Arzneimittel und Therapie

Diabetes mellitus: Kann Acarbose die Diabetes-Entwicklung verzögern?

Es wird davon ausgegangen, das auf jeden diagnostizierten ein nicht diagnostizierter Diabetiker kommt. Berücksichtigt man auch alle Personen mit einer gestörten Glucosetoleranz, kann man davon ausgehen, dass neben den 65 Millionen bekannten Diabetikern weltweit derzeit weitere 150 Millionen Menschen eine Kohlenhydrat-Stoffwechselstörung haben ohne davon zu wissen. Es besteht eine große Wahrscheinlichkeit, dass sich aus diesem Stadium heraus ein manifester Typ-2-Diabetes entwickelt. Ob es durch die Gabe des Alpha-Glucosidase-Hemmers Acarbose möglich ist, schon in der Phase der gestörten Glucosetoleranz präventiv einzugreifen, wurde auf einer internationalen Pressekonferenz diskutiert.

Nach der neuen Klassifikation des Diabetes mellitus gibt es nur noch vier Hauptkategorien, wobei die nach der Insulinpflichtigkeit definierten Begriffe, wie insulinabhängiger Diabetes mellitus und insulinunabhängiger Diabetes mellitus durch die Begriffe Diabetes mellitus Typ 1 und Diabetes mellitus Typ 2 ersetzt worden sind.

Zusätzliche Kategorie: verminderte Glucosetoleranz

Daneben umfasst die neue Klassifikation die dritte Hauptkategorie der spezifischen Diabetes-Typen sowie die vierte Hauptkategorie des Gestationsdiabetes, während der Begriff Malnutritions-Diabetes nicht mehr in die neue Klassifikation aufgenommen wurde, da aufgrund der heutigen Erkenntnisse kein ursächlicher Zusammenhang von Malnutrition mit Proteinmangel und Diabetes mellitus besteht.

Darüber hinaus werden bei der neuen Klassifikation die beiden zusätzlichen Kategorien der verminderten Glucosetoleranz (IGT = impaired glucose tolerance) und der gestörten Nüchternblutglucose (IFG = impaired fasting glucose) unterschieden. Der Unterschied zur alten Einteilung liegt darin, dass die WHO den Diabetes jetzt anhand klinischer Schweregrade und nicht mehr anhand der Ursachen klassifiziert. Die Einordnung nach Insulinpflichtigkeit wird verlassen, und es rückt neu der Prozesscharakter des Diabetes in den Vordergrund.

Gefahr durch postprandiale Blutzuckerspitzen

Eine Vielzahl von Erkrankungen insbesondere des Herz-Kreislauf-Systems sind Folge eines nicht bzw. zu spät erkannten Diabetes. Lange vor der Diagnosestellung "Diabetes" kann aber schon eine gestörte Glucosetoleranz diagnostiziert und behandelt werden. Denn bereits im Stadium der gestörten Glucosetoleranz laufen zahlreiche pathologische Prozesse ab, die in ein erhöhtes Gefäßrisiko münden.

So wird durch postprandial erhöhte Glucosekonzentrationen nicht nur die Endothelfunktion geschädigt, sondern es geraten auch der Lipidstoffwechsel und die Blutgerinnung aus dem Gleichgewicht, und zwar schon lange, bevor die Erkrankung Diabetes mellitus manifest wird. Hat man sich früher bei der Therapie hauptsächlich am Nüchternblutzucker und am HbA1c orientiert, weiß man heute, dass hinsichtlich des Entstehens makrovaskulärer Gefäßkomplikationen der überhöhte postprandiale Blutzuckeranstieg ein viel aussagekräftigerer Parameter ist.

STOP-NIDDM: Entwicklung eines Diabetes verhindern

Die Wahrscheinlichkeit, dass sich aus dem Stadium der verminderten Glucosetoleranz heraus ein manifester Typ-2-Diabetes entwickelt, ist um ein Vielfaches im Vergleich zu Gesunden erhöht. Daher sollte bereits in der Phase der gestörten Glucosetoleranz eine Primärprävention erfolgen. Ob eine solche Prävention mit dem Alpha-Glucosidase-Hemmer Acarbose möglich ist, war die Fragestellung in der STOP-NIDDM-Studie (Study to Prevent Non-Insulin-dependent Diabetes Mellitus). Es handelt sich um eine kanadisch-deutsch-skandinavische, kontrollierte, randomisierte, prospektive Studie, in die über 1200 Probanden an 15 universitären Zentren in Kanada, sechs Zentren in Deutschland und acht Zentren in den skandinavischen Ländern eingeschlossen waren.

Über drei Jahre wurde in dieser klinischen Studie die Möglichkeit untersucht, durch eine medikamentöse Kontrolle der postprandialen Hyperglykämie die Entwicklung eines Diabetes bei Personen mit IGT zu verzögern oder zu verhindern. An dieser Studie waren 1429 Probanden mit Glucosetoleranzstörung ohne Diabetes und Übergewicht beteiligt. Der Nüchtern-Blutzuckerspiegel lag zwischen 101 mg/dl und 140 mg/dl. Die Probanden wurden randomisiert einer Behandlung mit Acarbose (Glucobay®) oder mit Plazebo zugeteilt.

Was ist Acarbose?

Acarbose ist ein Alpha-Glucosidase-Inhibitor, der die enzymatische Spaltung von Oligo- und Disacchariden durch Glucosidase im Dünndarm hemmt. Das Pseudotetrasaccharid hat eine etwa 15 000fach höhere Enzymaffinität als das natürliche Substrat Saccharose. Die Glucoseaufnahme im oberen Dünndarm wird vermindert, es gelangen mehr Kohlenhydrate in die tieferen Darmabschnitte, die Glucose flutet langsamer an, und es kommt zu einer Reduktion des postprandialen Blutzuckeranstiegs. Im Durchschnitt wird eine Senkung des postprandialen Blutzuckerspiegels um 60 mg/dl erzielt. Die erniedrigten Blutzuckerwerte mindern die Glucosetoxizität und vermitteln eine bessere Wirkung des Insulins am peripheren Insulinrezeptor; die Insulinresistenz nimmt ab.

Acarbose reduziert postprandiale Glucosespitzen

Postprandiale Hyperglykämien sind für die Entwicklung arteriosklerotischer Komplikationen bedeutsamer als der Nüchtern-Blutzuckerspiegel, wie mehrere epidemiologische Studien gezeigt haben. Therapeutisch kommt es darauf an, den postprandialen Blutzuckeranstieg zu vermindern und so den HbA1c-Wert herabzusetzen. Das ist das hauptsächliche Wirkprinzip der Alpha-Glucosidase-Inhibitoren.

Durch Einsatz des Glucosidase-Inhibitors Acarbose zur Reduzierung des postprandialen Glucoseanstieges kommt es zu einer Erholung der Betazellen des Pankreas und zur Wiederherstellung einer physiologischen Insulinsekretion. Die Auswertung der STOP-NIDDM-Studie ergab, dass Acarbose die Diabetesinzidenz im Vergleich zu Plazebo um 33 Prozent reduzierte. Ein Drittel der Probanden mit einer gestörten Blutglucosetoleranz wird über einen Zeitraum von fünf Jahren einen Diabetes entwickeln. Ein Drittel wird zu einer normalen Blutglucosetoleranz zurückkehren und ein Drittel wird eine gestörte Blutglucosetoleranz behalten.

Kastentext: Gestörte Nüchternblutglucose

Patienten mit verminderter Glucosetoleranz haben einen pathologischen Zwei-Stunden-Blutglucosewert von ≥ 7,8 mmol/l (140 mg/dl) und < 11,1 mmol/l (200 mg/dl) im oralen Glucosetoleranz-Test, die Kriterien für die Diagnose eines Diabetes mellitus sind jedoch nicht erfüllt. Sowohl die American Diabetes Association (ADA) als auch die WHO haben neben diesem Begriff der verminderten Glucosetoleranz einen weiteren eingeführt, den der gestörten Nüchternblutglucose (impaired fasting glucose = IFG). Die Grenzen des Nüchternblutzuckers liegen zwischen 6,1 mmol/l und 7,0 mmol/l (110 und 126 mg/dl). Die IFG entspricht dem Bereich zwischen eindeutig krank (Diabetes mellitus) und normal und stellt insofern eine Analogie dar zur verminderten Glucosetoleranz. Die gestörte Nüchternblutglucose ist mit der verminderten Glucosetoleranz aber nicht deckungsgleich.

Kastentext: Neue Klassifikation des Diabetes mellitus

1. Diabetes mellitus Typ 1: gekennzeichnet durch einen absoluten Insulinmangel, der durch eine Zerstörung der Inselzellen in der Bauchspeicheldrüse verursacht wird 2. Diabetes mellitus Typ 2: alle Formen, die durch vorwiegende Insulinresistenz mit relativem Insulinmangel bis hin zu vorwiegend sekretorischen Defekten einschließlich einer Insulinresistenz gekennzeichnet sind 3. andere spezifische Typen, z. B. infolge von – genetischen Defekten – Erkrankungen des exokrinen Pankreas – Chemikalien oder Arzneimittelwirkungen 4. Gestationsdiabetes (GDM) oder Schwangerschaftsdiabetes 5. verminderte Glucosetoleranz (IGT = impaired glucose tolerance) 6. gestörte Nüchternblutglucose (IFG = impaired fasting glucose)

Quelle

Prof. Dr. Jean-Louis Chiasson, Montreal, Prof. Dr. Markolf Hanefeld, Dresden, Dr. Andreas Ullman, Wuppertal, auf der Pressekonferenz "Type 2 Diabetes mellitus therapy today and tomorrow – How can we improve?", 27. April 2002, Lissabon, veranstaltet von der Bayer AG, Leverkusen.

Die Nicht- oder Spätbehandlung eines Diabetes mellitus führt zu gravierenden Folgeerkrankungen. Die Häufigkeit diabetischer Spätkomplikationen und damit auch die enormen Folgekosten zu reduzieren, ist das Ziel einer Primärprävention. Der Alpha-Glucosidase-Hemmer Acarbose kann den Übergang einer Glucosetoleranzstörung in einen manifesten Diabetes mellitus verhindern oder zumindest verzögern, wie die STOP-NIDDM-Studie zeigte. Auch der Anteil der Patienten, bei denen sich die Glucosetoleranz wieder normalisierte, stieg unter Acarbose an. 

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