Praxis

H. SpeidelPsychische Komponenten der Therapie &ndash

Beim Umgang mit ihren Patienten und Kunden sollten sich Apotheker nicht auf ihre Position als naturwissenschaftlich ausgebildete Experten zurückziehen. Ein Arzneimittel ist mehr als ein durch die Substanz definierter Wirkstoff, es wirkt auch durch die Art und Weise, wie es dem Patienten ausgehändigt wird. Zu dem klinisch-pharmakologisch messbaren Effekt tritt additiv der Plazeboeffekt hinzu. Außerdem kann der Apotheker durch ein psychologisch geschicktes Auftreten die Compliance seiner Patienten und Kunden verbessern und damit die Effizienz der Arzneitherapie nochmals enorm steigern. Aus der Sicht des Psychotherapeuten ließe sich die Betreuung des Patienten in der Arztpraxis und in der Apotheke noch weiter verbessern.

Eine alltägliche Geschichte

Von einer Winterreise ins regnerische Italien kam ich mit einem schweren grippalen Infekt zurück. Entschlossen, dennoch zu arbeiten und keinen Kollegen aufzusuchen, weil ich mir davon nichts Wirkungsvolles versprach, kehrte ich in einer am Wege liegenden Apotheke ein. Sie machte es mir leicht: kein gefülltes Wartezimmer, keine Sprechstundenhilfe, die eine Krankenakte anlegt, kein Arzt, der eine Anamnese erhebt; die Tür ging von selber auf, und ich stand einem älteren Apotheker gegenüber, den ich nur zu fragen brauchte, was er mir gegen Husten empfehle.

Da ich kein Medikament nannte, sondern um Rat ersuchte, gab er ihn mir freundlich und ausführlich: Er empfahl einen Tee in Pulverform, dessen Dampf ich zuerst einatmen solle, bevor ich trinke, weil dergestalt die Wirkung direkt in den Bronchien ankomme, und er vergaß auch nicht, mich darauf aufmerksam zu machen, dass der Verschluss sogleich und sorgfältig wieder hergestellt werden müsse, weil das Pulver sonst feucht würde. Unter seinesgleichen hätte er von der hygroskopischen Eigenschaft des Pulvers gesprochen, aber dem Kunden mutete er diesen wissenschaftlichen Terminus nicht zu.

Die Aura des Besonderen

Mit dieser Geschichte bin ich bereits bei meinem Thema angelangt. Apotheken sind eine der drei professionellen Institutionen, von denen man sich die Linderung von Beschwerden, die Beseitigung von Beeinträchtigungen, die Beruhigung der Besorgnis um den eigenen Körper erhofft. Anders als beim Optiker bedarf es keiner intervenierenden technischen Prozedur, anders als beim Arzt werden dem Hilfesuchenden kein Aufschub, kein distanzierendes Ritual, keine Schwellenprobleme des Entrees, keine Furcht vor schmerzhaften Eingriffen und vor allem keine Umständlichkeit zugemutet. Vielmehr bietet die Apotheke die einladende Vertrautheit eines Ladens, in dem man einen Gegenstand kauft.

Moderne Apotheken haben in ihrem Eingangsbereich das Modell des Supermarktes adaptiert, mit Regalen, in denen Produkte angeboten werden, die im Prinzip supermarktfähig sind, und mit den entsprechenden Zugriffsmöglichkeiten. Das mag dem Umsatz dienen und auch die Schwellenangst minimieren, aber es mindert die Aura des Besonderen einer Apotheke. Die alten Apotheken mit ihren schönen Flaschen und den gelehrten Aufschriften weckten im Kunden ganz andere Assoziationen, nämlich diejenigen des geheimnisvollen Heilungswissens, sodass sich im Kunden eine Erwartung entwickeln konnte, die nicht nur den Herren dieser Flaschen einen erhöhten Expertenrang zuschrieb, sondern dadurch auch potenziell zur heilenden Wirkung des Medikamentes beitrug.

Die Szenerie, die damit verbundene Botschaft, die Erwartung des Kunden stehen in einem inneren Zusammenhang.

In der Geschichte, die ich zu Beginn beschrieben habe, verwandelte mich der Apotheker von einem erwachsenen Skeptiker quasi in ein gläubiges Kind: Ich befolgte strikt seine Anweisungen und kaufte mir auch noch einen weiteren Tee, als die erste Packung aufgebraucht war. Obwohl ich nebenläufig registrierte, dass meine Beschwerden nicht abnahmen, war ich in einem Gehorsamsverhältnis gegenüber einem Mann, dem ich eine Autoritätsfunktion angeboten hatte und der sie auch angenommen hatte. Ich war, wie die Psychoanalytiker sagen, regrediert. Das ist im Falle von Krankheit eine normale psychische Reaktion, die es jedenfalls erleichtert, sich einer Autorität, die als Hilfe in Anspruch genommen wird, anzuvertrauen.

Was ist das Wesentliche?

Fassen wir das Wesentliche der Geschichte zusammen: In einer bestimmten Szenerie (Apotheke) entsteht eine spezifische Beziehung (zwischen Kunde und Apotheker), welche die psychische Disposition (des Kunden) verändert. Nun mag man einwenden: Das Wesentliche ist, dass die Apotheke wirksame Medikamente abgibt, die geprüft und bewährt sind; Szenerie und Beziehung sind Epiphänomene, die nichts mit der Sache, nämlich der medikamentösen Wirkung, zu tun haben. Aber das trifft nicht zu, schon gar nicht in der Selbstmedikation, weil viele Präparate, die der Apotheker verkauft, in ihrer Wirksamkeit keineswegs überprüft sind.

Wissenschaftstheoretisch gesprochen, haben wir es mindestens mit drei Modellen zu tun, die aus unterschiedlichen Sphären stammen:

  • 1. können wir die Tätigkeit des Apothekers unter dem Aspekt der angewandten Sozialpsychologie sehen. Dann werden wir die Bedeutung der niedrigen Zugangsschwelle, die Verwandtschaft der Tätigkeit mit derjenigen anderer Ladengeschäfte, das einladende Beziehungsangebot in seiner Bedeutung als Faktor der Konkurrenzfähigkeit usw. betrachten, also die theoretischen Prinzipien erfolgreichen kaufmännischen bzw. sozialen Verhaltens, die für den Apotheker wie für den Kunden gleichermaßen, allerdings aus unterschiedlichen Gründen, wichtig sind.
  • 2. können wir die Tätigkeit des Apothekers unter dem Aspekt der angewandten Naturwissenschaft, d. h. der Nutzung chemischer, pharmakologischer, pharmazeutischer Erkenntnisse und ihrer Vermittlung im Auftrag des Arztes an heilungs- bzw. linderungsbedürftige Menschen betrachten. Hier ist die Kernidentität des Apothekers angesiedelt, weil diese Sphäre der ausschließliche Gegenstand der Ausbildung war, weil sie der gemeinsamen Weltanschauung der beiden aufeinander angewiesenen Professionen - Arzt und Apotheker - und dem tradierten Erfahrungswissen über Wirksamkeiten von Stoffen entspricht.
  • 3. können wir die Beziehungsebene betrachten, deren wissenschaftliche Fundierung aus der Psychotherapie - genauer: aus der Psychoanalyse und der Psychotherapieforschung - stammt. Sie wird dem Apotheker nicht vermittelt, ist aber für die Wirksamkeit von Medikamenten im Allgemeinen, für die Wirksamkeit des Apothekers im Speziellen von grundsätzlicher Bedeutung.

Zurück zu meiner Geschichte: Hätte der freundliche Apotheker mir die Benutzung des Bronchialtees nicht so nach- und eindrücklich beschrieben, so hätten sich vermutlich meine generelle Skepsis gegenüber derartigen Mitteln und die Schlamperei der Tagesroutine durchgesetzt, und das Präparat stünde kaum angebrochen irgendwo herum. So aber folgte ich regelmäßig, haargenau und dankbar den Anweisungen des Apothekers und atmete auch tief den Dampf dieses Gebräus ein, eine Handlung, die ich ohne den Einfluss dieses Mannes für absolut lächerlich ansähe.

An diesem Beispiel können wir erörtern, wie zwei psychische Faktoren die Wirkung pharmazeutischer Produkte beeinflussen, nämlich die Regression und die Einnahmesorgfalt, besser bekannt unter dem Begriff "Compliance".

Regression und Compliance

Wenn wir krank sind, nehmen wir mehr oder weniger kindliche Züge an; wir regredieren partiell auf ein kindliches Erlebnis- und Verhaltensniveau, und zwar in der Regel umso mehr, je kränker wir sind. Das ist auch gut so, denn als Kranke sind wir auf Hilfe und Zuspruch angewiesen, und je kindlicher und gläubiger wir dem Arzt gegenüberstehen, desto besser kann er uns in der Regel helfen, desto eher befolgen wir seine Empfehlungen, desto besser ist unsere Compliance.

Mit der krankheitsbedingten Regression ist eine idealisierende Beziehung zum Arzt verbunden, nach dem Muster der Beziehung kleiner Kinder zu ihren als mächtig erlebten Eltern. Dies ist ein psychobiologisch sinnvoller Beziehungsmechanismus.

Das gesellschaftlich aktuelle und propagierte Modell des mündigen Patienten missachtet diese Bedingungen und damit die innere Realität des Patienten. Es eignet sich lediglich für einen Teil der Patienten, vor allem der chronisch Kranken, die - wie z. B. die Diabetiker - als Experten ihrer eigenen Krankheit wesentliche Behandlungsfunktionen in der Hand behalten müssen.

Das Phänomen der idealisierenden Ausstattung des Arztes mit Macht durch den Patienten nach dem Muster der Beziehung zu den Eltern nennen wir Übertragung. Es handelt sich um eine ubiquitäre Beziehungskonstellation. In psychoanalytischen Therapien wird sie als ein mächtiges Instrument der Heilung genutzt. Auch in sonstigen ärztlichen Behandlungen ist sie allgegenwärtig; sie kann, wie beschrieben, eine vertrauensvolle Beziehung gerade in kritischen Situationen stärken und die Angst des Patienten mildern.

Michael Balint sprach in diesem Zusammenhang von der "Droge Arzt", um damit kenntlich zu machen, dass die Einflussmöglichkeit des Arztes als Persönlichkeit derjenigen von Medikamenten gleichrangig ist und dementsprechend ernst genommen werden muss [1]. Die Ärzte, die ganz überwiegend an naturwissenschaftlichen Modellen geschult werden und deswegen oft auch die Psychosomatik nicht ernst genug nehmen, vernachlässigen dies häufig. Apotheker müssen in mancher Hinsicht diesen Mangel ausgleichen. Patienten, die sich vom Arzt über die Medikamente, ihre Einnahmebedingungen und Nebenwirkungen nicht genug informiert fühlen, getrauen sich oft eher, den Apotheker zu befragen. Das ist natürlich eine Chance für den Apotheker, zu dem Patienten über den Verkauf von Medikamenten hinaus eine therapeutisch wertvolle Beziehung herzustellen.

Eine gute Beziehung zwischen Arzt und Patient und eine ausführliche Beratung auch im Hinblick auf die Medikation, die oft ersatzweise oder ergänzend vom Apotheker ausgeführt werden kann, sind wichtige Voraussetzungen für die sorgsame Einnahme von Medikamenten, z. B. wenn die Nebenwirkungen beträchtlich sind. In solchen Fällen lässt der Patient die Medikamente oft stillschweigend weg, falls er nicht vorher darauf aufmerksam gemacht wurde.

Beispiel Bluthochdruck

Da beim Bluthochdruck anfänglich keine Beschwerden bestehen, muss dem Patienten sehr eingehend erläutert werden, warum die Medikation dennoch wichtig ist. Häufig unterbleibt diese notwendige Beratung, und vor allem wird oft versäumt, den Patienten darüber aufzuklären, dass unter der Medikation z. B. seine Potenz leiden könnte.

Warum sollte ein Hochdruckpatient, der keine Beschwerden hat, seine sexuelle Funktion riskieren, wenn das der einzige für ihn wahrnehmbare medikamentöse Effekt ist? Gegen einen solchen Rückzug von der Medikation aufgrund der Nebenwirkungen hilft eine gute Aufklärung u. a. über die Spätfolgen. Das geschieht aber oft nicht in genügendem Maße, von Hinweisen über die Bedeutung von Bewegungsmangel, Gewichtsreduktion, Nicotin-, Alkohol- und Kaffeegebrauch ganz zu schweigen. So ist oft die Medikamentenverordnung die einzige therapeutische Maßnahme, und die ist wegen der mangelhaften kontinuierlichen Beratung unvollständig und daher oft unwirksam.

Man darf davon ausgehen, dass allenfalls die Hälfte der Hochdruckpatienten ihre Medikamente ordnungsgemäß einnehmen. Das ist im Hinblick auf die Spätfolgen natürlich beunruhigend. Allerdings sind Hochdruckpatienten oft auf eine unsichtbare Weise schwierig: an der Oberfläche verbindlich, aber insgeheim widerständig, oft mit einem latenten Autoritätsproblem, das sich dann in der geheimen Verweigerung der Medikation äußert [2, 12]. Eine unautoritäre, aber verbindliche Arzt-Patienten-Beziehung ist hier das Geheimnis der guten Compliance. Voraussetzungen dafür sind natürlich die Kenntnis der psychischen Bedingungen und die Fähigkeit, diese in geeigneter Weise einzusetzen.

Weil die Compliance häufig so unbefriedigend ist, kann der Apotheker hier eine wichtige ergänzende Beraterfunktion ausüben. Hierin liegt eine der sicher zu wenig thematisierten und genutzten Aufgaben und Chancen des Apothekers. Schon in der Ausbildung gilt es, diese Funktion zu schulen.

Gründe für Non-Compliance

Im Gegensatz zu ihrer tatsächlichen Bedeutung spielt die Compliance in Lehrbüchern und Fortbildungsveranstaltungen eine unangemessen randständige Rolle.

Wir müssen davon ausgehen, dass die Compliance im Durchschnitt zwischen 20 und 40% liegt. Das ist zwar nicht in allen konkreten Fällen schlimm, aber es beschreibt den beunruhigenden Sachverhalt eines ausgesprochen geringen Wirkungsgrades der ärztlichen Tätigkeit, und das liegt zum Teil an den Ärzten selbst. Es gibt dafür unterschiedliche Gründe.

So wird beispielsweise ein Mensch, der keine guten frühen Beziehungen kennen gelernt hat, zum Arzt kaum eine vertrauensvolle Beziehung aufnehmen können; das heißt, er kann keine positive Übertragung entwickeln und dementsprechend die Behandlungsempfehlungen nur mit Misstrauen aufnehmen, bzw. er wird sie deswegen oft verweigern. Masochistische Patienten mögen mithilfe der Non-Compliance insgeheim Rache am Arzt üben und sich auch noch den Genus der Selbstschädigung verschaffen. Verwahrloste, psychotische und hirnorganisch veränderte Patienten sind oft zur kontinuierlichen Medikamenteneinnahme aus jeweils spezifischen Gründen nicht in der Lage. Schließlich sind viele Patienten nicht über den Ernst ihrer lebensbedrohlichen Erkrankungen im Klaren.

Manchmal hat ein Patient auch gute Gründe für seine Non-Compliance, wenn er nämlich wahrnimmt, dass die Medikation eigentlich unsinnig ist. Bei einer guten Arzt-Patienten-Beziehung würde er dies jedoch dem Arzt sagen.

Auch die Schwere der Krankheit kann die Compliance herabsetzen. Bei Herztransplantierten beispielsweise nimmt man eine Compliance von nur ca. 40% an. Hier spielen latente suizidale Tendenzen, die Resignation angesichts der Mühseligkeit des Behandlungsregimes und der Protest gegen die lebenslange Abhängigkeit von ärztlichem Personal, medizinischen Institutionen und nebenwirkungsreichen Medikamenten eine Rolle.

Die Compliance schränkt auch die Aussagekraft von klinischen Studien ein. Patienten, an denen Medikamentenwirkungen erforscht werden, sind in der Regel hochmotiviert mit entsprechend guter Compliance. Das ist aber nicht die Realität des Alltags. Evidence based medicine, die sich auf diese Forschungsergebnisse stützt, ist somit teilweise ein illusionäres Konzept.

Die Wirksamkeit des Plazebos

Ein anderer ebenso wichtiger psychologischer Gesichtspunkt ist sozusagen im Herzen der klinischen Pharmakologie angesiedelt, nämlich das Plazebo-Konzept. Es wurde 1955 schlagartig in der klinischen Pharmakologie bekannt durch eine im Journal of the American Medical Association veröffentlichte Arbeit von Beecher mit dem Titel "The powerful placebo" [3].

Beecher fasste damals die Ergebnisse von etwa einem Dutzend Arbeiten zusammen, die sich bis dahin empirisch mit der Frage beschäftigt hatten, wie hoch der Anteil unspezifischer, d. h. nicht pharmakologischer Wirkung an der Wirksamkeit von Medikamenten sei. Demnach gilt für einen großen Teil der Krankheiten, dass ca. 35% der Medikamentenwirkung nicht auf die pharmakologische Wirkung des verabreichten Stoffes zurückzuführen sind. Diese Arbeit war sehr einflussreich und hatte zweierlei Folgen:

  • Sie bewirkte, dass das Doppelblindstudiendesign zum Standard für klinisch-pharmakologische Studien wurde, weil man erkannte, dass der psychologische Einfluss in Gestalt des Glaubens des verabreichenden Arztes an die Wirkung des verabreichten Medikamentes offenbar ein wichtiger Bestandteil der Wirkung von Medikamenten ist. Für die ärztliche Praxis ist ein solcher Effekt zwar durchaus erwünscht, für die klinische Pharmakologie ist diese Wirkung aber ein zu eliminierender Störfaktor.
  • Sie förderte die Plazeboforschung. Bis 1980 erschienen bereits über 1000 Publikationen zum Thema [14]. Im Verlauf der weiteren Forschung ist beispielsweise nachgewiesen worden, dass der Anteil der Plazebowirkung in manchen Fällen 70 oder gar 100% der Wirkung ausmachen kann [11].

Plazeboeffekt in der Asthmatherapie

Eine besonders hohe Plazebowirkung findet man bei manchen Asthmamitteln, und hierfür kann die psychosomatische Forschung auch Gründe beitragen. Asthma bronchiale, das auf unterschiedlichem pathogenetischem Wege entstehen kann, ist psychischen Beeinflussungen gut zugänglich und deshalb in vielen Fällen durch psychotherapeutische Maßnahmen beeinflussbar. Eine Studie aus dem Anfang der 80er-Jahre zeigte z. B., dass

  • Patienten, die nur internistisch behandelt wurden, in den folgenden Jahren sich an 24 Tagen pro Jahr im Krankenhaus aufhielten,
  • Patienten, die zusätzlich psychotherapeutisch behandelt wurden, dagegen nur durchschnittlich an 3 Tagen pro Jahr.

Die Gesamtbehandlungskosten konnten mit kombinierter Behandlung beträchtlich gesenkt werden [5].

Leider hat diese wichtige Studie auf die internistische Asthma-Behandlung kaum einen Einfluss gehabt, weil Internisten die Ergebnisse der Psychotherapieforschung nicht im gleichen Maße zur Kenntnis nehmen wie diejenigen der klinischen Pharmakologie.

Die psychologische Beeinflussbarkeit des Asthma erklärt den hohen Plazeboeffekt medikamentöser Behandlungen: Die Gabe von Medikamenten ist immer auch ein unspezifischer psychotherapeutischer Akt. Die "Droge Arzt" wirkt besonders gut, wenn das Krankheitsbild selbst psychologisch gut beeinflussbar ist.

Plazeboeffekt bei Angstkrankheiten

Auch bei Angstkrankheiten ist der Plazeboanteil besonders hoch, vor allem bei Angstkrankheiten mit überwiegender Anfallscharakteristik, die nach internationaler Vereinbarung Panikattacken genannt werden [5]. Auch hierfür lässt sich eine gute Begründung aus der Psychotherapieforschung finden.

Angstpatienten leiden unter einem Defekt an basaler Sicherheit [17]. Deshalb sind sie besonders treue Patienten: Sie suchen den Arzt als eine sicherheitsspendende Institution auf, und weil dieser unspezifische psychotherapeutische Effekt zwar wirkt, aber nicht lange vorhält, suchen sie den Arzt oft auf, der faute de mieux zu angstlindernden Medikamenten greift. Diese Medikamente können den angstlindernden Charakter übernehmen und haben noch den Vorteil, dass sie permanent verfügbar sind. Darin liegt auch ein Risiko, weil die Chronizität der Erkrankung und die Verfügbarkeit der Medikamente in die Medikamentenabhängigkeit führt, falls sie nicht durch eine spezifische Psychotherapie ersetzt wird.

Die gute psychische Beeinflussbarkeit der Angst und die daraus folgende gute Wirksamkeit von Plazebo sind übrigens ein ernstes Hindernis für die klinisch-pharmakologische Forschung. Zwischen 1982 und 1997 konnte nur ein anxiolytisches Präparat von der US-Food and Drug Administration zugelassen werden, weil sich die pharmakologische Wirkung gegenüber der Plazebowirkung nur schwer nachweisen lässt [15].

Inzwischen wissen wir auch, dass das endogene Opioid-System, das in enger Beziehung zu anderen Neurotransmittersystemen des Gehirns steht, in den Plazeboeffekt involviert ist [16]. So wie frühe Lebenserfahrungen, aber auch Psychotherapien nachweisbare und z. T. bleibende Veränderungen auf Hirnfunktion und Hirnstruktur haben [4], können auch pharmakologisch inerte Stoffe, wenn sie in einer Art unspezifischem psychotherapeutischem Akt verschrieben werden, eine Wirkung auf die Psyche und deren neurophysiologische Repräsentanz haben.

Gewiss ist die Plazebowirkung nicht immer ein psychologischer Effekt. Manchmal spielt hier auch der natürliche Krankheitsverlauf eine Rolle (spontane Besserung).

Compliance verstärkt den Plazeboeffekt

Es gibt Untersuchungen, die zeigen, dass Patienten mit guter Compliance selbst dann ein besseres Behandlungsresultat aufweisen als Patienten mit schlechter Compliance, wenn es sich bei dem Medikament um ein Plazebo handelt [7, 8].

In einer randomisierten Doppelblindstudie zur Untersuchung der Wirkung von lipidsenkenden Mitteln auf die Mortalität von Männern, die einen Herzinfarkt überstanden hatten, lag die 5-Jahres-Mortalität mit Clofibrat bei 20%, mit Plazebo bei 21%. Männer, die mindestens 80% des verschriebenen Clofibrates eingenommen, d. h. eine gute Compliance hatten, wiesen eine niedrigere 5-Jahres-Mortalität auf als solche mit schlechter Compliance, nämlich 5% vs. 25%. Dies entsprach der Erwartung. Unerwartet war aber der Befund bei den Empfängern von Plazebo: Hier hatten die Probanden mit einer guten Compliance (> 80%) eine 5-Jahres-Mortalität von 15%, gegenüber 28% der Probanden mit einer schlechten Compliance.

In einer randomisierten Doppelblindstudie zur Wirkung von Betablockern auf die Mortalität von Männern nach einem Herzinfarkt hatten Probanden, die weniger als 75% der Medikamente einnahmen, eine 1-Jahres-Mortalität von 5,4%, verglichen mit 2,2% bei Männern, die mindestens 75% der Medikamente einnahmen. Dieser 2,5fache Unterschied blieb auch bestehen, wenn die Daten entsprechend der Behandlungskategorie geprüft wurden: Bei Patienten, die Propranolol erhielten, lag die Mortalitätsrate bei 4,2% mit schlechter Compliance bzw. bei 1,4% mit guter Compliance. Bei Plazebopatienten betrugen die Werte entsprechend 7% bzw. 3,0% [7, 8].

Diese Studien sind deshalb so interessant, weil sie zeigen, dass Compliance nicht nur wichtig im Zusammenhang mit der notwendigen bzw. erwünschten Einnahme von Medikamenten ist, sondern dass sie Bestandteil einer Haltung des sorgsamen Umganges mit den Erfordernissen der Krankheit und der Behandlung ist, die ihrerseits einen günstigen und wichtigen Effekt auf die Gesundheit und das Überleben haben.

Psychosomatische Aspekte

Compliance- und Plazeboforschung geben unübersehbare Hinweise auf die Bedeutung psychosomatischer Faktoren in der Medizin. Beide Konzepte haben sich der Organmedizin quasi wider Willen aufgedrängt, und dort gelten ihre Gegenstände als Störpotenziale für die Behandlung mit Medikamenten. So wird immer wieder behauptet, die Theorie für die beschriebenen Phänomene sei unbefriedigend oder fehle noch.

Diese Argumentation zeigt, dass die naturwissenschaftliche Grundlagenforschung der Medizin keinen theoretischen Zugang zu den psychosomatischen Aspekten der Medizin hat, die doch die Hälfte der Probleme des klinischen Alltags ausmachen.

Die Apotheke als psychosoziale Institution

Die Tätigkeit des Apothekers gehorcht, wie ich oben vorgeschlagen habe, drei ganz unterschiedlichen theoretischen Konzepten, aber nur eins davon, das naturwissenschaftliche, ist Gegenstand des Studiums. Im Interesse der gesundheitspolitischen Funktion des Apothekers, aber auch im Interesse seiner Zufriedenheit mit seiner Tätigkeit und seines Wirkungsgrades sollte dies geändert werden.

Die Apotheke ist, vielleicht in zunehmendem Maß, eine psychosoziale Institution, deren Funktion außerhalb des im Studium vermittelten wissenschaftlichen Selbstverständnisses liegt. Für alte Leute ist der Apotheker ein Mittel gegen Einsamkeit, für junge Mütter ein Ratgeber bei Krankheiten der Kinder, weil die Großmütter nicht vorhanden und nicht verfügbar sind. Der Apotheker kann sich dieser Aufgabe verweigern und sich auf die sichere Position seines pharmazeutischen Expertentums zurückziehen, aber mit diesem Rückzug würde er sich den Anforderungen eines Teiles seiner Kundschaft verweigern.

Für Apotheker wie für Ärzte gilt, dass sich der Anspruch auf das eigene Expertentum auch auf die Frage erstrecken muss, ob der Patient bzw. der Kunde die verordnete Medikation befolgt oder nicht. Ärzte wie Apotheker sind interaktiv wirkende Professionen; ihre interaktive Funktion erfordert eine psychosoziale Kompetenz mit dem Mindestanspruch der Optimierung des Wirkungsgrades. Diese psychosoziale Funktion wird sicher von vielen Ärzten und Apothekern gut wahrgenommen, aber solange sie nicht Gegenstand von Aus- und Fortbildung ist, kann sie nicht gut genug sein.

In der Medizin Deutschlands hat diese Einsicht bereits Früchte getragen. Seit 1970 gibt es in der Approbationsordnung das Pflichtfach Psychosomatik und Psychotherapie, und seither hat es auch in der Weiterbildung wichtige Entwicklungen gegeben:

  • Es gibt nun die Zusatzqualifikationen Psychotherapie und Psychoanalyse.
  • Die Psychosomatische Grundversorgung ist als Basisqualifikation ein Bestandteil der Facharztordnung, die bisher allerdings nur von Allgemeinärzten, Frauen- und Kinderärzten realisiert worden ist.
  • Es wurde der Facharzt für Psychotherapeutische Medizin geschaffen. Deshalb ist die psychotherapeutische Versorgung in Deutschland besser und die stationäre Psychotherapieforschung weiter entwickelt als in anderen Ländern. (Allerdings ist dieser Vorsprung, der sich letztlich der Trennung des Feldes der Psychosomatik und Psychotherapie von der Psychiatrie verdankt, inzwischen wieder gefährdet, weil einige Psychiater die Trennung rückgängig machen wollen.)

Bessere Erfolge mit psychosomatisch orientierter Medizin

Die Psychotherapie gehört zu den erfolgreichsten Disziplinen der Medizin, und dies, obwohl es sich vor allem in der stationären Psychotherapie um überwiegend chronifizierte Fälle handelt. Die Bedeutung psychosomatischer Gesichtspunkte lässt sich an zwei Beispielen illustrieren:

  • Vor der Einführung der Psychosomatik und Psychotherapie als Pflichtfach dauerte es durchschnittlich ca. zwölf Jahre, bis ein Patient, der beim Psychotherapeuten am besten aufgehoben ist, dort auch landete. Das ist nicht immer die Schuld der nicht einschlägig ausgebildeten Ärzte, weil Patienten aus neurotischen Gründen an ihrer Neurose auch festhalten. Aber inzwischen wurde die Zeitspanne auf nur noch sieben Jahre verkürzt und damit fast halbiert.
  • Das andere Beispiel betrifft ein Feld, auf dem man die Bedeutung psychosomatischer Einflussfaktoren gar nicht vermuten würde. Überprüft man nämlich, wie dies der Frankfurter Chirurg Hontschik getan hat [6], an welchen Wochentagen sich die Fehldiagnose einer Appendizitis häuft und welche Patientengruppe dabei überrepräsentiert ist, so findet man, dass die Fehldiagnosen vor allem montags vorkommen und dass davon junge Mädchen und junge Frauen zwischen 13 und 24 Jahren betroffen sind. Die genauere Analyse zeigt, dass Wochenendkonflikte der Patientinnen, z. B. mit den Müttern, sich als Unterbauchbeschwerden somatisieren. Würde dies diagnostisch berücksichtigt, so könnten die Fehldiagnosen und die Appendektomien deutlich reduziert werden. Da dies in der Regel nicht geschieht, werden zu viele Appendektomien vorgenommen, und zwar mehr bei Frauen, obwohl die Appendizitis bei Männern häufiger auftritt.

Es gibt weitere empirisch gut belegte Beispiele, die zeigen, dass eine psychosomatisch orientierte Medizin in vieler Hinsicht eine bessere Medizin ist. Da die medizinische Forschung aber mehr denn je die Krankheitsursachen in den kleinsten Einheiten sucht, verfehlt sie einen großen Teil der Krankheitsrealität.

Goethes Faust hat mit sarkastischer Selbstkritik seine Heilkunst betrachtet: "Hier war die Arzenei. Die Patienten starben und niemand fragte wer genas. So haben wir mit höllischen Latwergen in diesen Tälern, diesen Bergen weit schlimmer als die Pest getobt. Ich habe selbst den Gift an Tausende gegeben. Sie welkten hin. Ich muss erleben, dass man die frechen Mörder lobt."

Wie man sieht, muss es inzwischen in der Heilkunde einen Fortschritt gegeben haben, aber die Folgerung, die Faust aus seiner Einsicht zog, mag uns als Maxime noch immer nützlich sein: "Was man nicht weiß, das eben brauchte man, und was man weiß, kann man nicht brauchen."

Literatur [1] Balint, M. (1957) The Doctor, His Patient and the Illness. Pitzman, London/Int. Univ. Press, New York. Dtsch.: Der Arzt, sein Patient und die Krankheit. Klett, Stuttgart. [2] Bastiaans, J. (1963) Emotiogene Aspekte der essentiellen Hypertonie. Verh Dtsch Ges Inn Med 69: 7. [3] Beecher, H. K. (1955) The Powerful Placebo. J Am Med Assoc 159: 1602 - 1606. [4] Deter, H. C. (1986) Psychosomatische Behandlung des Asthma. Springer, Berlin/Heidelberg/New York. [5] Hirschfeld, R. M. (1996) Placebo response in the treatment of panic disorders. Bull Menninger Clin 60 (2 Suppl A): 176 - 186. [6] Hontschik, B. (1994) Theorie und Praxis der Appendektomie. 2. Aufl., Mabuse, Frankfurt a.M. [7] Horwitz, R. I., Horwitz, S. M. (1993) Adherence to Treatment and Health Outcomes. Arch Intern Med 153: 1863 - 1868. [8] Horwitz, R. I., Viscoli, C. M., Berkman, L., Donaldson, R. M., Horwitz, S. M., Murray, C. J., Ransohoff, D. F., Sindelar, J. (1990) Treatment adherence and risk of death after myocardial infarction. Lancet 541 - 545. [9] Hrobjartsson, A. (1996) The uncontrollable placebo effect. Eur J Clin Pharmacol 50: 345 - 348. [10] Jores (1996) Praktische Psychosomatik. Meyer, A. E., Freyberger, H., v. Kerekjarto, M., Liedtke, R., Speidel, H. (Hrsg). 3. Aufl., Huber, Bern/Göttingen/Toronto/Seattle. [11] Kenble, G. S., Kenble, H. (1996) Placebo effect and placebo concept: a critical methodological and conceptual analysis of reports on the magnitude of the placebo effect. Altern Ther Health Med 2: 39 - 54. [12] Margo, C. E. (1999) The placebo effect. Surv Ophthalmol 44:31 - 44. [13] Piercy, M. A., Sramek, J. J., Kurzt, N. M., Cutler, N. R. (1996) Placebo response in anxiety disorders. Am Pharmacother 30: 1013 - 1019. [14] Roberts, A. H., Kewman, D. G., Mercier, L., Hovell, M. (1993) The power of nonspecific effects in healing: implications for psychosocial and biological treatments. Clin Psychol Rev 13: 375 - 391. [15] Schweizer, E., Rickels, K. (1997) Placebo response in generalized anxiety: its effect on the outcome of clinical trials. J Clin Psychiatry 58 Suppl 11: 30 - 38. [16] Sher, L. (1997) The placebo effect on mood and behavior: the role of endogenous opioid system. Med Hypotheses 48: 347 - 349. [17] Speidel, H. (1999) Angst und Depression. In: Nissen G (Hrsg.) Depressionen. Ursachen - Erkennung - Behandlung. Kohlhammer, Stuttgart.

Beim Umgang mit ihren Patienten und Kunden sollten sich Apotheker nicht auf ihre Position als naturwissenschaftlich ausgebildete Experten zurückziehen. Ein Arzneimittel ist mehr als ein durch die Substanz definierter Wirkstoff, es wirkt auch durch die Art und Weise, wie es dem Patienten ausgehändigt wird. Außerdem kann der Apotheker durch ein psychologisch geschicktes Auftreten die Compliance der Patienten verbessern und dadurch die Effizienz der Arzneitherapie nochmals enorm steigern.

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