sondern vielmehr die Frage, ob dieser eventuelle Zusatznutzen in einem angemessenen Verhältnis zu den dadurch verursachten Kosten steht.

Selbst wenn man die unhaltbaren Schätzungen des finanziellen Schadens zugrunde legen wollte, den einzelne Kritiker der Selbstmedikation anlasten, wäre es in Anbetracht der berechneten Einsparpotenziale absurd, die effizienteste Verwendung knapper Mittel darin zu sehen, diese Folgeschäden zu vermeiden, indem jegliche auftretenden Gesundheitsstörungen ärztlich untersucht und behandelt werden [5]. Viel sinnvoller wäre es, durch zusätzliche Investitionen in die Risikoabwehr und durch geeignete gesundheitspolitische Maßnahmen die Sicherheit der Selbstmedikation weiter zu optimieren.

Weitere Potenziale der Selbstmedikation

Die apothekengestützte Selbstmedikation hat heute ein Absatzvolumen erreicht, das knapp sechsmal so hoch liegt wie das in den Modellrechnungen verwendete Substitutionsvolumen von 100 Mio. Packungen. Für die gesetzliche Krankenversicherung bedeutet dies z. Z. Einsparungen in Höhe von fast 29 Mrd. DM bzw. 15 Mrd. Euro pro Jahr.

Durch den gezielten Einsatz gesundheitspolitischer Steuerungsinstrumente ließen sich weitere relevante Einspareffekte durch die Selbstmedikation realisieren. Potenziale liegen in dem z. Z. noch fast 50%igen Umsatzanteil der Verordnungen rezeptfreier Arzneimittel, zum anderen aber auch in der Möglichkeit, das Spektrum rezeptfreier Substanzen und selbstmedikationsfähiger Indikationen zu erweitern (s. Kasten "Mehr Switches"). Gesundheitsökonomisch rational sind entsprechende Maßnahmen so lange, wie dabei eine ausgewogene Nutzen-Risiko-Balance sichergestellt werden kann.

Gesundheitspolitische Implikationen

Das sozialgesetzlich verankerte Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 Abs. 1 SGB V) verpflichtet den Gesetzgeber, u. a. die Zweckmäßigkeit, Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit der bewirkten Leistungen im GKV-System sicherzustellen. Auch aus der Sorgfaltspflicht des Staates gegenüber seinen Bürgern ergibt sich die Verpflichtung, die Effizienz der Gesundheitsversorgung mit Hilfe gesundheitspolitischer Entscheidungen zu steigern. Da die Selbstmedikation eindeutig effizienter ist als die Verordnung rezeptfreier Arzneimittel, ist die theoretisch wünschenswerte Zielrichtung gesundheitspolitischer Interventionen klar vorgegeben [6].

Bis in die 80er-Jahre wurde im Zuge des Leistungsausbaus der GKV eine Politik der Medikalisierung betrieben, die den oben stehenden Überlegungen zuwiderlief [7]. Erst mit der sich immer schärfer abzeichnenden Finanzierungsproblematik setzte allmählich ein Paradigmenwechsel ein. Die ursprünglich von liberalen Politikern erhobene Forderung nach einer Stärkung der Eigenverantwortung im Gesundheitswesen hat erst in allerjüngster Zeit eine parteiübergreifende Zustimmung erlangt und war auch Gegenstand einer Entschließung des Europäischen Parlaments [8]. Im letztgenannten Dokument wird die Selbstmedikation explizit als wichtiges Element einer langfristigen Gesundheitspolitik betrachtet [9].

Auch die Interessenvertretungen der Heilberufe und der Arzneimittelhersteller sowie Verfechter der Marktwirtschaft fordern eine Neubestimmung des Verhältnisses von Subsidiarität und Solidarität im Sinne stärkerer Eigenverantwortung [10]. Nicht zuletzt hat sich der Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen bereits in mehreren Gutachten entsprechend geäußert und u. a. konsumnahe Leistungen und Leistungen bei "geringfügigen Gesundheitsstörungen" als Bestandteil der GKV-Grundsicherung zur Disposition gestellt [11].

In einem internen Entwurfspapier des Sachverständigenrates wird zudem die Ansicht vertreten, dass Trivialerkrankungen aus dem GKV-Leistungskatalog auszunehmen sind und dass bei Arztbesuchen die Erhebung einer Praxisgebühr zwischen 10 und 30 DM sinnvoll sei [12]. Ähnliche Empfehlungen gab auch der Sachverständigenrat zur Begutachtung der gesamtwirtschaftlichen Entwicklung in seinem Jahresgutachten 2000/2001 [13].

Die Meinung der Versicherten

Es liegen also in wichtigen Bereichen die politischen Voraussetzungen dafür vor, das solidarische Gesundheitswesen an der Stärkung der Selbstverantwortung und der wachsenden Selbstkompetenz der Versicherten auszurichten. Politische Entscheidungen hätten jedoch ohne die aktive Beteiligung und Bereitschaft des mündigen Bürgers keinen Erfolg. Insofern ist es bemerkenswert, dass zwei unabhängig voneinander durchgeführte Bevölkerungsbefragungen des EMNID-Instituts und der GPI Kommunikationsforschung in der zweiten Jahreshälfte 2000 jeweils zu dem Ergebnis kamen, dass 84% der GKV-Versicherten es ausdrücklich befürworten, bei leichten Gesundheitsstörungen rezeptfreie Arzneimittel selbst zu kaufen, um dem System damit Geld für die Behandlung schwererer Krankheiten zu sparen (Abb. 5) [14].

In der GPI-Studie konnten die GKV-Versicherten überdies ihre Meinung darüber äußern, was am ehesten dazu führt, dass Patienten mehr Arzneimittel in der Apotheke selbst kaufen:

  • Knapp 40% favorisierten ein sog. Selbstmedikationsbudget, d. h., dass die Versicherten die Ausgaben für rezeptfreie Arzneimittel, die sie in der Apotheke selbst kaufen, von ihrer Krankenkasse ganz oder bis zu einem bestimmten Betrag am Jahresende zurückbekommen.
  • An zweiter Stelle (25%) folgte die Beitragsrückerstattung (Prämien) bei geringer Inanspruchnahme der Kasse.
  • Für 12% der Befragten waren mehr Information und Beratung zu rezeptfreien Arzneimitteln die wichtigste Voraussetzung für mehr Selbstmedikation.
  • Knapp 7% setzten auf eine Zuzahlung für den Arztbesuch.
  • 6% wollten lieber Wahltarife einzuführen, bei denen gegen einen günstigeren GKV-Beitrag nur rezeptpflichtige Mittel erstattet werden.
  • 5% sahen in der Erhöhung der Rezeptgebühr das Mittel der Wahl.
  • Nur 4% der Befragten hielten die Einführung einer Arzneimittelliste (z. B. Positivliste), die das Spektrum bisher erstattungsfähiger Medikamente einschränkt, für die sinnvollste Selbstmedikationspolitik [15].

Mehr Selbstkompetenz anstatt Listenmedizin

Das ablehnende Urteil der Bevölkerung zur "Listenmedizin" steht im Einklang mit den theoretischen Überlegungen und empirischen Erkenntnissen, die in der vorliegenden Analyse gewonnen wurden. Demnach können Negativ- wie Positivlisten zwar prinzipiell eine Substitution von verordneten durch selbst gekaufte Arzneimittel bewirken, sie haben jedoch auch gesundheitspolitisch und ordnungspolitisch bedenkliche Auswirkungen, die weit über den rezeptfreien Arzneimittelmarkt hinausreichen. Zieht man überdies noch die Schwierigkeiten in Betracht, die insbesondere mit der Erstellung einer Positivliste einhergehen, so erscheint dieses Steuerungsinstrument theoretisch wie praktisch ungeeignet.

Sinnvoller erscheint eine mittelbare Selbstmedikationspolitik, welche die Selbstkompetenz und Mündigkeit der Versicherten in Arzneimittelfragen stärkt, ihnen aber gleichzeitig die Wahl einer arztgestützten Medikation offen lässt. Mündige und gut informierte Patienten tätigen, wie die Marktanalyse gezeigt hat, einerseits mehr eigenverantwortliche Arzneimittelkäufe, andererseits sichern sie auch die positive Nutzen-Risiko-Relation in der Selbstmedikation.

Didaktische Maßnahmen einer mittelbaren Selbstmedikationspolitik wären die Gesundheitserziehung an den Schulen, in der Erwachsenenbildung und in den Massenmedien [16]. Nicht zuletzt Krankenkassenpublikationen, Apothekenkundenzeitschriften und qualitätsgesicherte Internetportale (z. B.: www.arzneimittelscout.de) könnten in diesem Sinne stärker genutzt werden. Die publizierten Informationen sollten schwerpunktmäßig darauf abzielen, die Sensibilisierung der Verbraucher für Nutzen und Chancen, aber auch für Risiken und Grenzen der Selbstmedikation weiter zu erhöhen.

Pharmaceutical Care und weitere Begleitmaßnahmen

Eine wesentliche Bedeutung kommt in diesem Zusammenhang den Apotheken zu. Eine kompetente pharmazeutische Information und Beratung trägt zur Anwendungssicherheit und damit zum gesundheitsökonomischen Nutzen der Selbstmedikation bei. Die Beibehaltung der Apothekenpflicht von OTC-Präparaten ist dem Gesetzgeber daher im Lichte der vorstehenden Überlegungen eindeutig anzuraten. Zur Optimierung der Arzneimittelsicherheit ist eine weitere Intensivierung der apothekerlichen Beratung und Betreuung im Sinne von Pharmaceutical Care anzustreben [17].

Weitere sicherheitsrelevante Verbesserungsmöglichkeiten bieten sich bei der Gestaltung patientenfreundlicherer Packungsbeilagen. Derzeit sind die Texte - nicht zuletzt aufgrund gesetzlicher und behördlicher Anforderungen - zuweilen unverständlich und bergen damit ein gewisses Risikopotenzial. Weitere Erfolge behördlichen und unternehmerischen Bemühens sind unterdessen in diesem Bereich erkennbar [18].

Nicht zuletzt aus ordnungspolitischer Sicht ist dem Ausbau der Selbstmedikation gegenüber einer Reihe staatlich-dirigistischer Kostendämpfungsinstrumente im Pharma- und Gesundheitsbereich der Vorzug zu geben. Das Bestreben, die Konsumentensouveränität und -partizipation zu stärken, entspricht in besonderem Maße dem Wesen der Marktwirtschaft und fördert den Prozess der Demokratisierung des Gesundheitssystems [19]. Auch der sozialen Komponente wird bei diesem Prozess Rechnung getragen, indem durch die Stärkung der Subsidiarität die Finanzierbarkeit eines im Kern solidarischen Gesundheitssystems erhalten werden kann.

Zusammenfassung

  • Ein Grundgedanke der Gesundheitsökonomie ist das Effizienzprinzip, mit gegebenen Mitteln einen möglichst hohen Nutzen (hier: medizinischen Erfolg) zu erzielen. In diesem Sinne wurde der Nutzen der Selbstmedikation mit dem Nutzen der Arztmedikation bei geringfügigen Gesundheitsstörungen verglichen.
  • Einerseits wurden erhebliche Einsparpotenziale durch die Selbstmedikation nachgewiesen: für die Patienten, für das solidarische Gesundheitssystem und für die Volkswirtschaft insgesamt.
  • Andererseits wurde die Hypothese bestätigt, dass die Selbstmedikation bei der Behandlung geringfügiger Gesundheitsstörungen hinsichtlich ihres therapeutischen Nutzens der Arzttherapie ebenbürtig ist.
  • Demnach stellt die Selbstmedikation die medizinisch adäquate und ökonomisch effizienteste Form der medikamentösen Therapie leichter Gesundheitsstörungen dar.
  • Aus gesundheitspolitischer Sicht ist die Förderung der Selbstmedikation den dirigistischen Maßnahmen zur Kostendämpfung im Gesundheitswesen vorzuziehen.
  • Erforderliche Begleitmaßnahmen sind eine intensivierte Information und Beratung des Patienten, insbesondere auch in der Apotheke

Kastentext: Übertragbarkeit der Ergebnisse

Der vorliegende Untersuchungsansatz bezog sich auf die Rahmenbedingungen der gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland. Einer analogen Übertragung der qualitativen Aussagen auch auf das System der privaten Krankenversicherung steht indessen grundsätzlich nichts entgegen. Die Übertragung der Ergebnisse auf andere als die deutschen regulatorischen Rahmenbedingungen ist demgegenüber nur mit großer Zurückhaltung möglich, da die Risikobewertung sensibel von der regulatorischen Situation abhängt und demzufolge der ökonomische Nutzen der Selbstmedikation mitunter z. T. schwindet.

Sofern sich zu einem späteren Zeitpunkt, unter veränderten Rahmenbedingungen oder bezogen auf einzelne Indikationsbereiche ein erhöhtes Risiko der Selbstmedikation gegenüber der Verordnungsmedikation feststellen ließe und mithin die Hypothese der therapeutischen Äquivalenz (s. o.) keine Gültigkeit mehr besäße, wären die ökonomischen Vorteile der Selbstmedikation zu relativieren. Solange allerdings die Einspareffekte nicht vollständig von diesen Risikofolgen aufgezehrt werden und solange im Gesundheitswesen ein Mangel zu verwalten ist, wäre es voreilig, demzufolge die Einschränkung der Selbstmedikation zu fordern.

Kastentext: Mehr Switches

Wenn dem steigenden Informationsbedürfnis der Patienten Rechnung getragen würde, könnten durch Entlassungen aus der Verschreibungspflicht (Switches) weitere Substanzen und Indikationsbereiche für die Selbstbehandlung erschlossen und gesundheitsökonomisch sinnvoll nutzbar gemacht werden. Dieses direkteste Instrument zur Förderung der Selbstmedikation ist insbesondere dann zu empfehlen und gesundheitspolitisch auch vertretbar, wenn es dem Patienten die Selbstbehandlung als Option anbietet, ohne gleichzeitig seine Wahlfreiheiten einzuschränken.

Literaturtipp

Uwe May Selbstmedikation in Deutschland - Eine ökonomische und gesundheitspolitische Analyse. XX, 374 Seiten, 34 Abbildungen, 45 Tabellen, kart. Euro 49,-. Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, Stuttgart 2002. ISBN 3-8047-1978-3

Quellen und Hinweise

[1] Bundesverband der Arzneimittel-Hersteller (BAH), Der Arzneimittelmarkt in Deutschland in Zahlen 2001, 15. Auflage, Bonn 2002. [2] Vgl. z. B.: GPI Kommunikationsforschung, Medic scope, Medikation + Prävention, Nürnberg 1998. [3] Alle Werte sind in DM angegeben, da die Basisdaten aus dem Zeitraum vor der Euro-Einführung stammen. [4] Dieses Kriterium nach den Ökonomen Kaldor und Hicks besagt, dass eine Maßnahme dann zu befürworten ist, wenn die Gewinner in der Lage wären, die Verlierer in der Weise zu entschädigen, dass sich alle verbessern. [5] Dr. Gerd Glaeske, zum damaligen Zeitpunkt Leiter der Abteilung für Medizinisch-Wissenschaftliche Grundsatzfragen der Barmer Ersatzkasse, schätzte, dass die GKV jährlich mindestens 500 - 600 Mio. DM für Folgeschäden der Selbstmedikation ausgeben muß. Vgl: Berger, R., Selbstmedikation: Der falsche Weg? Dtsch. Apoth. Ztg. 137, Nr. 4 vom 23.01.1997, S. 17. Die von Glaeske geschätzte Zahl bezieht sich auf den gesamten Selbstmedikationsmarkt und damit in Apotheken auf ein Marktvolumen von rund 600 Mio. Packungen. Die in der vorliegenden Arbeit berechneten GKV-Einsparungen belaufen sich, hochgerechnet auf dieses Marktvolumen, auf knapp 29 Mrd. DM. [6] Vgl. in diesem Zusammenhang auch Wasem, J., QALY-League Tables - Ein Weg zu mehr Ergebnisorientierung im Gesundheitswesen?, in: Laaser, U., Schwalbe, A. (Hrsg.), Das Gesundheitswesen in Deutschland: Von der Kosten- zur Nutzenorientierung, Gesundheitswissenschaftliche Analysen, Lage 1999, S. 105 - 115. [7] Nord, D., Die soziale Steuerung der Arzneimittelversorgung, Stuttgart 1982, S. 33. [8] Vgl. hierzu: F.D.P.-Bundestagsfraktion, Überlegungen zur zukünftigen Gesundheitspolitik der F.D.P.-Bundestagsfraktion, Berlin 26. September 2000 und Bündnis 90/Die Grünen, Grüne Gesundheitspolitik: Für Prävention, Solidarität, Qualität und Wirtschaftlichkeit, Beschluß des Sechsten Ordentlichen Parteirats, Berlin 6. November 2000 und CDU, Gesundheitspolitik der CDU - Politik für Patienten und Versicherte, Online-Publikation am 9.1.2001 unter: www.cdu.de/politik-a-z/gesundheit/inhalt.htm sowie Schröder, G., Die zivile Bürgergesellschaft, Anregungen zu einer Neubestimmung der Aufgaben von Staat und Gesellschaft, in: Die Neue Gesellschaft - Frankfurter Hefte, Frankfurt April 2000, S. 200 - 207 sowie Europäisches Parlament, Entschließung des Europäischen Parlaments für eine Industriepolitik im Arzneimittelbereich vom 16. April 1996, A 4 - 0104/96, ABl. C 141, Straßburg 1996. [9] Ebenda, S. 63. [10] Vgl. z.B. Rieser, S., NAV-Virchow-Bund: Erste Vorschläge für eine GKV-Grundversorgung. Dtsch. Ärztebl. 97, Heft 47 vom 24. November 2000, S. A 3138 sowie Medizinisch-Pharmazeutische Studiengesellschaft, Alternative Modelle der Selbstbeteiligung, Bonn 1999 sowie BAH, Argumentations- und Positionspapier zur Förderung und zum Ausbau eigenverantwortlicher Medikation durch gesundheitsaufgeklärte Verbraucher / Patienten, Bonn 2000, sowie Frankfurter Institut - Stiftung Marktwirtschaft und Politik, Argumente zur Marktwirtschaft und Politik, Nr. 67, Frankfurt Mai 2000. [11] Z. B.: Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen, Gesundheitswesen in Deutschland, Kostenfaktor und Zukunftsbranche, a. a. O., Band 2, S. 320. [12] Zitiert nach: Imhoff-Hasse, S., Gesundheitsexperte Schwarz: Mehr Eigenvorsorge nötig. Dtsch. Apoth. Ztg. 140, Nr. 19 vom 11.05.2000, S. 29 und Van den Bergh, W., Gesundheitsexperte: Patienten sollen bis zu 30 DM je Arztbesuch zahlen. Ärzte-Ztg., Nr. 77 vom 27. April 2000, S. 1 und 6. [13] Sachverständigenrat zur Begutachtung der gesamtwirtschaftlichen Entwicklung, Jahresgutachten 2000/01, Chancen auf einen höheren Wachstumspfad, Online-Publikation am 16.11.2000 unter: www.sachverstaendigenrat-wirtschaft.de, S. 379 - 408. [14] VFA (Hrsg.), EMNID-Umfrage: Auswirkungen der Budgetierung auf die Arzneimittelversorgung und das Vertrauen in das Gesundheitssystem, Berlin 2000, S. 11 sowie BAH (Hrsg.), Gesundheits- und Arzneimittelversorgung in Deutschland, Akzeptanz von Reformvorschlägen in der Bevölkerung, Bonn 2000, S. 39. [15] Ebenda, S. 48. [16] Die Wirksamkeit einer Krankenkassen-Kampagne hat sich in Deutschland bereits am Beispiel der GEK Versicherteninitiative zur Nasenspülung gezeigt. Die Inanspruchnahme des solidarischen Versorgungssystems bei Erkältungskrankheiten konnte durch diese edukatorische Maßnahme deutlich reduziert werden. Vgl.: Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen, Bedarfsgerechtigkeit und Wirtschaftlichkeit, Band 1, a. a. O., S. 277. [17] Vgl. zum Konzept des Pharmaceutical Care z.B.: Framm, J., Schäfer, M., Derendorf, H., Patientenberatung in der Apotheke, a. a. O., S. 13 – 23. [18] BAH, BPI, VFA, Zukünftig patientenfreundlichere Packungsbeilagen, Gemeinsame Presseerklärung der drei Pharmaverbände, Bonn 11. Dezember 2000. [19] Vgl. zu den ordnungspolitischen Aspekten der Selbstmedikation: Reibnitz, C. v., Litz, D., Konsumentenstärkung im Gesundheitswesen: Ein großer Schritt zu mehr Demokratie und Effizienz. Pharm. Ztg. 144, Nr. 7 vom 18. Februar 1999, S. 15 – 16 sowie May, U., Oberender, P., The regulatory environment of the German OTC-market with regard to individual and social aspects, European Policy Forum, London 2001, S. 1– 23.

Die Selbstmedikation kann das Gesundheitssystem und die Solidargemeinschaft der gesetzlichen Krankenversicherung finanziell entlasten und knappe Ressourcen schonen. Sie stellt damit eine sinnvolle Alternative zur "Verordnungsmedizin" dar. Der Gesetzgeber kann durch geeignete Maßnahmen sowohl die Kompetenz als auch die Bereitschaft der Patienten zur Selbstmedikation fördern.

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